GINECOLOGIA

 

TITULO : Indicaciones Actuales de la Terapia Hormonal de Reemplazo en el Climaterio Femenino

AUTOR : Basilio F, Buceta A

TITULO ORIGINAL: [Indicaciones Actuales de la Terapia Hormonal de Reemplazo en el Climaterio Femenino]

CITA: Revista Argentina de Osteología 3(3):16-22, 2004

MICRO : En este artículo se evalúan las indicaciones actuales de la terapia de reemplazo hormonal.

 

 

Introducción

Hay evidencia de que el efecto de los estrógenos es similar al del alendronato en la prevención de la osteoporosis o la disminución de la incidencia de fracturas. En este aspecto, se puede señalar que la terapia de reemplazo hormonal (TRH) es útil y tiene vigencia, aunque su empleo en el climaterio femenino ha sido puesto en discusión. El HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) y el WHI (Women┤s Health Initiative), dos estudios aleatorizados, a doble ciego, controlados con placebo y con un significativo número de pacientes, que utilizaron 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados y 2.5 mg diarios de acetato de medroxiprogesterona en esquema combinado continuo, han cuestionado la decisión de indicar TRH. El presente artículo constituye una revisión de las indicaciones actuales para esta terapia.

Desarrollo

Los ginecólogos habitualmente indican estrógenos en el climaterio femenino, tanto para mejorar la calidad de vida como para prevenir las enfermedades prevalentes que aparecen en esta etapa de la vida de la mujer (por ejemplo, la osteoporosis). Las indicaciones principales para la TRH actualmente son: síndrome climatérico, atrofia urogenital, prevención de osteoporosis y menopausia precoz y quirúrgica.

El síndrome climatérico es el conjunto de síntomas neurovegetativos y psicológicos que aparecen por el déficit de la función ovárica en la menopausia. Estos síntomas vegetativos son los sofocos, sudoraciones, mareos, palpitaciones, parestesias, cefaleas. Los síntomas psicológicos incluyen nerviosismo, ansiedad, irritabilidad, insomnio, pérdida de energía, estado de ánimo depresivo, y disminución de la libido o del poder de concentración. De todos estos síntomas, en estudios bien controlados sólo los sofocos, las sudoraciones y la atrofia vaginal han sido asociados directamente con la menopausia. La pérdida de memoria no está probadamente relacionada con el climaterio, sino con la edad; sin embargo, hay trabajos que la relacionan con el climaterio, dado que el grupo de pacientes tratadas con TRH refieren mejoría. El tratamiento más adecuado (con nivel de evidencia A) para los sofocos es la TRH, la cual puede efectuarse con estrógenos solos, estrógenos y progesterona, estrógenos y andrógenos y tibolona. Todos los demás tratamientos existentes muestran evidencia limitada, inconsistente o no concluyente, por lo que constituyen opciones alternativas para las pacientes con contraindicación para el uso de estrógenos. Entre los síntomas de aparición en un período intermedio (entre 1 y 2 años) se encuentran los causados por la atrofia urogenital, que afecta al 100% de las mujeres, provocando dispareunia, incontinencia de orina, síndrome uretral o infección urinaria recurrente.

La sequedad vaginal, el dolor durante el coito y la disminución de la libido aparecen en la mayoría de las mujeres durante la menopausia y más del 40% de las pacientes ancianas sufre incontinencia urinaria. Aunque la falta de estrógenos no sea la causa principal de esta última patología, contribuye a su prevalencia en esta etapa de la vida de la mujer. En pacientes menopáusicas con infección urinaria recurrente existe evidencia de que la asociación de estrógenos al tratamiento antibiótico mejora el resultado.

Desde el punto de vista cardiovascular, y por diversos mecanismos, los estrógenos son teóricamente beneficiosos; no obstante, dos estudios prospectivos, a doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo, no han hallado efectos favorables; además, han referido que la enfermedad coronaria establecida es una contraindicación para la TRH. Uno de estos trabajos es el HERS, dirigido a la prevención secundaria en mujeres portadoras de enfermedad coronaria, en el cual se observó un aumento de la frecuencia de aparición de un segundo episodio coronario durante el primer año de uso en el grupo tratado con TRH; este aumento es primariamente atribuible a un efecto protrombótico inicial (luego la tendencia se revirtió). El otro estudio es el WHI, dirigido a la prevención primaria en mujeres teóricamente sanas, el cual fue suspendido en mayo de 2002, luego de un período de seguimiento promedio de 5.2 años, al no constatarse los efectos beneficiosos esperados en la disminución de eventos cardiovasculares.

Si bien ambos estudios tienen un marcado sesgo por el tipo de pacientes incluidas, actualmente la TRH no debería ser indicada para prevención cardiovascular secundaria y tampoco para prevención primaria como única razón. Es importante aclarar que no puede ni debe esperarse realizar prevención primaria cardiovascular en mujeres de 63 años, dado que a esta edad son comunes las dislipidemias, la diabetes o la hipertensión, y los endotelios presentan alguna lesión asociada con el proceso aterosclerótico.

Los resultados del WHI, aun cuando constituyen la evidencia de mayor importancia disponible en la actualidad, no son necesariamente aplicables a otros estrógenos o progestágenos, otras dosis, o vías de administración. Por otro lado, en junio de 2002, en el Congreso Mundial de la Sociedad Internacional de Menopausia (IMS), se presentó una recopilación de 1 000 trabajos clínicos, 30 estudios de observación (caso control y cohorte) y 22 metaanálisis, a favor de un efecto beneficioso de los estrógenos sobre el aparato cardiovascular (no así de los progestágenos, cuyo efecto es incierto).

El motivo más frecuente por el cual pacientes y profesionales se resisten a la utilización de TRH en la posmenopausia es el temor al cáncer de mama. Respecto de esta patología, el estudio WHI merece algunas consideraciones especiales: a) El riesgo relativo (RR) valorado cada año fue de 1.26 (intervalo de confianza (IC): 1.00-1.59) para los 5.2 años que duró el ensayo; lo que significa un riesgo absoluto (RA) de 8 casos más de cáncer de mama cada 10 000 años-mujer o 1 caso de cáncer extra por año de uso de TRH cada 12 500 usuarias. Este aumento del riesgo ocurrió después del tercer año de uso, se mantuvo hasta el quinto y disminuyó en el sexto.

Si se comparan las cifras de RA del WHI de 0.8 con el 1.1 hallado en el metaanálisis previo del Grupo Colaborativo sobre Factores Hormonales en Cáncer de Mama (CGHFBC), se observa que la incidencia de cáncer en el WHI fue menor a la esperada, y no mayor, como fue presentada por la prensa sensacionalista internacional. Este estudio publicado en Lancet en octubre de 1997 fue el más importante hasta el 2002 sobre el riesgo de cáncer de mama vinculado con TRH. Si sólo se analiza la población de mujeres que nunca utilizaron TRH, el RR fue de 1.06, lo que corresponde a un aumento ínfimo (no significativo) del riesgo de 0.12% en los 5.2 años del estudio. Alrededor del 25% del total de las pacientes tenía el antecedente del uso de TRH o la utilizaba en ese momento; en este subgrupo, en efecto, se encontró un aumento significativo del RR que fue de 4.61 (IC: 1.01-21.02) para el empleo de TRH por 5 a 10 años y de 1.81 (IC: 0.60-5.43) para su utilización por más de 10 años. Por lo tanto, el aumento del RR no se asoció directamente con la duración del uso de TRH; lo que avalaría la teoría de que la TRH no sería carcinogenética pura, sino carcinomimética, y estimularía el crecimiento de un cáncer ya iniciado. Es posible que esta cifra tan baja se relacione con el alto porcentaje de pacientes obesas incluidas en la población del WHI, dado que el empleo de TRH es -respecto del riesgo de cáncer de mama- más peligroso en las mujeres delgadas. Las pacientes obesas posmenopáusicas presentan un RR aumentado de cáncer de mama por sus estrógenos endógenos, producto de la conversión periférica de los andrógenos suprarrenales en el tejido graso; de modo que es poco lo que se puede agregar a este incremento al ser tratadas con TRH.

En la rama de pacientes histerectomizadas del WHI que recibieron sólo estrógenos durante 7 años de seguimiento (suspendida en marzo de 2004 al no establecerse beneficios cardiovasculares), no se verificó aumento del cáncer de mama; lo que podría indicar que esta patología tendría su causa en la progesterona. Los estrógenos, además de aumentar el riesgo de cáncer de mama al estimular la proliferación celular y el aumento del tamaño del tumor, también influyen por otros mecanismos: a) por el aumento potencial de la densidad radiológica, con el consiguiente aumento de falsos negativos en la mamografía; y b) por favorecer un mayor porcentaje de tipos histológicos lobulillares de cáncer de mama, que no presentan signos mamográficos precoces. Debido a esto, el análisis de los cánceres de mama en el estudio WHI mostró en la rama que utilizó TRH que éstos se presentaban en estadios más avanzados. Los autores destacan la importancia de realizar el examen mamario y la mamografía en las pacientes que utilizan TRH.

Algunos trabajos sugieren que la TRH podría prevenir, retardar o atenuar la enfermedad de Alzheimer; entre los diversos mecanismos de este efecto se encuentran el aumento de la síntesis de neurotransmisores, el efecto trófico sobre las neuronas o el aumento del flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, no hay evidencia firme que avale esta indicación. Varios metaanálisis indican que hay disminución del RR (hasta un 50%) de padecer cáncer colorrectal en mujeres que utilizan TRH. El estudio WHI halló un 37% menos de riesgo (estadísticamente significativo), aunque sólo en las usuarias actuales de la terapia. Sin embargo, aún no hay suficiente evidencia que avale esta indicación, por lo que sólo queda aceptar el conocimiento de que el riesgo de esta patología no está aumentado en las usuarias y que la paciente portadora de cáncer colorrectal puede recibir estrógenos.

Con respecto a la osteoporosis, el estudio WHI halló en las usuarias de TRH una reducción del 34% (significativa) en el RR de incidencia de fractura de cadera; en el grupo tratado se produjeron menos fracturas que en el placebo (15/10 000 vs. 10/10 000 mujeres-año). Además, las fracturas no vertebrales se redujeron en un tercio. La disminución del 23% en otras fracturas y del 24% en las fracturas totales también alcanzó significación estadística. La TRH se encuentra dentro del grupo de fármacos aprobados universalmente para el uso clínico en la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Estos son: a) los antirresortivos: calcio, vitamina D, calcitonina, raloxifeno (SERM), bisfosfonatos y la TRH; y b) los osteoformadores: parathormona y flúor.

En lo que se refiere a la menopausia precoz (en mujeres menores de 40 años) o temprana (en menores de 45 años), es importante destacar que la aparición de hipoestrogenismo determina todos los signos antes mencionados, a los que hay que agregar un envejecimiento del aparato cardiovascular y del sistema nervioso que disminuye la expectativa de vida de estas pacientes. En cuanto a la pérdida de masa ósea a nivel del hueso trabecular, estrechamente relacionada con la deficiencia estrogénica, la cual se calcula entre el 1% al 3% anual en los 10 primeros años, conducirá a estas pacientes a una pérdida promedio del 10% al 30% de su masa ósea entre los 50 y 55 años.

La Asociación Argentina para el Estudio del Climaterio (AAPEC) estableció en abril de 2002 como contraindicaciones absolutas para la TRH al carcinoma de mama o de endometrio recientes (hasta 3 años de la cirugía primaria, momento de mayor frecuencia de aparicición de recidivas o metástasis); hepatopatía en actividad; enfermedad tromboembólica activa (triplica el RR de trombosis); hemorragia genital no diagnosticada; hiperplasia de endometrio con atipias; enfermedad cardiológica o renal grave; endometriosis severa de diagnóstico reciente; e hipertrigliceridemia (mayor de 300 mg/dl). También debe agregarse el antecedente de enfermedad aterosclerótica coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio). Se ha agregado el término "reciente" al cáncer de mama y de endometrio debido a que las estadísticas actuales no han establecido un aumento de la recidiva de estas enfermedades en sobrevivientes correctamente tratadas en forma primaria con la utilización de TRH. En el caso del cáncer de endometrio siempre debe utilizarse terapia con progesterona, incluso cuando la mujer está histerectomizada. Por otra parte, se ha habilitado a los especialistas para tratar con hormonas los casos límite de pacientes con este tipo de cáncer y síndrome climatérico que altere su calidad de vida y que no responda a tratamientos alternativos. Los antecedentes en familiares de primer grado (madre, hermana) de cáncer de mama no constituyen una contraindicación absoluta, pero suponen cautela para la prescripción de TRH.

Las recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA) para el año 2004 sobre el uso de hormonas en la menopausia son: a) presencia de síntomas moderados o severos; b) atrofia vulvovaginal, lo que implica el inicio de tratamiento con productos tópicos locales; c) osteoporosis en mujeres con riesgo elevado de fractura o cuando no sea apropiado el tratamiento no estrogénico; d) usar la menor dosis y durante el menor tiempo posible; e) conversar y actualizar el tema regularmente con las pacientes. Por último, los autores destacan la importancia la pesquisa de los síntomas de déficit estrogénico en las pacientes de 40 a 60 años para permitirles la posibilidad de una mejor calidad de vida, como la que confiere la TRH.

 

Ref: GINECO