GINECOLOGIA

 

TITULO: Revisión sobre los Miomas Uterinos

AUTOR: Parker W

TITULO ORIGINAL: Etiology, Symptomatology, and Diagnosis of Uterine Myomas

CITA: Fertility and Sterility 87(4):725-736, Abr 2007

MICRO: Análisis de la bibliografía disponible acerca de la biología, sintomatología y diagnóstico de los miomas.

 

 

Introducción

Los miomas uterinos constituyen una patología benigna muy frecuente. En esta reseña, se analizó la bibliografía disponible (220 artículos) acerca de la biología, sintomatología y diagnóstico de los miomas.

Miomas uterinos

Descripción

Los miomas son tumores monoclonales benignos de las células del músculo liso del miometrio. Están compuestos por grandes cantidades de matriz extracelular que contiene colágeno, fibronectina y proteoglicanos. El colágeno tipo I y tipo II es abundante, pero las fibrillas de colágeno son anormales y están desorganizadas, de modo similar a lo que se observa en la formación de queloides.

Incidencia

Son muy frecuentes; en 100 mujeres consecutivas sometidas a histerectomía se encontraron miomas en el 77%. En una muestra aleatorizada de mujeres entre los 35 y 49 años, se encontró que, a los 35 años, la incidencia de miomas fue del 60% en las participantes afroamericanas; la incidencia aumentó a más del 80% a los 50 años. Las mujeres caucásicas presentaron una incidencia de miomas del 40% a los 35 años y de aproximadamente el 70% a los 50 años.

Etiología

Se desconoce cuáles son las causas precisas de los miomas; no obstante, se han logrado avances en la comprensión de los factores hormonales, genéticos, de crecimiento y de la biología molecular. Los factores posiblemente involucrados en el inicio de los cambios genéticos adquiridos en los miomas comprenden las anomalías intrínsecas del miometrio, los receptores estrogénicos congénitamente aumentados en el miometrio, los cambios hormonales o la respuesta a la lesión isquémica al momento de la menstruación. Una vez establecidos, estos cambios genéticos están influidos por factores promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento).

Genética de los miomas

Los miomas son monoclonales y aproximadamente el 40% tiene alteraciones cromosómicas; el 60% restante puede presentar mutaciones no detectadas. Las anomalías cromosómicas más frecuentes comprenden las translocaciones entre los cromosomas 12 y 14, las deleciones del cromosoma 7 y la trisomía del cromosoma 12. Los miomas grandes, celulares y atípicos tienen mayor probabilidad de mostrar alteraciones cromosómicas. Más de 100 genes tienen regulación por aumento o por disminución en las células miomatosas; entre ellos, los genes asociados con los esteroides sexuales, los genes de los receptores estrogénicos a y b , del receptor de progesterona A, del receptor de progesterona B, del receptor de la hormona de crecimiento, del receptor de prolactina y de la matriz extracelular y los genes del colágeno. En apariencia, la mayoría de ellos regulan el crecimiento celular, la diferenciación, la proliferación y la mitogénesis.

Genética de los sarcomas uterinos

Las diferencias genéticas entre los miomas y los leiomiosarcomas indican que probablemente tengan un origen distinto y que los segundos no son consecuencia de la degeneración maligna de los miomas.

Hormonas

Tanto los estrógenos como la progesterona parecen promover la aparición de los miomas. Estos se observan raramente antes de la pubertad, son más prevalentes durante los años reproductivos y disminuyen después de la menopausia. Los factores que aumentan la exposición a los estrógenos durante la vida, como la obesidad y la menarca precoz, aumentan la incidencia de miomas. La menor exposición a los estrógenos, como en el ejercicio o la multiparidad, son protectores. Si bien las concentraciones sanguíneas de estrógenos y progesterona son similares en las mujeres con miomas clínicamente detectables o sin ellos, los niveles de estradiol dentro de los miomas son más altos que en el miometrio sano. También se ha sugerido que hay producción de novo de estrógenos dentro del tejido miomatoso. Los miomas muestran un índice proliferativo más elevado que el miometrio sano durante el ciclo menstrual. Las pruebas bioquímicas, clínicas y farmacológicas confirman que la progesterona es importante en la patogénesis de los miomas. Estos tienen mayores concentraciones de receptores de progesterona A y B en comparación con el miometrio sano.

Factores de crecimiento

Los factores de crecimiento, las proteínas o los polipéptidos producidos localmente por las células del músculo liso y los fibroblastos controlan la proliferación celular y parecen estimular el crecimiento del mioma, principalmente por el incremento en la matriz extracelular. Algunos de los factores de crecimiento identificados, relacionados con los miomas, son el factor transformador del crecimiento (TGF [tumour growth factor])- b , el factor de crecimiento básico de los fibroblastos (bFGF [basic fibroblast growth factor]), el factor de crecimiento epidérmico (EGF [epidermal growth factor]), el derivado de las plaquetas (PDGF [platelet derived growth factor]), el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF [vascular endothelial growth factor]), el similar a la insulina (IGF [insuline-like growth factor]) y la prolactina. Muchos de estos factores se encuentran sobreexpresados en los miomas y aumentan la proliferación del músculo liso (TGF-b , bFGF), incrementan la síntesis de ADN (EGF, PDGF), estimulan la síntesis de matriz extracelular (TGF-b ), promueven la mitogénesis (TGF-b , EGF, IGF, prolactina) o la angiogénesis (bFGF, VEGF).

Factores de riesgo

La bibliografía referida a los factores de riesgo que predisponen a la aparición de miomas debe interpretarse con precaución. El análisis está limitado por la escasez de estudios disponibles, las poblaciones evaluadas (en su mayoría, mujeres caucásicas) y los resultados discutibles, lo que sugiere que pueden estar involucrados otros factores no analizados. Actualmente, se realizan estudios longitudinales y prospectivos para caracterizar mejor los factores que influyen sobre la aparición de miomas uterinos.

Edad. Existe mayor probabilidad de diagnóstico de miomas en la cuarta década de vida, aunque no queda claro si se debe a un incremento en la formación de los miomas o al mayor crecimiento de los miomas debido a cambios hormonales.

Factores endógenos hormonales. La menarca precoz (< 10 años) aumenta el riesgo de miomas uterinos (riesgo relativo [RR]: 1.24) y la menarca tardía (> 16 años) lo disminuye (RR: 0.68).

Antecedentes familiares, raza. Los familiares de primer grado de las mujeres con miomas muestran incremento de 2.5 veces en el riesgo de presentarlos. Las mujeres afroamericanas tienen 2.9 veces mayor riesgo de presentar miomas; éstos son más numerosos, más grandes y sintomáticos y aparecen en edad más temprana que en las pacientes caucásicas. Se desconoce si estas diferencias son genéticas o se deben a diferencias en los niveles de estrógenos circulantes, el metabolismo de los estrógenos, la dieta o los factores ambientales.

Peso. Un estudio prospectivo halló que el riesgo de miomas aumentó un 21% con cada 10 kg de incremento en el peso. La obesidad aumenta la conversión de andrógenos suprarrenales a estrona y disminuye la globulina ligadora de hormonas sexuales, con el consiguiente incremento en los estrógenos biológicamente disponibles y el aumento en la prevalencia y el crecimiento de los miomas.

Dieta y ejercicio. Pocos estudios evaluaron la asociación entre la dieta y la presencia o el crecimiento de los miomas. En un ensayo se encontró que las carnes rojas y el jamón aumentaron su incidencia, pero los vegetales verdes la disminuyeron, aunque estos hallazgos son difíciles de interpretar.

Las atletas mostraron una prevalencia un 40% más baja de miomas en comparación con las mujeres no atletas. Se desconoce si esta diferencia representa los efectos del ejercicio o las tasas más bajas de conversión de andrógenos a estrógenos debido a la masa magra.

Anticonceptivos orales, terapia hormonal menopáusica, embarazo. No se ha registrado una relación definitiva entre los anticonceptivos orales y la presencia o el crecimiento de los miomas. La terapia hormonal posmenopáusica no estimula el crecimiento de los miomas en la mayoría de las mujeres. La multiparidad disminuye la incidencia y el número de miomas clínicamente establecidos. Los embarazos en la mitad de la edad reproductiva (25 a 29 años) brindan la mayor protección contra la aparición de miomas.

Hábito de fumar. El tabaquismo puede disminuir la incidencia de miomas. Diversos factores reducen la biodisponibilidad de estrógenos en los tejidos blanco; entre ellos, la disminución en la conversión de andrógenos a estrógenos por la inhibición de la aromatasa por la nicotina, el aumento en la 2-hidroxilación del estradiol o la estimulación de niveles más altos de globulina ligadora de hormonas sexuales.

Lesión tisular. Se ha propuesto que la lesión o la inflamación celular secundarias a un agente ambiental, la infección o hipoxia son mecanismos asociados con la formación de miomas, pero esta información no fue confirmada.

Síntomas

Los miomas pueden causar morbilidad y afectar la calidad de vida. La asociación de los miomas con sangrado uterino anormal, principalmente menorragia, no está claramente establecida. En general, la presencia de miomas no provoca menorrogia, por lo que deben considerarse otras etiologías como las coagulopatías o la enfermedad de von Willebrand.

Las mujeres con miomas tienen una probabilidad levemente mayor de experimentar dolor pelviano que aquellas sin éstos. Pocos estudios analizaron la relación de los miomas con los síntomas urinarios y acerca de su crecimiento. En un ensayo de 120 mujeres sometidas a resonancia magnética (RM) se halló que los miomas grandes y medianos crecieron más que los pequeños, en tanto que los miomas intramurales crecieron más que los submucosos o subserosos.

En las mujeres premenopáusicas, el crecimiento rápido casi nunca indica la presencia de un sarcoma uterino. La mayoría de las pacientes en las que se encontró un sarcoma de este tipo tuvo diagnóstico presuntivo de neoplasia pelviana. Según datos epidemiológicos, la media de edad de las pacientes con diagnóstico de sarcomas uterinos fue de 63 años, mientras que la media de edad de aquellas sometidas a miomectomía fue de 36 años. La edad y la presentación clínica pueden ayudar a diferenciar entre miomas en crecimiento y sarcomas.

Diagnóstico

Examen pelviano

Los miomas intramurales y subserosos clínicamente significativos en general pueden diagnosticarse por el examen pelviano basado en el hallazgo de útero agrandado, de forma irregular, firme y sin sensibilidad. El tamaño uterino, evaluado por el examen bimanual, tiene buena correlación con el tamaño y el peso uterino en el examen anatomopatológico, aun en las mujeres obesas. No es necesaria la realización de ecografías de rutina cuando el diagnóstico es casi certero. Sin embargo, los miomas submucosos por lo general requieren ecografía con infusión salina, histeroscopia o RM para el diagnóstico definitivo.

Diagnóstico por imágenes

La selección óptima de las pacientes para la terapia médica, los procedimientos no invasivos o la cirugía dependen de la estimación precisa del tamaño, el número y la posición de los miomas. Las técnicas por imágenes disponibles para la confirmación del diagnóstico de miomas comprenden la ecografía, la ecografía con infusión salina, la histeroscopia y la RM. La ecografía transvaginal es la técnica más disponible y menos costosa y puede ser útil para la diferenciación de los miomas de otras patologías pelvianas. Los miomas grandes pueden observarse mejor mediante la combinación de ecografía transabdominal y transvaginal, aunque este método puede ser inadecuado para la determinación del número exacto y la posición de los miomas. La solución salina en la ecografía se utiliza para proveer un contraste en la cavidad uterina y definir mejor los miomas submucosos, los pólipos, la hiperplasia endometrial o el carcinoma.

La RM es un método excelente para la evaluación del tamaño, la posición y el número de los miomas uterinos y constituye la mejor modalidad para la valoración de la penetración del mioma submucoso en el miometrio. Las ventajas de la RM comprenden la independencia del operador y la baja variabilidad interobservador en la interpretación de las imágenes de los miomas submucosos, los miomas intramurales y la adenomiosis en comparación con la ecografía transvaginal, la ecografía con infusión salina y la histeroscopia. La RM permite la evaluación de los miomas submucosos, intramurales y subserosos, ayuda a definir los hallazgos esperables en la cirugía y a que el cirujano evite pasar por alto miomas durante la operación.

Diagnóstico de sarcoma uterino

El diagnóstico preoperatorio de leiomiosarcoma en las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas puede ser posible mediante la determinación de los niveles séricos de deshidrogenasa del ácido láctico (LDH [lactic acid dehydrogenase]), isoenzima 3 de la LDH y RM con contraste dinámico con gadolinio.

Miomas y fertilidad

La presencia de miomas submucosos disminuye la fertilidad y su remoción la incrementa a las tasas iniciales. Los miomas intramurales y subserosos no parecen afectar las tasas de fertilidad y su remoción no demostró el incremento de la fertilidad.

Miomas y embarazo

Durante la gestación, la incidencia de miomas detectados por ecografía es baja. El embarazo tiene un efecto variable e impredecible sobre el crecimiento de los miomas, probablemente dependiente de las diferencias individuales en la genética, los factores de crecimiento circulantes y los receptores localizados en los miomas. Sin embargo, la mayoría no aumentan su tamaño durante la gestación. En las mujeres con miomas durante el embarazo, los síntomas clínicos y los hallazgos ecográficos de degeneración de los miomas se producen en aproximadamente el 5% de los casos. Muy raramente, la presencia de un mioma en esta etapa lleva a un resultado desfavorable. Los miomas en los segmentos uterinos más bajos parecen incrementar la tasa de cesáreas en comparación con aquellos ubicados en el cuerpo del útero. La presencia de miomas submucosos y múltiples también puede aumentar el incremento en la tasa de cesáreas. Sin embargo, en un estudio reciente, el incremento en el número de los miomas no se asoció con los resultados y no hay datos suficientes para evaluar la influencia de su posición. La lesión fetal secundaria a la compresión mecánica por los miomas se ha informado en muy pocas ocasiones. No hay datos disponibles que hayan comparado los resultados en el embarazo luego de la miomectomía con los de los miomas no tratados. La ruptura uterina durante el embarazo o el parto como consecuencia de la miomectomía abdominal es extremadamente rara.

 

Ref: GINECO