GINECOLOGIA

 

TITULO: Resultados Alentadores en Osteoporosis con Ibandronato por Vía Intravenosa

AUTOR: Croom KF y Scott LJ

TITULO ORIGINAL: Intravenous Ibandronate: In the Treatment of Osteoporosis

CITA: Drugs 66(12):1593-1601, 2006

MICRO: El tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica con ibandronato por vía intravenosa cada 2 o 3 meses ha demostrado buena eficacia y tolerabilidad, similar a la de la vía oral.

 

 

Introducción

La osteoporosis es una enfermedad progresiva, caracterizada por la disminución de la masa ósea y alteraciones en la arquitectura del hueso, que aumenta el riesgo de fracturas, en especial en columna, cadera y muñeca. Se define cuando los valores de densidad mineral ósea (DMO) se encuentran por debajo de -2.5 desvíos estándar del valor promedio para sujetos jóvenes sanos del mismo sexo (T-score < -2.5). Puede presentarse en hombres y mujeres, y el riesgo de padecerla aumenta con la edad, en especial en mujeres posmenopáusicas (MPM), asociada con la deficiencia de estrógenos. El tratamiento se indica principalmente para disminuir el riesgo de fracturas, a través de la reducción en la pérdida de masa ósea y mejoras en la cantidad y calidad del hueso. Como primera línea terapéutica se utilizan los bifosfonatos por vía oral (VO), cuya eficacia antifractura ha sido bien demostrada. El ibandronato es un bifosfonato con contenido de nitrógeno, disponible para regímenes de dosificación intermitente. Estas drogas se caracterizan por su mala absorción y pueden asociarse con dispepsia e irritación esofágica, por lo que deben tomarse precauciones especiales para su administración oral.

En el presente artículo se efectuó una revisión del perfil clínico y farmacológico del ibandronato por vía intravenosa (IV), recientemente aprobado para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica (OPM); también se discutieron brevemente otras variedades de la misma enfermedad.

Perfil farmacodinámico

El ibandronato inhibe la resorción ósea mediada por osteoclastos y, al igual que otros bifosfonatos, actúa por unión a los cristales de hidroxiapatita del hueso, de donde es liberado durante la resorción y captado por osteoclastos. Luego se produce la inactivación de estos últimos, con posterior inducción de apoptosis. En modelos animales se han demostrado efectos en la reducción del recambio de hueso, con aumento o mantenimiento de la masa y fortaleza ósea, sin afectar negativamente la calidad o mineralización del hueso. Las acciones del ibandronato son 2 a 500 veces más potentes que las de otros bifosfonatos y su eficacia está determinada principalmente por la dosis acumulativa total. El ibandronato por vía IV mostró un efecto de reducción dependiente de la dosis sobre los niveles séricos, urinarios o ambos, de C-telopéptido del colágeno tipo I (CTX) -un marcador bioquímico de resorción ósea- y de los niveles séricos de osteocalcina, un marcador de formación. La valoración de biopsias de hueso luego de 2 años de tratamiento con 3 mg de ibandronato por vía IV cada 3 meses mostró mineralización y calidad ósea normales, similares a las obtenidas luego de 3 años con 2.5 mg diarios de ibandronato por VO.

Perfil farmacocinético

Se realizaron evaluaciones farmacocinéticas acerca del ibandronato por vía IV en hombres y MPM sanas, MPM con osteopenia y pacientes con mieloma múltiple o enfermedad metastásica ósea. Aún no se encuentran disponibles los informes referidos específicamente a la dosis aprobada para su uso en OPM (3 mg).

La concentración sérica y el área bajo la curva de concentración-tiempo, desde el tiempo 0 hasta infinito, mostraron incrementos proporcionales a la dosis; así, en MPM sanas se encontraron valores de 316, 581 y 908 ng.h/mLl para dosis únicas de ibandronato por vía IV de 2 mg, 4 mg y 6 mg, respectivamente. El ibandronato se distribuye y une rápidamente al hueso (40% a 50% de la dosis circulante) o es excretado por orina, mientras que las concentraciones plasmáticas descienden 10% de los valores máximos dentro de las 3 horas de la administración IV. Presenta un volumen aparente de distribución de 90 l a 175 l en MPM sanas, luego de dosis de 0.5 mg a 6 mg y se une a proteínas en forma moderada (84% a 86% en concentraciones terapéuticas). La mayor parte de la dosis es excretada por orina dentro de las primeras 24 horas, principalmente sin cambios, dado que no es metabolizado. La vida media de eliminación terminal aparente en general se encuentra dentro de las 10 a 72 horas (10 a 23 horas en MPM sanas), con un clearance renal de 60 ml/min en MPM sanas, que abarca el 50% a 60% del clearance total. El clearance renal del ibandronato depende de la función del riñón y se relaciona en forma directa con el cleareance de creatinina; así, en pacientes con daño renal grave (ClCr < 1.8 l/h [< 30 ml/min]) disminuyeron las cifras de clearance renal y no renal, sin que la tolerabilidad se viera afectada.

Eficacia terapéutica

La evaluación se realizó sobre pacientes con OPM, que es la indicación para la cual el ibandronato está aprobado, además del foco principal de este trabajo.

OPM

En numerosos estudios clínicos controlados se evaluó el uso intermitente de ibandronato por vía IV para el tratamiento y la prevención de la OPM. Aunque en un solo estudio se utilizó la dosificación aprobada, de 3 mg cada 3 meses, igualmente se incluyeron ensayos con otras dosis.

En el estudio Dosing IntraVenous Administration (DIVA); (n = 1 395) se compararon 2 regímenes de ibandronato por vía IV (la dosis aprobada de 3 mg cada 3 meses y 2 mg cada 2 meses) con 2.5 mg diarios por VO para el tratamiento de la OPM. El estudio fue diseñado para realizar una evaluación de no inferioridad luego de un 1 año y continuó en forma ciega, con un nuevo análisis después de 2 años.

Anteriormente se habían llevado a cabo varios ensayos controlados con placebo (n = 126 a 2 862), que utilizaron dosis menores de ibandronato por vía IV (0.25, 0.5, 1 y 2 mg); en 3 de ellos se evaluaron las relaciones entre dosis y respuesta de acuerdo con las variaciones de la DMO y los marcadores bioquímicos de metabolismo óseo luego de un 1 año. En 2 casos, los trabajos estaban diseñados para 2 años, pero finalizaron antes por probable eficacia subóptima de las dosis £ 1 mg. En un tercer ensayo efectuado a gran escala y de fase III se evaluó la eficacia antifractura del ibandronato por vía IV en dosis de 0.5 mg y 1 mg cada 3 meses, por 3 años.

En la mayor parte de los estudios, las participantes tenían ≥ 5 años de menopausia y diagnóstico de osteoporosis, definido por DMO en columna lumbar. En el estudio de prevención se incluyeron MPM de entre 1 a 10 años de menopausia, con T-score ≥ - 2.5 y sin fracturas por osteoporosis, que recibieron ibandronato por vía IV asociado con suplementos de calcio por VO (500 o 1 000 mg/día) y vitamina D (400 UI/día).

El promedio de variación de la DMO en columna lumbar luego de un 1 año se tomó como medida de resultado principal en todos los trabajos, excepto en el que evaluó fracturas, en el que se utilizó la incidencia de fracturas vertebrales nuevas luego de 3 años. Los análisis de eficacia primaria se realizaron de acuerdo con la intención de tratar, excepto en el estudio DIVA, donde la evaluación fue por protocolo, considerada una mejor forma de determinar no inferioridad. Los criterios finales secundarios comunes fueron los cambios en la DMO en fémur proximal (cadera total, cuello femoral y trocánter) y los niveles de marcadores bioquímicos de recambio óseo (CTX y osteocalcina).

Comparaciones con placebo. La inyección IV de ibandronato aplicada cada 3 meses aumentó, en forma dependiente de la dosis, la DMO en columna lumbar y fémur proximal, con incremento en la primera en uno de los estudios (n = 126) de 2.4%, 3.5%, 3.7% y 5.2%, luego de un 1 año de tratamiento con dosis de 0.25, 0.5, 1 y 2 mg, respectivamente. Estas variaciones fueron significativamente superiores (p ≤ 0.006) a las observadas con placebo (0.85%) para todas las dosis, excepto 0.25 mg.

En el estudio IRIS (n = 520), luego de un 1 año la DMO aumentó en todas las regiones evaluadas, en forma significativamente mayor con 2 mg en comparación con 1 mg de ibandronato por vía IV cada 3 meses; ambas dosis superaron al placebo en forma sustancial. Las MPM sin osteoporosis que tenían osteopenia al iniciar el estudio (T-score -- 2.5 a -1) recibieron dosis mayores de ibandronato por vía IV (2 mg cada 3 meses), con incrementos superiores de la DMO. El recambio óseo se redujo en forma dependiente de la dosis, tanto en MPM con osteoporosis como sin ella; así, en el estudio IRIS, la mediana de disminución del CTX urinario (CTX/creatinina) luego de un 1 año fue de 42%, 61% y 17.4%, para dosis de 1 mg, 2 mg o placebo, respectivamente (p < 0.01 para las comparaciones con placebo; p < 0.002 para ibandronato).

En un estudio de eficacia antifractura a gran escala (n = 2 862) realizado en mujeres con OPM se observó variación no significativa en la incidencia de fracturas vertebrales nuevas en comparación con placebo.

La utilización de dosis subóptimas pudo influir en la falta de reducción del riesgo de fracturas, pero estos datos surgen de comparaciones indirectas entre diferentes estudios. La eficacia de 2.5 mg diarios de ibandronato por VO, con reducción significativa en la incidencia de fracturas vertebrales nuevas con la dosificación oral diaria e intermitente, en comparación con placebo (p = 0.0001 y p = 0.0006), fue demostrada en un estudio, al igual que el riesgo de fracturas no vertebrales en un grupo de alto riesgo (basados en análisis post hoc; p = 0.012). En la población general, la incidencia de fracturas no vertebrales no varió en forma significativa entre grupos.

Las comparaciones de estudios cruzados deben interpretarse con cuidado, dado que los 2 estudios a 3 años mostraron aumentos en la DMO de columna lumbar y disminución de CTX/creatinina con 1 mg de ibandronato por vía IV, en comparación con el mismo fármaco administrado por VO en forma diaria.

Las mayores dosis de ibandronato por vía IV (2 mg cada 3 meses) aumentaron 5% la DMO en columna lumbar al año, en comparación con el 3.8% obtenido con 2.5 mg diarios por VO, mientras que la reducción de CTX/creatinina fue de 43.6% y 44%, respectivamente. Estos datos permiten afirmar que las dosis más altas de ibandronato por vía IV intermitente tuvieron mayor eficacia antifractura que las dosis menores.

En general, los informes de estudios controlados con placebo indican que las dosis de ibandronato por vía IV £ 1 mg cada 3 meses no ofrecieron buena eficacia antifractura, mientras que las dosis ³ 2 mg brindaron reducciones significativas del recambio óseo y mayores valores de DMO, comparables con el ibandronato por VO.

Comparación con ibandronato por VO en forma diaria. En el estudio DIVA, el aumento de la DMO en columna lumbar obtenido con ibandronato por vía IV en dosis de 2 mg cada 2 meses o 3 mg cada 3 meses fue superior estadísticamente al resultado obtenido por VO. Los 2 grupos tratados con ibandronato por vía IV mostraron aumentos de la DMO en columna lumbar al año similares entre sí, y superiores a los de la VO, en una población PP (per protocol) de n = 1 104; asimismo, los valores alcanzados indicaron la no inferioridad de ambos regímenes IV respecto del esquema por VO. Las cifras fueron significativamente superiores a la dosis de 2.5 mg diarios por VO (p < 0.001), con resultados similares para la población con intención de tratar. Los 2 regímenes IV continuaron mostrando no inferioridad, e incluso superioridad (p < 0.001), luego de 2 años en comparación con la administración por VO, con aumentos de la DMO en columna lumbar de 6.4% y 6.3% versus 4.8% en los esquemas cada 2 meses, cada 3 meses y por VO, respectivamente.

Los criterios secundarios de evaluación luego de 1 y 2 años coincidieron con los hallazgos principales; así, los aumentos de la DMO en fémur proximal fueron similares al año entre ambas dosis de ibandronato por vía IV y significativamente superiores (p < 0.05) que la administración por VO. La tasa de pacientes respondedoras que mejoraron o mantuvieron los valores iniciales de DMO luego del año fue significativamente mayor en ambos grupos tratados con ibandronato por vía IV, en comparación con la dosis diaria por VO (92.6% y 92.1% versus 84.9% para DMO en columna lumbar; p < 0.01); los resultados a los 2 años coincidieron con los del primer año. La disminución en las concentraciones séricas de CTX fue similar en ambos grupos de ibandronato por vía IV y comparable con la VO luego de 1 (59-65%) y 2 años (53-60%). Con dosis de 2 mg cada 2 meses se observaron disminuciones de 47% a 2 meses, 65% a 6 y 12 meses y se mantuvieron en 56% por 2 años, mientras que con 2.5 mg diarios de ibandronato por VO, los niveles séricos de marcadores disminuyeron 54% en 3 meses, 63% en 6 y 12 meses y 60% a los 2 años.

Otras poblaciones con osteoporosis

En un estudio de diseño abierto y no aleatorizado fueron evaluados 115 hombres y mujeres con osteoporosis inducida por corticoides que recibieron ibandronato por vía IV en dosis de 2 mg cada 3 meses, junto con 1 µg diario de alfacalcidol. Los pacientes tenían diagnóstico de osteoporosis localizada transitoria y fueron tratados con una dosis única de 4 mg de ibandronato por vía IV, con opción de una segunda dosis de 20 mg luego de 3 meses. Los criterios finales de evaluación fueron las variaciones de la DMO en columna lumbar y cuello femoral después de 6 meses, la incidencia de fracturas nuevas y la valoración del dolor. Se utilizaron suplementos de calcio en forma conjunta, en dosis de 500 mg o 1 000 mg diarios.

La administración de ibandronato por vía IV en dosis de 2 mg cada 3 meses condujo a aumentos significativos en la DMO de columna lumbar y cuello femoral en comparación con el tratamiento diario con 1 µg de alfacalcidol (13.3% versus 2.6%, p < 0.001 para columna lumbar; 5.2% versus 1.9%, p < 0.001 en cuello femoral). Asimismo, la frecuencia de fracturas vertebrales nuevas a los 3 años fue sustancialmente menor (8.6% versus 22.8%, p = 0.043). En ambos grupos se produjeron fracturas no vertebrales, sin diferencias significativas; además, el dolor de espalda disminuyó de manera sustancialmente mayor en los pacientes tratados con ibandronato.

En el grupo con osteoporosis localizada transitoria, el tratamiento con una dosis única de 4 mg disminuyó el puntaje de las escalas de dolor en un promedio de 43.3% luego de un 1 mes y 94.3% después de 6 meses (p < 0.0001). En 3 pacientes se requirió una segunda dosis de 2 mg de ibandronato por vía IV luego de 3 meses de la inicial.

Tolerabilidad

En este apartado se detallan los análisis descriptivos del estudio DIVA acerca de la tolerabilidad del régimen aprobado de ibandronato por vía IV (3 mg cada 3 meses) para mujeres con OPM.

La mayoría de los efectos adversos observados fueron leves o moderados, sin diferencias significativas con dosis £ 2 mg cada 3 meses, en comparación con placebo. La incidencia general de efectos adversos fue similar para ambas dosis y comparable a la de ibandronato por VO en dosis de 2.5 mg diarios; a su vez, la tolerabilidad del régimen oral fue similar a la del placebo. La presencia de efectos adversos relacionados posiblemente o probablemente con el tratamiento se detectó en 26% de las pacientes, mientras que con la VO fue de 20.4% al año; asimismo, a los 2 años, se detectaron en 28.6% y 22.6% de los casos, respectivamente. Los eventos adversos relacionados con el tratamiento informados en el estudio DIVA incluyeron efectos musculoesqueléticos, como artralgia o mialgia, y enfermedad símil influenza, cuyos síntomas tendieron a presentarse al mismo tiempo que la primera dosis de ibandronato por vía IV. Los cuadros mencionados fueron leves o moderados, transitorios (≤ 7 días) y no necesitaron tratamiento.

En el estudio DIVA también se informaron efectos adversos gastrointestinales para el ibandronato por vía IV, que no difirieron significativamente del placebo. No se comunicaron casos de insuficiencia renal aguda, tampoco de necrosis avascular u osteonecrosis de la mandíbula (en el estudio DIVA ni en otros ensayos clínicos).

Dosificación y administración

El ibandronato por vía IV está disponible comercialmente en jeringas prellenadas de 3 mg/3 ml de solución, para ser aplicado cada 3 meses (dosis aprobada para el tratamiento de la osteoporosis en MPM); la inyección IV debe administrarse en 15 a 30 segundos y resulta conveniente asociar suplementos de calcio y vitamina D. En pacientes con deterioro grave de la función renal (creatinina sérica > 200 µmol/l) no se aconseja la utilización de esta terapia debido a la falta de experiencia clínica.

Ibandronato por vía IV: estado actual en la osteoporosis

La aplicación IV de ibandronato en forma intermitente ha sido aprobada para el tratamiento de la osteoporosis en MPM y brinda una alternativa a la vía de administración oral. En un estudio a gran escala y bien diseñado se ha demostrado que en dosis de 3 mg cada 3 meses y de 2 mg cada 2 meses fue bien tolerada y resultó efectiva para el incremento de la DMO en cadera y columna lumbar, en forma significativamente superior al ibandronato por VO, un tratamiento con eficacia antifractura probada. La eficacia y tolerabilidad de ambos esquemas IV fueron similares, pero el intervalo de dosis cada 3 meses pareció ser más conveniente para las pacientes, concluyen las autoras.

 

Ref: GINECO