GINECOLOGIA

 

TITULO: Bases para la Elección de un Método Anticonceptivo

AUTOR: Scott A, Glasier A

TITULO ORIGINAL: Evidence Based Contraceptive Choices

CITA: Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 20(5):665-680, Oct 2006

MICRO: Las preferencias de la mujer y su pareja son importantes en la elección y continuidad de un método anticonceptivo, por lo que los médicos deben ofrecer todas las opciones disponibles y la posibilidad de discutir riesgos y beneficios de cada método.

 

 

Introducción

En la consulta por anticoncepción es frecuente que las mujeres ya tengan una idea acerca del método anticonceptivo (MAC) que desean o que les resulta más adecuado. Existen opciones de acción corta (anticonceptivos orales [AO] y preservativos), de acción intermedia (anillos, parches) o de larga duración, renovables cada 3 meses o más (intrauterinos, inyectables). Para el hombre, hasta el momento las opciones se encuentran limitadas al preservativo y la vasectomía.

La consulta no se limita a la historia clínica, dirigida a detectar factores individuales de riesgo, sino que debe incluir la discusión de las opciones disponibles, además de explicar las ventajas y desventajas en cada caso, dado que la participación de la mujer o la pareja en la elección del método reduce los fracasos en la anticoncepción.

Factores que influyen en la elección del anticonceptivo

Entre los principales factores que determinan la elección de un MAC, la edad y la etapa de la vida son los principales, además del origen étnico, la raza, la educación, el estado civil, el nivel de ingresos y la planificación familiar; además, en los países en desarrollo, con frecuencia la elección está determinada por la disponibilidad.

Las enfermedades o los antecedentes que contraindican el uso de determinados MAC están registrados en un listado elaborado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), denominado "Criterios médicos de elegibilidad para el uso de métodos anticonceptivos". El riesgo de eventos adversos de gravedad para cada MAC se clasifica en 4 categorías: 1) el MAC que puede utilizarse sin restricciones; 2) las ventajas de utilizar el MAC superan en general a los riesgos teóricos o probados; 3) los riesgos teóricos o probados por lo general superan los beneficios; 4) el uso del MAC representa un riesgo inaceptable para la salud.

Anticoncepción reversible de acción prolongada

Comprende los dispositivos intrauterinos (DIU), sistemas intrauterinos (SIU), implantes subdérmicos e inyecciones de progestágenos.

DIU y SIU

Son métodos que brindan anticoncepción efectiva y segura, con una duración que varía entre 3 y 10 años, no interfieren en el coito y no requieren la participación de la pareja sexual. El principal mecanismo de acción es la prevención de la concepción, aunque los SIU también pueden actuar por inhibición de la implantación. Los SIU liberan levonorgestrel (LNG) con un ritmo de 20 μg µg diarios durante 5 años, lo que conduce a atrofia del endometrio y afecta las características del moco cervical, aunque los ovarios conservan su actividad. Los SIU con LNG y los DIU de cobre muestran tasas de fracaso a 7 años de 1.1 y 1.4 por 100 mujeres/año, respectivamente, mientras que para la esterilización femenina, la tasa a 10 años es de 1.9 por 100 mujeres/año. Así, ambos métodos pueden rivalizar en eficacia anticonceptiva, pero los dispositivos son reversibles.

La utilización de los DIU de cobre puede asociarse con aumento del sangrado menstrual y dismenorrea, con un 15% de abandono por esta causa, mientras que el SIU reduce el sangrado, aunque en los primeros meses suele presentarse spotting o goteo intermenstrual.

El riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria asociada con DIU ha disminuido, quizá por la precaución de evitar las infecciones al momento de la inserción, para la que no se recomienda la profilaxis antibiótica de rutina, aunque puede ser conveniente el tamizaje previo para infección por Chlamydia, si su prevalencia es alta. En presencia de enfermedad pelviana inflamatoria, las autoras señalan que el tratamiento antibiótico puede realizarse sin remover el dispositivo; sin embargo, si se extrae el DIU, debe hacerse bajo tratamiento. No existen datos que señalen una disminución en la fertilidad por este método.

Implantes

Los implantes subdérmicos son cápsulas de polímero o varillas, con liberación continua de progestágeno que evita el efecto del primer paso hepático, durante 1 a 5 años. Hay 4 implantes anticonceptivos: 2 contienen LNG, 1 etonorgestrel y el cuarto, nestorona. Se trata de un MAC altamente efectivo, que requiere poca participación de la usuaria, cuya tasa de embarazos es de 1.1 por 100 mujeres /año; su continuidad es variable, dado que el sangrado impredecible asociado con el método es mal tolerado. Este MAC requiere de un operador entrenado para la inserción y remoción con anestesia local y la paciente debe concurrir a los 3 años para reemplazar el implante. Este método es seguro, efectivo, la usuaria no depende de él y no tiene riesgos a largo plazo, por lo que es una opción adecuada para mujeres jóvenes que planean un embarazo en el futuro pero desean evitarlo por el momento, y en la perimenopausia. Presenta la desventaja del sangrado vaginal irregular.

Anticoncepción inyectable

La inyección intramuscular de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) protege del embarazo en forma efectiva durante al menos 3 meses, al igual que otra formulación de 200 mg de enantato de noretisterona, que se aplica cada 8 semanas. La utilización de AMPD se asocia con amenorrea en el 80% de las pacientes, dentro del primer año de uso, mientras que con la otra formulación las menstruaciones tienden a mantenerse.

La aplicación se inicia dentro de los 7 días desde el inicio de la menstruación, a fin de asegurar la ausencia de embarazo, y si la mujer concurre regularmente cada 12 a 14 semanas para repetir las inyecciones, el método tiene una efectividad superior al 99%, aunque presenta el problema de los sangrados irregulares. Las dosis elevadas de progestágeno hacen que sea más frecuente la amenorrea, junto con otros efectos adversos como cefalea, acné y aumento de peso, que pueden llevar al abandono.

Las pacientes deben ser advertidas acerca de la demora en el retorno a la fertilidad, dado que el efecto de las inyecciones de depósito puede tardar en desaparecer. Es útil en regiones con alta incidencia de anemia de células falciformes, ya que las pacientes presentan menos crisis y anemia más leve. La utilización prolongada de AMPD se asocia con disminución de la densidad mineral ósea, por lo que su empleo en adolescentes y mujeres con riesgo aumentado de osteopenia debe ser limitado.

Anticoncepción irreversible a largo plazo (esterilización masculina y femenina)

Esterilización femenina

Es un procedimiento quirúrgico que habitualmente requiere anestesia general. La técnica más frecuente consiste en la colocación de clips sobre las trompas de Falopio por vía laparoscópica; se han utilizado otras técnicas como anillos o diatermia, esta última con elevado riesgo de complicaciones por lesiones intraabdominales. El procedimiento insume unos 30 minutos y la paciente es dada de alta el mismo día. También puede realizarse por minilaparotomía (método de Pomeroy).

La tasa de fracasos de la esterilización tubaria es de 2% luego de 10 años y es superior en mujeres jóvenes con mayor fertilidad; este aspecto debe ser claramente explicado en el asesoramiento previo dado que, de presentarse un embarazo, tiene mayor probabilidad de ser ectópico. También debe destacarse que la esterilización femenina y masculina deben considerarse procedimientos irreversibles, por lo que no son la mejor opción si existe posibilidad de arrepentimiento futuro.

Esterilización masculina/vasectomía

Es un procedimiento más sencillo y seguro que la oclusión tubaria, dado que puede realizarse en forma ambulatoria, con anestesia local, insume pocos minutos y tiene alta eficacia. A largo plazo, la vasectomía puede fracasar en 2 de cada 1 000 casos. Debe tenerse presente que para considerar al hombre infértil, todos los espermatozoides presentes en el momento de la vasectomía deben desaparecer, por lo cual hasta tener 2 muestras consecutivas con azoospermia, se debe mantener otra medida de anticoncepción.

El procedimiento consiste en la identificación y exteriorización de los conductos deferentes, seguidos de sección, resección parcial y cierre de los extremos por diatermia o sutura; también existen técnicas menos invasivas con menor tasa de complicaciones. Hay que asegurarse de que los hombres que solicitan la vasectomía no vean afectadas su libido o su salud en general, no se asocia con cáncer de próstata o de testículo, ni con enfermedades cardiovasculares.

Anticonceptivos de acción corta

Incluyen los preservativos femeninos y masculinos, diafragmas y capuchones cervicales (caps) y AO.

Preservativos

Los preservativos, diafragmas y capuchones actúan como barrera física al encuentro de óvulos y espermatozoides; además de ser el único tipo de MAC que reduce el riesgo de adquirir infecciones de transmisión sexual, entre ellas, el VIH. El preservativo masculino es el método de barrera más difundido, no requiere prescripción médica y, debido a la preocupación por el VIH, su utilización creció desde los años 80.

Los preservativos pueden ser de látex, poliuretano o tejidos animales; se requiere la motivación de ambos miembros de la pareja y la mujer debe insistir para que su compañero lo use. Las tasas de fracaso, aun con uso perfecto, varían entre 3% y 12%, por lo que ante deslizamientos o roturas del preservativo, las parejas deben estar advertidas acerca de la anticoncepción de emergencia.

Los preservativos femeninos son de poliuretano, están lubricados de ambos lados y tienen un anillo flexible en cada extremo. Se trata de un método poco conocido, que protege contra las infecciones de transmisión sexual, puede emplearse sólo 1 vez y requiere ser extraído durante la relación para asegurarse de que el pene se encuentre totalmente cubierto por el preservativo. Los lubricantes oleosos no los afectan y presentan tasas de fracaso del 5% con uso perfecto y de 21% con el uso habitual.

Diafragmas

Son dispositivos de látex redondos y poco profundos, con un anillo flexible en el borde, que deben colocarse en la porción superior de la vagina para que cubran el cuello uterino; tienen que utilizarse con espermicida. El personal médico entrenado debe realizar y explicar la forma correcta de colocación, a fin de que la mujer aprenda a utilizarlo sola. Hay diferentes medidas, de 50 mm a 95 mm de diámetro, se coloca antes de la relación sexual, con la precaución de no retirarlo por 6 horas. Aunque brindan protección contra el embarazo, las infecciones de transmisión sexual y el cáncer de cuello uterino, no protegen contra la infección por VIH. No son convenientes para pacientes con antecedentes de infecciones urinarias. Las tasas de fracaso varían entre el 5% y 21% en el primer año de uso; además, requiere de cierto grado de planificación de las relaciones y de buena motivación. Debe controlarse regularmente y repetir la indicación luego de utilizarlo por 12 a 18 meses, si se produjo aumento o pérdida de peso > 9 kg, luego de un parto, aborto espontáneo o provocado y después de cirugía pelviana.

Capuchones cervicales

Este MAC es en una copa de látex que cubre el cérvix. Su colocación debe realizarla y enseñarla el personal médico entrenado. Al igual que el diafragma, cuando se utiliza asociado con geles espermicidas protege contra el embarazo y las infecciones de transmisión sexual pero no previene del VIH.

Los capuchones y diafragmas no son convenientes para mujeres con antecedentes de shock tóxico (contraindicación de categoría 3) o para aquellas que presentan alergia al látex; además, su tasa de fracasos es de 8% a 19% durante el primer año de uso.

El uso de espermicidas ha demostrado efecto protector contra el VIH in vivo, pero esto no se comprueba in vitro, por lo que debe advertirse a las mujeres en riesgo y a quienes practican sexo anal.

Planificación familiar natural

Los métodos naturales son poco utilizados en el Reino Unido, principalmente por razones culturales. En general, para conocer las etapas fértiles del ciclo menstrual se utiliza más de un método. Se basan en la identificación de los días fértiles por diversos métodos, como el calendario, Billings (se reconocen las modificaciones del moco cervical asociadas con la ovulación) y la temperatura basal (aumento de 0.5º C en la segunda mitad del ciclo por acción de la progesterona). Además, la ovulación puede identificarse por la presencia de dolor periovulatorio (también llamado mittelschmerz) o por la posición y dilatación del cuello.

Amenorrea por lactancia

Este método tiene una eficacia del 98%, desde el día 56 del posparto y hasta los 6 meses, en presencia de amenorrea y siempre que la alimentación del bebé se produzca sólo por lactancia.

AO

AO combinada. En los países desarrollados, la mayoría de las mujeres ha empleado este método en alguna etapa de su vida reproductiva, dado que además de su elevada eficacia, los AO ejercen beneficios adicionales en la salud, son sencillos de utilizar y su tasa de fracasos es de 0.1% con uso perfecto y del 8% con el uso típico.

En las píldoras combinadas, el estrógeno utilizado es el etinilestradiol (EE) en dosis de entre 15 µg y 35 μg, asociado con un progestαgeno, que en la actualidad puede pertenecer a 1 de 3 grupos: de primera (noretindrona), de segunda (LNG) y de tercera generación (gestodeno, desogestrel y norgestimato). La píldora de aparición más reciente contiene drospirenona, que es un progestágeno con actividad antiandrogénica y antimineralocorticoide, y también hay una formulación que combina EE con ciproterona. Estas últimas, además de su acción anticonceptiva, son adecuadas para mujeres con síntomas de hiperandrogenismo, acné e hirsutismo.

El principal mecanismo de acción consiste en la inhibición de la ovulación, dado que los estrógenos suprimen el desarrollo de folículos ováricos, mientras que el progestágeno bloquea el pico de hormona luteinizante y, así, impide la ovulación; también disminuye el espesor endometrial y altera el moco cervical, con afección del transporte espermático y la implantación. En general, las píldoras se toman durante 21 días seguidos, con un intervalo libre de 7 días, en los que se presenta una hemorragia por deprivación y en ocasiones cierto desarrollo folicular; por lo tanto, si el lapso sin AO se prolonga por más de 7 días, podría producirse la ovulación de los folículos en desarrollo.

Se debe advertir acerca de los efectos adversos, que en su mayor parte son de poca importancia y se reducen o desaparecen en los primeros 6 meses de uso, a fin de evitar el abandono. Pueden presentarse alteraciones del estado de ánimo, sensibilidad mamaria, hemorragia por disrupción, aumento de peso, retención de líquidos, náuseas y disminución de la libido. Si persisten, el cambio a otras dosis o componentes diferentes puede resultar beneficioso. Los efectos adversos graves son mucho menos frecuentes pero, en general, comprometen el sistema cardiovascular, venoso y arterial, y están incluidos en la categoría 4 de la OMS.

El uso de AO para pacientes fumadoras de más de 15 cigarrillos diarios agrava el riesgo aumentado de infarto debido al tabaco, dado que el odds ratio para accidente cerebrovascular llega a 7.2 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 3.23-16.1), mientras que para infarto de miocardio, el riesgo relativo alcanza un valor de 20.8 (IC: 5.2-83.1); también se incrementa 2 veces el riesgo de tromboembolismo venoso. Dado que el riesgo de infarto, accidente cerebrovascular y trombosis venosa profunda aumenta con la edad, se debe recomendar a las mujeres fumadoras mayores de 35 años que no utilicen AO combinados, mientras que en pacientes menores de 35 años su empleo puede permitirse pero con indicación firme de abandonar el tabaco. El riesgo de trombosis venosa profunda se encuentra incrementado de 3 a 6 veces en las usuarias de AO, en comparación con aquellas que no los utilizan, por lo que no deben indicarse en mujeres con antecedentes personales de trombosis o en presencia de antecedentes familiares de primer grado y edad menor de 45 años.

Pueden existir interacciones entre los AO y las drogas inductoras de las enzimas que intervienen en la metabolización hepática, como los anticonvulsivantes, con disminución de la efectividad de los primeros. Si la paciente opta por este método, deben utilizarse fórmulas de 50 µg de EE.

Se ha demostrado que la utilización a largo plazo de AO resulta segura para la mayoría de las mujeres y ofrece beneficios adicionales: 1) dismenorrea: se ha demostrado que los dolores menstruales se reducen significativamente con el uso de AO; 2) menorragia: aunque las pacientes manifiestan la disminución de las pérdidas menstruales, en una revisión Cochrane no se hallaron datos suficientes para confirmar esta información; 3) endometriosis: la dispareunia y el dolor no menstrual mejoran con los AO, en forma similar a la observada con los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas; 4) cáncer de ovario: en varios estudios se ha demostrado una reducción del 40% a 50% en el riesgo de cáncer epitelial de ovario, cuyo efecto perdura aun hasta 15 años luego de suspender los AO; 5) quistes de ovario: los estudios al respecto sugieren menor incidencia de quistes ováricos benignos y funcionales; 6) cáncer de endometrio: el riesgo disminuye 50% con el uso de AO, resulta evidente luego de 5 años y el efecto persiste hasta 10 años luego de interrumpirlos; 7) cáncer de colon: las mujeres que utilizan este MAC disminuyen el riesgo para estos tumores; 8) osteoporosis: parece existir menor incidencia de fractura de cadera en mujeres mayores de 40 años que utilizan AO; 9) acné vulgar: el empleo de AO, en especial con desogestrel o LNG, se asocia con disminución significativa del acné.

Píldoras con progestágenos solos (minipíldoras). Los AO de segunda generación con progestágeno solo inhiben la ovulación en forma inconstante y se asocian con hemorragias irregulares, pero presentan otros mecanismos de acción en moco cervical y endometrio. Existe una nueva formulación con desogestrel en dosis suficiente para inhibir la ovulación. Con el uso típico, la tasa de fracasos se encuentra en 8%, pero la presencia de sangrados irregulares lleva a muchas mujeres a abandonarlos. La minipíldora está indicada cuando conviene evitar los estrógenos por estar amamantando o por enfermedades cardiovasculares, migraña o cáncer de mama, entre otras. La fertilidad retorna sin demoras una vez suspendido el AO, y no se conocen efectos adversos a largo plazo.

Anticoncepción de duración intermedia

Son métodos que requieren renovación semanal o mensual.

Transdérmicos (parches)

En la actualidad hay un único parche anticonceptivo, con 20 µg de EE y 150 µg de norelgestromin diarios, que se renueva cada 7 días durante 3 semanas, con una semana libre de medicación, en la que se produce el sangrado por deprivación. El parche anticonceptivo presenta una efectividad del 88% con el uso correcto, y es útil para mujeres con dificultades para recordar la toma de comprimidos.

Anillo vaginal

Es un MAC combinado que libera 15 µg de EE y 120 µg de etonorgestrel diarios, pero en muchos países no se encuentra disponible. Se coloca en la vagina, donde permanece por 3 semanas, seguidas de 7 días sin el anillo, en los que aparece la hemorragia por deprivación.

Conclusión

En la actualidad existe una amplia variedad de opciones disponibles en anticoncepción, lo que requiere una actualización permanente de los profesionales de salud, que permita discutir con la mujer o la pareja las ventajas y desventajas de cada método. Se deben identificar los factores que puedan influir en la seguridad y la elección del MAC, de acuerdo con los criterios de elegibilidad; asimismo, hay que considerar que las preferencias de cada paciente desempeñan un papel importante en el cumplimiento y permiten alcanzar menores tasas de abandono del método elegido.

 

Ref: GINECO