GINECOLOGIA

 

 

TITULO: Actualización en el Diagnóstico y Tratamiento del Hirsutismo

AUTOR: Mofid A, Seyyed Alinaghi S, Zandieh S, Yazdani T

TITULO ORIGINAL: Hirsutism

CITA: International Journal of Clinical Practice 62(3):433-443, Mar 2008

MICRO: El hirsutismo es una alteración común entre las mujeres en edad fértil; su etiología es benigna en la mayoría de los casos, pero deben descartarse causas malignas como los tumores secretores de andrógenos u otras enfermedades que requieren tratamiento específico.

 

 

Introducción

Este artículo se redactó a partir de los resultados de una búsqueda en la base de datos Medline, que usó como criterios los términos "hirsutismo", "hiperandrogenismo", "síndrome de ovarios poliquísticos", "hirsutismo idiopático", "terapia cosmética", "terapia hormonal", "normas", entre otros.

El problema clínico

El hirsutismo es una alteración común, generalmente de etiología benigna, que aparece con una frecuencia de 5% a 10% entre las mujeres en edad fértil de la población general. La definición de cada mujer del hirsutismo varía de acuerdo con su entorno étnico y su interpretación de lo considerado "normal". Consiste en el desarrollo de pelo terminal dependiente de andrógeno en zonas del cuerpo donde las mujeres usualmente no lo presentan (cara, tórax, abdomen y espalda); esto genera un impacto negativo en el desarrollo psicosocial de las pacientes. La escala modificada de Ferriman y Gallway es un método usado con frecuencia para graduar el crecimiento capilar. En el 70% a 80% de los casos se detectan condiciones que inducen el hiperandrogenismo, como el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) y los tumores secretores de andrógenos.

Patogenia

Los andrógenos aumentan el tamaño del folículo capilar, el diámetro del cabello, la proporción de tiempo en fase anágena (de crecimiento) y la secreción sebácea; por lo cual no sólo se modifican las características del pelo, sino también su oleosidad y la de la piel. Antes de la pubertad, el pelo es vello (fino, lacio y no pigmentado) y las glándulas sebáceas sensibles al andrógeno son pequeñas. Varios factores, junto con los esteroides sexuales, son los que condicionan el crecimiento capilar y sus características. En la pubertad, ante el aumento de andrógenos, los folículos vellosos desarrollan pelo terminal en ciertas zonas. En las mujeres, el exceso de andrógenos determina, además de la aparición de pelo terminal en las zonas sensibles a ese tipo de hormonas, la alopecia de cuero cabelludo, al reducir el tiempo en que el pelo de esa región permanece en fase anágena. En otras zonas, como la frente y la región malar, aumenta el tamaño de las glándulas sebáceas, pero el pelo sigue teniendo características de vello.

El hirsutismo puede depender de una elevación de los niveles de andrógenos circulantes o de una mayor sensibilidad de los folículos pilosos a la acción de aquéllos. Esta sensibilidad es variable, por lo cual la intensidad del hirsutismo no siempre se correlaciona con los niveles de andrógenos. En el hirsutismo idiopático los niveles de andrógenos son normales.

La mayoría de las mujeres con hirsutismo tiene niveles elevados de andrógenos, particularmente de testosterona, pero no en cantidad suficiente como para elevar el valor total sérico, ya que la producción de proteína transportadora disminuye ante el exceso de la hormona. En una pequeña proporción de mujeres, el hirsutismo parece estar causado por un aumento de la conversión periférica de testosterona en dihidrotestosterona por la enzima 5-alfa-reductasa, metabolito más potente en sus acciones. El exceso de testosterona suele ser de origen ovárico y el de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S), adrenal. Si bien el DHEA y el DHEA-S son marcadores de producción adrenal de andrógenos, estos compuestos tienen poca actividad androgénica propia. Pequeñas cantidades de estas sustancias se transforman en las glándulas adrenales y en el tejido periférico (incluyendo folículos pilosos y genitales externos) en androstenediona y luego en testosterona.

Estrategias e información

Diagnósticos diferenciales

En primer lugar debe distinguirse de la hipertricosis, que consiste en el crecimiento excesivo de vello independiente de andrógeno en áreas no sexuales. La hipertricosis presenta un patrón familiar o puede relacionarse con alteraciones sistémicas (hipotiroidismo, anorexia nerviosa, desnutrición, porfiria, epidermólisis bullosa, dermatomiositis, síndrome paraneoplásico en algunos pacientes con cáncer) o con el uso de ciertos fármacos (glucocorticoides, fenitoína, penicilamina, diazóxido, minoxidil, levotiroxina o ciclosporina). También puede aparecer en casos de traumatismo encefalocraneano, en zonas lesionadas de la piel.

Las causas más frecuentes de hirsutismo son el SOP y el hirsutismo idiopático; la presencia de menstruaciones regulares no descarta el SOP. Este síndrome afecta aproximadamente al 6% de las mujeres en edad fértil. Puede tener presentaciones variadas como hiperinsulinemia, anovulación, infertilidad, obesidad y aumento en la incidencia de problemas cardíacos y de síndrome metabólico, por lo cual su diagnóstico no siempre es sencillo. De hecho, la falta de quistes ováricos no descarta este diagnóstico, así como su sola presencia tampoco lo determina. El hiperandrogenismo por SOP aparece en la pubertad o poco después. Las mujeres anovulatorias con SOP parecen tener, además, mayor riesgo de hiperplasia endometrial y posiblemente de carcinoma de endometrio.

Otras causas menos frecuentes de hiperandrogenismo son la presentación atípica o tardía de la hiperplasia adrenal congénita, generalmente por déficit de 21-hidroxilasa (1.5% a 2.5% de las pacientes); los tumores secretores de andrógenos (0.2%); el síndrome de Cushing; la hiperprolactinemia; la acromegalia; las alteraciones tiroideas y los síndromes de resistencia a la insulina.

Con respecto a los tumores secretores de andrógenos, constituyen sólo el 5% de todos los tumores ováricos; los tumores adrenales son más raros y la mayoría de ellos secreta DHEA y DHEA-S. Los tratamientos hormonales con testosterona, danazol o algunos anticonceptivos orales con progestinas androgénicas, como levonorgestrel y norgestrel, también pueden causar hirsutismo.

Estrategias de diagnóstico

Deben investigarse los antecedentes y datos del examen físico que pudieran asociarse con SOP, con patologías virilizantes u otras endocrinopatías y también el uso de medicaciones como danazol o anticonceptivos orales, que contienen progestinas androgénicas. La mayoría de las mujeres con hirsutismo tienen SOP o hirsutismo idiopático, de modo que la clave es poder identificar a aquellas en las que el hirsutismo obedezca a otras causas.

En primer lugar, se debe documentar la magnitud del hiperandrogenismo y excluir las causas menos frecuentes pero más graves, como los tumores secretores de andrógenos. Algunos hallazgos clínicos significativos que orientan en este sentido incluyen aparición abrupta en la tercera década de la vida, progresión rápida del hirsutismo o presencia de signos de virilización (clítoromegalia, cambios de la voz, atrofia mamaria, aumento de masa muscular y de la libido), aumentos moderados de los niveles de andrógenos (por ejemplo, testosterona sérica > 150 ng/dl, testosterona libre > 2 ng/dl, DHEA-S > 700 µg/dl). Dado que el SOP es una causa frecuente de hirsutismo, se debe prestar atención a los signos asociados con anovulación, obesidad, síndrome metabólico o resistencia a la insulina, hiperprolactinemia, disfunción tiroidea, acromegalia o síndrome de Cushing. El diagnóstico de hirsutismo idiopático se establece frente a la presencia de niveles de andrógenos séricos normales, la ausencia de irregularidades menstruales y tras la exclusión de otras causas de hirsutismo.

El examen físico debe incluir también el cálculo del índice de masa corporal (IMC) y el examen ginecológico, para descartar la presencia de masas que pudieran corresponder a un tumor secretor de andrógenos. Los hallazgos de laboratorio en el SOP incluyen niveles elevados de hormona luteinizante (LH) y disminuidos de hormona folículo estimulante (FSH) en el día 3 del ciclo menstrual, lo que redunda en una relación LH/FSH aumentada (> 2), además de un incremento moderado de los niveles de testosterona (rara vez > 200 ng/dl), androstenediona y DHEA. El diagnóstico se apoya, en gran medida, en el hallazgo de ovarios poliquísticos por ecografía, que se informa en el 60% a 97% de las pacientes con hirsutismo. El diagnóstico de hiperplasia adrenal congénita se establece mediante la respuesta exacerbada de la 17-alfa-hidroxiprogesterona ante el estímulo con adrenocorticotrofina.

Las concentraciones de testosterona > 200 ng/dl son más frecuentes con tumores ováricos, los cuales pueden observarse con ecografía transvaginal, tomografía computarizada o resonancia magnética. Un nivel normal de DHEA-S prácticamente descarta la presencia de un tumor adrenal, así como los niveles que exceden los 700 µg/dl lo sugieren, más allá de que exista o no una elevación de la testosterona. La prueba más adecuada para investigar el síndrome de Cushing es la determinación del cortisol libre urinario en 24 horas o la prueba de supresión con dexametasona.

Tratamiento

El tratamiento del hirsutismo puede consistir en terapias cosméticas u hormonales.

En el caso del SOP, deben indicarse medidas relacionadas con el estilo de vida, especialmente dietéticas, si hay sobrepeso. Se ha demostrado que las mujeres que logran un descenso de peso de 5% mejoran sus niveles hormonales, así como su puntaje dentro de la escala de hirsutismo de Ferriman-Gallway. Se debe advertir a las pacientes que no notarán mejoría antes de los 3 a 6 meses de tratamiento, y que éste quizá deba ser permanente para evitar la recurrencia. Para el seguimiento, basta con ir evaluando el puntaje en la escala citada; no son necesarias las determinaciones séricas.

Tratamiento hormonal

Se pueden utilizar dos tipos de drogas; las que suprimen la producción androgénica y las que actúan a nivel periférico y reducen los efectos cutáneos. La elección dependerá de la intensidad del cuadro, de la preferencia de la paciente y de la necesidad de tratar condiciones asociadas (hipertensión, oligomenorrea).

Anticonceptivos orales con estrógenos y progestinas no androgénicas

Son el tratamiento de elección. Logran disminuir la velocidad de crecimiento capilar en el 60% a 100% de las pacientes. Su mecanismo de acción es la inhibición de la secreción de LH y el aumento de la producción hepática de proteínas transportadoras de hormonas sexuales.

El antecedente de trombosis venosa contraindica este tratamiento. Se indican anticonceptivos con dosis bajas de estradiol y con una progestina no androgénica.

Antiandrógenos

En mujeres con hirsutismo grave, estas drogas son más eficaces en combinación con anticonceptivos que solas. La espironolactona impide la unión de la testosterona a sus receptores y disminuye la producción ovárica de esta hormona. El acetato de ciproterona es una progestina con actividad antiandrogénica disponible en Europa y Canadá como anticonceptivo oral combinado con etinilestradiol (para evitar la disminución de la densidad mineral ósea); se usa en dosis de 2 mg para los casos leves y de 25 mg a 100 mg en los más graves, con buena respuesta en el 50% de las pacientes tratadas. La flutamida, otro antagonista de los receptores de testosterona, es más potente y más eficaz que la espironolactona, pero su uso está limitado por su costo y la toxicidad hepática asociada; no está aprobada por la Food and Drug Administration. El finasteride inhibe la acción de la 5-alfa-reductasa; es menos eficaz que la espironolactona. Se obtiene una mejor respuesta en asociación con anticonceptivos orales.

Otros tratamientos hormonales

Los glucocorticoides pueden disminuir la producción de andrógenos y se usan en los casos de hiperplasia adrenal congénita. El leuprolide, un agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina, disminuye la secreción ovárica de andrógenos, lo que retrasa el crecimiento capilar. Al combinarlo con anticonceptivos orales combinados se eliminan los efectos adversos de la deficiencia estrogénica, pero esta combinación es menos eficaz que la de flutamida o la ciproterona más anticonceptivos orales. La metformina y la rosiglitazona aumentan la sensibilidad a la insulina tanto en pacientes con sobrepeso como sin él; además, pueden reducir la producción de andrógenos y normalizar los ciclos menstruales.

Tratamientos físicos y cosméticos

Pueden usarse solos o en combinación con la terapia farmacológica. Incluyen el aclarado del pelo con una solución de peróxido de hidrógeno al 6%, el rasurado, la depilación química, la electrólisis (con una tasa de recrecimiento capilar entre 15% y 50%), la depilación con láser y la crema de eflornitina al 13.9% (un inhibidor irreversible de la ornitina decarboxilasa).

Areas de incertidumbre

No existe actualmente un programa estándar para la evaluación del hirsutismo. Aún se debate si deben realizarse análisis de laboratorio a las pacientes con hirsutismo de lenta evolución y de inicio en la etapa peripuberal, cuando las menstruaciones son normales, no hay signos de virilización y el examen físico es normal, ya que en esos casos existen muy pocas probabilidades de que el hirsutismo esté relacionado con un tumor secretor de andrógenos.

Recomendaciones médicas

En las pautas de 2006 de la Alberta Medical Association no se recomiendan las pruebas de laboratorio en los casos de hirsutismo leve. En casos más importantes y rápidamente progresivos, pueden ser de utilidad las determinaciones de testosterona total, DHEA-S y androstenediona. En presencia de alteraciones menstruales o diagnóstico de SOP, pueden agregarse determinaciones de LH, FSH, estradiol, progesterona y prolactina. Las guías del Reproductive Endocrinology Infertility Committee de Canadá de 2002 recomiendan informar a las pacientes de los riesgos a largo plazo del hiperandrogenismo: obesidad, alteraciones menstruales, anovulación, infertilidad, hipertensión en el embarazo, diabetes, hiperlipidemia y enfermedad coronaria.

Conclusiones y recomendaciones

Los autores concluyen que en muchas mujeres se puede tratar el hirsutismo de manera eficaz combinando un método no farmacológico para remoción capilar y un anticonceptivo oral. También señalan que es importante indicarle a la paciente que el efecto puede demorar de 3 a 4 meses en observarse. Si no hay mejoría a los 6 meses, los investigadores recomiendan agregar espironolactona. Otras opciones son comenzar con espironolactona más un anticonceptivo oral o leuprolide más anticonceptivos o reemplazo estrogénico. Por último, destacan la indicación de tratar de reducir el sobrepeso, en el caso de las mujeres obesas, por la influencia que esto tiene sobre la resistencia a la insulina y la producción de andrógenos.

 

Ref: GINECO, CLMED