GINECOLOGIA

 

TITULO: Actualizan Conceptos sobre la Infección Neonatal por Estreptococos Grupo B

AUTOR: Heath P, Schuchat A

TITULO ORIGINAL: Perinatal Group B Streptococcal Disease

CITA: Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 21(3):411-424, Jun 2007

MICRO: Los estreptococos grupo B representan la causa más frecuente de sepsis y meningitis neonatal en los países desarrollados. Las estrategias actuales de prevención consisten en la administración de antibacterianos a las gestantes en el momento del comienzo del trabajo de parto o la ruptura de membranas, en los casos en que está indicada.

 

 

Introducción

En 1935 se identificó por primera vez la presencia de Streptococcus agalactiae (estreptococo grupo B [EGB], en la clasificación de Lancefield) en un cultivo de secreciones vaginales, que pocos años después fue considerado el agente etiológico de diversas infecciones graves. Según comunicaciones oficiales, a partir de la década del 70, S. agalactiae mostró un notable incremento como responsable de los casos de sepsis neonatal en los EE.UU. y de meningitis en los recién nacidos en el Reino Unido, hasta constituir, en los años 80, la causa más frecuente de ambas afecciones, en esos países.

Aunque la infección por EGB puede aparecer a cualquier edad, su incidencia y consecuencias son más importantes en los recién nacidos y los lactantes pequeños (90 primeros días de vida). La infección temprana suele definirse como aquella que se presenta en los 6 días inmediatamente posteriores al parto y es responsable de casi el 70% de los casos producidos en los 3 primeros meses de vida. La colonización del tracto genital o gastrointestinal de la madre por parte del agente patógeno constituye un requisito previo para la transmisión vertical de la enfermedad, que se produce antes o durante el parto. Se ha informado que entre el 20% y 30% de las gestantes, así como el 50% de los neonatos, muestran colonización por S. agalactiae y que 1% de estos últimos presenta manifestaciones clínicas.

Por su parte, la infección tardía responde a una fisiopatología diferente, se adquiere en la etapa perinatal, en forma intrahospitalaria o en la comunidad, y se presenta como meningitis hasta en el 50% de los casos.

La trascendencia de la infección neonatal por EGB

Según programas de vigilancia activa en la población general, la incidencia informada de enfermedad por EGB en 1990 y en los EE.UU. correspondió a 1.4 casos por cada

1 000 recién nacidos vivos y 0.4 casos por cada 1 000 nacimientos, para las infecciones temprana y tardía, respectivamente. Los individuos más vulnerables fueron aquellos de etnia afroamericana, los prematuros y los neonatos con bajo peso. En el Reino Unido, los estudios realizados a fines de los años 90 indicaron una incidencia entre 0.6 y 1.2 casos por cada 1 000 recién nacidos vivos. Entre los años 2000 y 2001 se reforzó la vigilancia epidemiológica, hecho que permitió calcular una incidencia de 0.72 casos por cada 1 000 recién nacidos vivos (0.47 y 0.25 casos por cada 1 000 recién nacidos vivos, según se considere la infección temprana o tardía); además, se observaron diferencias notables en la distribución geográfica de la enfermedad.

Sin embargo, es posible que se subestime la verdadera frecuencia de las infecciones por EGB, dado que diversos factores pueden disminuir el rédito de los cultivos, como la administración de antibacterianos a la madre antes del parto o la remisión de muestras inadecuadas al laboratorio. La comunicación de los casos "probables" (aquellos con cultivo positivo de muestras obtenidas mediante hisopado de mucosas, en presencia de sepsis sin otra etiología evidente) aumentaría la incidencia de enfermedad por EGB hasta 3 veces, respecto del empleo de la definición basada en la positividad de los cultivos de muestras extraídas de sitios estériles.

Las infecciones por S. agalactiae se asocian con morbilidad y mortalidad considerables. La meningitis y la sepsis causan trastornos del desarrollo del sistema nervioso central en aproximadamente la mitad de los neonatos afectados, y se ha estimado que, en el Reino Unido, la mortalidad fue del 10% en el lapso 2000-2001. El agente patógeno mencionado también es responsable de muerte fetal y prematurez; entre los factores que se han relacionado con estas complicaciones y con la aparición de infección temprana se mencionan la ruptura prematura de membranas y la falta de inmunización pasiva del feto con anticuerpos maternos. Se requiere investigación adicional para aclarar el papel de la colonización materna por EGB en estas eventualidades.

La creación de estrategias de prevención

Para erradicar las enfermedades por EGB es necesario contar con estrategias de prevención adecuadas ya que, una vez transmitida la infección, la probabilidad de mitigar las complicaciones es limitada, a pesar de que se dispone de antibacterianos eficaces.

Las medidas iniciales, implementadas en la década del 80 -como la administración de antimicrobianos a las gestantes colonizadas por S. agalactiae o a sus bebés, en el momento del parto-, no resultaron suficientemente eficaces. Por el contrario, su empleo antes del comienzo del trabajo de parto o de la ruptura de membranas redujo la colonización de los recién nacidos (odds ratio [OR]: 0.1) y la frecuencia de infecciones tempranas (OR: 0.17), tal como lo informó Smaill es su revisión sistemática, publicada en 2000.

Además de la confirmación de la eficacia de esta última medida, la demostración de las consecuencias de la enfermedad neonatal, la identificación de posibles factores de riesgo y los análisis de la relación costo-beneficio impulsaron la estandarización de la profilaxis intraparto con antibacterianos. En los EE.UU., las primeras recomendaciones de alcance nacional, consensuadas entre especialistas en pediatría, obstetricia y ginecología e infectología, surgieron en 1995 y propusieron 2 enfoques igualmente aceptables para la prevención de las infecciones por EGB: uno basado en la detección de factores de riesgo clínicos y, el otro, en el examen de muestras obtenidas de la mucosa rectal o vaginal entre las 35 y las 37 semanas de gestación.

La publicación de estas normas estimuló la adopción de medidas similares en otros países. Por ejemplo, en 2003, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists del Reino Unido recomendó estrategias fundadas principalmente en la evaluación del riego clínico.

Las políticas de prevención basadas en la presencia de factores de riesgo clínico

La elevada frecuencia de infección neonatal temprana entre los bebés de mujeres que presentaban determinadas características permitió identificar factores de riesgo para la transmisión vertical de EGB. Así, se aconseja la profilaxis intraparto con agentes antibacterianos a todas las gestantes con ruptura de membranas prolongada (> 18 horas), menos de 37 semanas de gestación, fiebre durante el trabajo de parto, bacteriuria confirmada con anterioridad al parto, o a aquellas que hayan dado a luz previamente a recién nacidos infectados por EGB.

Los estudios epidemiológicos realizados en el Reino Unido han permitido calcular que la administración de antibacterianos durante el parto podría reducir 67% la incidencia de infección neonatal temprana por EGB, al tiempo que expondría al 17% de las gestaciones al empleo innecesario de antimicrobianos. De acuerdo con estas estimaciones, sería necesario indicar la terapia preventiva a 625, o a 5 882 embarazadas con factores de riesgo presentes, para evitar 1 caso de infección temprana del recién nacido, o 1 muerte neonatal. Por otra parte, la probabilidad de que un lactante cuya madre presenta 2 o más factores de riesgo presente infección por EGB es 3.9 veces mayor, en comparación con el riesgo en la población general.

Entre las variables de predisposición a la transmisión materno-fetal de la enfermedad por EGB, la fiebre durante el parto es el más significativo (número necesario de pacientes a tratar [NNT]: 208; OR: 1:130), y la ruptura prolongada de membranas el que conlleva menor riesgo (NNT: 595; OR: 1:370).

Conductas de prevención según los resultados de los cultivos maternos

De acuerdo con este enfoque, se obtienen muestras mediante hisopado de las mucosas rectal o vaginal (de preferencia, ambos sitios) entre las 35 y las 37 semanas de gestación. Las mujeres portadoras de EGB reciben dosis de antibacterianos al comienzo del trabajo de parto o luego de la ruptura de membranas; en caso de no disponerse de los resultados de los cultivos, la profilaxis antibiótica intraparto debe indicarse ante la presencia de cualquiera de los factores de riesgo ya mencionados.

Aunque con información más limitada, los análisis basados en los estudios epidemiológicos disponibles en el Reino Unido han indicado que se requeriría tratar a 750, o a 7 034 mujeres colonizadas por EGB, para prevenir 1 caso de enfermedad neonatal y 1 muerte neonatal, respectivamente. En ese país, todas las revisiones destacan la notable repercusión que tendría la difusión masiva de este tipo de política sobre los recursos necesarios para su implementación.

La profilaxis antibiótica intraparto

Una vez identificadas las embarazadas con mayor probabilidad de transmitir la infección por EGB a su descendencia, mediante cualquiera de los enfoques descritos, los antibacterianos deben administrarse al inicio del trabajo de parto, de ser posible, 2 horas antes. Se recomienda el uso de 3 g de penicilina por vía intravenosa (IV), seguidos de 1.5 g, cada 4 horas, hasta finalizado el parto. Para las mujeres con alergia a los beta lactámicos pueden indicarse 900 mg de clindamicina, por vía IV, cada 8 horas, o también cefazolina o vancomicina; esta última si la paciente presenta riesgo grave de anafilaxia a la penicilina o las cefalosporinas y resistencia a la eritromicina o la clindamicina, según los resultados de los cultivos.

Comparación de ambas estrategias de prevención

No se dispone de ningún ensayo clínico aleatorizado y controlado que haya comparado los resultados de las 2 estrategias preventivas, que difieren claramente en varios aspectos, incluida la relación entre los costos y los beneficios.

Un modelo de análisis de decisión, utilizado para predecir los resultados de ambos enfoques de prevención, indicó que, en los EE.UU., el 31% de las embarazadas en las que se realizaran cultivos de control, en comparación con el 17% de las evaluadas para detectar factores de riesgo, recibirían profilaxis antibiótica durante el parto; además, estas estrategias permitirían evitar el 75% y 54% de las infecciones neonatales tempranas, respectivamente. En el mismo país, los programas de vigilancia epidemiológica han indicado reducción de los casos de enfermedad por S. agalactiae, en particular de sepsis temprana, cualquiera sea la metodología de profilaxis empleada.

Una valoración retrospectiva, llevada a cabo por los Centers for Disease Control (CDC), basada en una cohorte de 600 000 nacimientos (incluidos 312 casos de infección temprana en recién nacidos), comprobó una reducción > 50% del riesgo de esta enfermedad en las gestantes sometidas a detección sistemática de colonización de las mucosas (riesgo relativo: 0.46, para la infección neonatal temprana luego de utilizar profilaxis antibiótica intraparto, basada en los cultivos sistemáticos frente a la valoración de los factores de riesgo presentes). Los motivos de la superioridad de este enfoque se relacionarían con la posibilidad de identificar un importante porcentaje de mujeres portadoras de EGB sin factores de predisposición clínicos, y con la mayor adhesión de los profesionales a la administración de profilaxis, al disponer de los resultados de los cultivos.

Estos datos permitieron que los CDC modificaran las recomendaciones previas y aconsejaran la detección sistemática de EGB mediante el cultivo de material de las mucosas, como nueva norma de atención en los EE.UU. Con posterioridad a la adopción de este nuevo estándar, se observó descenso adicional de las infecciones neonatales tempranas (incidencia entre 0.32 y 0.34 casos por cada 1 000 recién nacidos vivos); no obstante, la frecuencia de este cuadro es siempre mayor en los bebés afroamericanos y la incidencia de enfermedad tardía se ha mantenido estable.

Los efectos indeseables de la profilaxis intraparto

Entre las posibles consecuencias no deseadas de la administración preventiva de antibacterianos durante el parto se encuentran el incremento del uso de antibióticos en mujeres sin enfermedad manifiesta, el riesgo de eventos adversos relacionados con la medicación y los efectos de los fármacos en los neonatos. Respecto de estos últimos, existen dudas acerca de la necesidad de continuar con la terapia antibacteriana cuando la madre ha recibido profilaxis intraparto. La preocupación principal se relaciona con la notificación del aumento de casos de infección neonatal causados por gérmenes gramnegativos, de manera aislada, coincidente con el descenso de la enfermedad por EGB. Aunque los estudios más recientes no han confirmado estos datos, se requieren programas exhaustivos de vigilancia epidemiológica.

Posibilidades futuras

La disponibilidad de métodos de detección rápida de S. agalactiae, por medio de reacción en cadena de la polimerasa, podría permitir evaluar a las gestantes sin control prenatal y definir la necesidad de administrar antibióticos durante el parto. También debería evaluarse la utilidad de la clorhexidina, aplicada de manera tópica en el canal vaginal o para higienizar al recién nacido.

La vacunación podría resultar el medio más eficaz para eliminar la infección grave por EGB, constituye una alternativa ventajosa en términos de la relación costo-beneficio, no presenta los riesgos de la administración de antibacterianos y permitiría la prevención de las infecciones temprana y tardía. Aunque se han evaluado algunas formulaciones en ensayos clínicos de fase II, su uso masivo aún no está autorizado.

Resumen

Los EGB representan la causa más frecuente de sepsis y meningitis neonatal en los países desarrollados y se asocian con incremento de la frecuencia de prematurez y muerte fetal, aunque la relación con estos últimos eventos no ha sido completamente aclarada. Para evitar las consecuencias de la infección por estos agentes se requieren estrategias de prevención. En la actualidad, los enfoques preventivos disponibles se basan en la administración de antibacterianos durante el parto en las gestantes que presenten factores de riesgo clínico o en aquellas en las que los cultivos de hisopado de las mucosas rectal o vaginal resulten positivos para la presencia de S. agalactiae. En general, se recomienda la administración de penicilina por vía IV al comenzar el trabajo de parto, y se emplea clindamicina para las mujeres con alergia a los beta lactámicos.

La estrategia de prevención basada en los cultivos sistemáticos ha resultado más eficaz para reducir la incidencia de casos, pero la relación costo-beneficio depende de la incidencia habitual de la enfermedad por EGB, entro otros factores. Además, existe preocupación por las consecuencias no deseadas del empleo de antimicrobianos, por lo que otras alternativas, para confirmar la colonización por EGB con métodos de detección rápida durante el parto, o para evitar las infecciones temprana y tardía mediante la vacunación, podrían resultar más ventajosas en el futuro.

 

Ref: GINECO, INFECTO