GINECOLOGIA

 

TITULO: Efecto del Empleo de Anticonceptivos Orales sobre la Tasa de Concepción Posterior

AUTOR: Wiegratz I, Mittmann K, Dietrich H y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Fertility after Discontinuation of Treatment with an Oral Contraceptive Containing 30 µg of Ethinyl Estradiol and 2 mg of Dienogest

CITA: Fertility and Sterility 85(6):1812-1819, Jun 2006

MICRO: Luego de la interrupción de anticoncepción oral con etinilestradiol más dienogest sólo se observa un retraso leve en la fertilidad durante los primeros 3 ciclos.

 

 

Introducción

La fertilidad luego de la anticoncepción hormonal todavía representa un tema de preocupación en las mujeres que experimentan amenorrea pospíldora o que no logran quedar embarazadas. La proporción de pacientes con amenorrea secundaria luego de la interrupción de los anticonceptivos orales (AO) parece asemejarse al intervalo de incidencia de la población general. Cabe destacar que muchas de las pacientes con amenorrea pospíldora presentaban alteraciones menstruales antes del inicio de la anticoncepción hormonal.

Muchas mujeres muestran preocupación respecto de la posibilidad de deterioro de la fertilidad o infertilidad irreversible en relación con el empleo de AO. Los resultados de encuestas recientes en unas 1 000 mujeres revelaron que entre 27% y 36% consideran la posibilidad de cierto grado de reducción de la fertilidad; por el contrario, la mayoría no considera una influencia negativa o estima que el resultado depende del tipo o la dosis de la preparación empleada.

Los datos disponibles sugieren que la probabilidad de infertilidad permanente luego de la interrupción de AO no es superior a la observada en mujeres que no recibieron terapia anticonceptiva previa. Luego del empleo de altas dosis de AO se advirtió un período limitado de varios meses a pocos años con disminución de la probabilidad de embarazo, pero esto fue posteriormente equilibrado. El retraso del embarazo fue más pronunciado en nulíparas.

El ensayo prospectivo Oxford-Family Planning Association Contraceptive Study iniciado en 1968 mostró incremento del intervalo hasta el parto desde la finalización del empleo de AO en 1 174 mujeres frente a 779 que interrumpieron el uso de dispositivo intrauterino o diafragma. Tres años después del abandono de la anticoncepción, la tasa de partos fue igual (96.5%) en las mujeres de ambos grupos que tuvieron algún hijo. Por el contrario, en mujeres nulíparas, 10.7% de las ex usuarias de AO y 9.2% de las ex usuarias de métodos no hormonales no dieron a luz mortinatos o nacimientos vivos luego de 3.5 años.

No se conoce la causa de esta reducción transitoria de la fertilidad, dado que 7 semanas posteriores a la interrupción del empleo de dosis elevadas de AO, en más del 90% de las mujeres se presenta la primera menstruación espontánea y aproximadamente 70% de los primeros ciclos y 98% de los terceros ciclos son ovulatorios. Un estudio retrospectivo realizado en 680 mujeres mostró que luego de la interrupción de AO no se observa diferencia en la duración del primer ciclo menstrual en comparación con lo verificado en las no usuarias.

En las últimas décadas se ha reducido la dosis de etinilestradiol (EE) de los AO de 30 µg a 20 µg sin pérdida de la eficacia debido a la compensación con el empleo de progestágenos altamente efectivos. Por lo tanto, es importante evaluar si el tratamiento con AO modernos de bajas dosis también puede provocar retraso en la fertilidad luego de su interrupción. En 2005 en Alemania, aproximadamente 770 000 mujeres emplearon la formulación de AO conformada por 30 µg de EE y 2 mg de dienogest (EE/DNG), que es similar a los AO modernos de bajas dosis que contienen ≤ 30 µg de EE. El dienogest es un derivado de la nortestosterona sin el grupo etinil, que carece de actividad androgénica. La dosis para inhibir la ovulación es de 1 mg, similar a la de los derivados de la progesterona.

Los autores realizaron un estudio prospectivo con 750 mujeres para evaluar la tasa de fertilidad luego de la interrupción de EE/DNG, con un seguimiento de un año.

Materiales y métodos

Los autores contactaron ginecólogos de atención privada de Alemania que atendían mujeres que deseaban quedar embarazadas luego de la interrupción de la anticoncepción con EE/DNG. En total se enviaron 1 180 cuestionarios que fueron respondidos por los médicos. Los investigadores debían aportar sólo datos prospectivos a partir de la interrupción de los AO para lograr la gestación. El único criterio de selección fue el deseo de embarazo. Los médicos debían proveer información respecto de la edad de las participantes, la duración del empleo de EE/DNG y la utilización de otros métodos anticonceptivos luego de la interrupción de EE/DNG. En caso de concepción dentro de un año del abandono de EE/DNG, los investigadores debían documentar el ciclo de concepción y, en caso de ausencia de embarazo dentro de un año, debían informar los obstáculos.

Luego de un año de seguimiento retornó la información correspondiente a 746 participantes, de las cuales se excluyeron 7 casos con datos incompletos o inadecuados. Otros 33 casos fueron analizados por separado debido al empleo de métodos anticonceptivos diferentes por distintos períodos luego de la finalización de EE/DNG. Por lo tanto, quedaron disponibles para el análisis completo 706 cuestionarios, de los cuales 54 carecían de información sobre embarazo dentro de un año, por lo que se emplearon los datos de las 652 mujeres restantes para los análisis de sensibilidad.

Resultados

La media de edad de las participantes era de 26.8 ± 4.3 años y la mediana de 27 años. La mayoría de las mujeres (45.8%) tenía entre 19 y 26 años. La duración del empleo de EE/DNG previo a la interrupción varió entre 1 y 90 ciclos, con una duración media de 21.5 ± 16.8 ciclos (mediana 16). En general, aproximadamente un tercio de las mujeres recibieron EE/DNG por más de 2 años.

En el subgrupo de 33 mujeres que emplearon otros métodos anticonceptivos por diferentes períodos luego de la interrupción de EE/DNG, la media de edad fue de 26.3 ± 4.7 años (mediana 25). La duración media de EE/DNG previa a la interrupción fue de 21.5 ± 15.4 ciclos (mediana 21.5).

En el análisis de 652 cuestionarios (con información completa) se observaron 11 casos sin embarazo, pero con un seguimiento de menos de un año. A pesar de la menor duración, estas pacientes fueron incluidas en los análisis dado que, a lo sumo, redujeron la tasa de embarazo (estrategia conservadora).

Dentro del año de la interrupción de EE/DNG, 613 mujeres habían quedado embarazadas y, luego de este período, se registraron 7 embarazos adicionales más 1 luego de estimulación e inseminación. En el subgrupo de 33 mujeres que emplearon otros métodos anticonceptivos se registraron 29 embarazos dentro de un año. Cuando fueron incluidas 706 mujeres, al menos 86.8% habían quedado embarazadas dentro de un año. En la evaluación de las 652 participantes con datos completos, la tasa acumulativa de embarazo fue de 94% al final del año de seguimiento. En cada uno de los 3 primeros ciclos luego de abandonar EE/DNG, más del 15% de las pacientes quedaron embarazadas. A partir de allí, el número de embarazos disminuyó y fue inferior a 3% luego del séptimo ciclo.

Respecto de la tasa acumulada de embarazo, en las mujeres que concibieron dentro del primer año de la interrupción de EE/DNG los embarazos se produjeron en 17% dentro del primer ciclo, en más del 50% en los 3 primeros ciclos y en aproximadamente 90% dentro del primer año. Respecto de las mujeres que concibieron dentro de un año y presentaban documentación del ciclo de concepción, el tiempo promedio hasta el embarazo fue de 3.5 ciclos (mediana 3).

No hubo una asociación definida entre la edad y la tasa acumulativa de embarazo durante el primer año luego de la interrupción de EE/DNG. El análisis mostró la mayor tasa de embarazo en el grupo de edad más joven y las tasas menores en los grupos de edad mayores; no obstante, en ambos, el número de participantes era reducido. En el grupo de menor edad, la mitad de los embarazos se produjeron durante el primer ciclo luego de la interrupción del empleo de AO. Por el contrario, en los otros grupos se advirtió cierto retraso. El período promedio hasta la concepción fue de 2.4 ciclos en mujeres entre 16 y 18 años, que aumentó hasta 3.9 ciclos entre 30 y 34 años.

La duración del tratamiento con EE/DNG tuvo poca influencia en la tasa acumulada de embarazos a un año. Incluso, la menor duración de empleo de AO pareció asociarse con una menor tasa de embarazos. Las mujeres con tratamiento durante un año o más experimentaron la mayor tasa de embarazo en el primer ciclo. Por el contrario, las mujeres que emplearon AO por ≥ 40 ciclos concibieron con mayor frecuencia durante el segundo y tercer ciclo luego de la finalización del tratamiento. La duración del empleo de EE/DNG aumentó levemente el tiempo promedio hasta el embarazo; su utilización hasta un año se asoció con un período promedio hasta la concepción de 3.3 ciclos, y por más de 2 años, con 4 ciclos. Los autores señalan que resulta difícil distinguir la duración del empleo de AO del efecto de la edad.

De las 39 mujeres que no quedaron embarazadas durante el primer año, 7 concibieron al segundo año. Trece pacientes presentaron razones médicas de fracaso en la concepción como síndrome de ovarios poliquísticos, disfunción tubaria u ovárica, entre otras. El empleo transitorio de otros métodos anticonceptivos luego de la interrupción de EE/DNG tuvo escasa influencia sobre la tasa acumulada de embarazo dentro de un año en 33 mujeres (87.9%) y no difirió en forma sustancial de la observada en el análisis completo (86.8%).

Discusión

El análisis basado en las participantes de las que se disponían datos completos resultó en 94% de embarazos. Como sólo fueron incluidas mujeres que lograron concebir, esto podría determinar falta de precisión en la estimación de la fertilidad. En los casos con datos completos, 56% logró el embarazo dentro de los 3 primeros ciclos y la tasa acumulada en mujeres que emplearon métodos anticonceptivos previos y en aquellas que no lo hicieron aumentó hasta 82% luego de 6 ciclos y a 94% luego de 13 ciclos.

La tasa acumulada de embarazos estimada es de 64% luego de 3 ciclos, 81% luego de 6 ciclos y 91% luego de 12 ciclos en mujeres entre 19 y 26 años que tienen relaciones sexuales 2 veces por semana y de 34%, 53% y 70%, respectivamente, entre 35 y 39 años, con relaciones una vez por semana. La comparación de estas tasas de concepción con las observadas luego de interrumpir el tratamiento con EE/DNG permite concluir un retraso leve durante los 3 primeros ciclos, sin un deterioro posterior de la fertilidad. Así, concluyen los autores, en el sexto ciclo la tasa de concepción se iguala a la de las mujeres que nunca emplearon anticoncepción.

 

 Ref: GINECO