GINECOLOGIA

 

TITULO : Bacteriuria Asintomática en la Mujer. Estudio Epidemiológico, Patológico y Terapéutico

AUTOR : Hermida Pérez JA y Loro Ferrer JF

TITULO ORIGINAL: [Bacteriuria Asintomática en la Mujer: Estudio Epidemiológico, Patológico y Terapéutico]

CITA: Archivos Españoles de Urología 57(8):784-804, Oct 2004

MICRO : Actualización acerca del manejo de la bacteriuria asintomática desde el punto de vista epidemiológico, diagnóstico y terapéutico.

 

 

Introducción

Las infecciones urinarias representan un gran problema sanitario dada su prevalencia y posibles complicaciones y consecuencias a largo plazo. La bacteriuria asintomática (BA) se define como la presencia de más de 100.000 bacterias/ml de orina (del mismo microorganismo) en dos muestras consecutivas en el término de dos semanas, en ausencia de síntomas clínicos. Generalmente son infecciones no complicadas, aunque a veces aparecen acompañando a alguna patología urológica subyacente. El interés por el conocimiento de la infección urinaria asintomática, bien mediante estudios epidemiológicos o debido a la sospecha ante sintomatología mínima, estriba en la posibilidad de prevenir el compromiso renal crónico con insuficiencia renal, lo cual afortunadamente no es habitual, ya que estos pacientes presentan un escaso riesgo de lesión renal. Usualmente, las infecciones asintomáticas son producidas por una cepa de E. coli. que, probablemente por una mutación genética que generaría una deficiencia de polisacáridos capsulares (antígeno K), presenta menor virulencia y una débil presencia de adhesina. Además, esta variedad de E. coli podría no tener capacidad para desencadenar una respuesta inflamatoria.

Diversos factores han sido postulados como favorecedores del desarrollo recurrente de esta infección, de incidencia 10 veces superior en el sexo femenino. Se citan hábitos higiénico-dietéticos inadecuados, baja ingesta de líquidos, relaciones sexuales, uso de anticonceptivos, alteraciones anatómicas y causas idiopáticas. Ultimamente se valora la existencia de factores genéticos que influyen en la densidad y/o especificidad de receptores bacterianos capaces de mediar la colonización de células urogenitales. Además, las mujeres que presentan estas infecciones a repetición podrían tener una respuesta inmune alterada contra el patógeno. Otros factores, dependientes de la virulencia bacteriana, también desempeñan un papel importante en la génesis de la infección. El problema más frecuente está representado por las infecciones a repetición de etiología no determinada y, por esta razón, denominadas idiopáticas. Finalmente, los autores hacen referencia al manejo de los antibacterianos además de otros agentes no antibióticos en la BA.

Objetivos

Los autores tuvieron como finalidad la valoración de la BA en mujeres en la consulta ambulatoria a través de un estudio epidemiológico, patológico y terapéutico. Incluyeron

en la evaluación a la población femenina de dos Zonas Básicas de Salud de la Isla de La Palma (Canarias, España). Específicamente, los objetivos fueron determinar la prevalencia global y por grupos etarios, dar a conocer los gérmenes causales de la infección, identificar variables del huésped que podrían favorecerla, establecer criterios de tratamiento y conducta a seguir ante estas enfermas, realizar un seguimiento de las pacientes sin tratamiento, comparar las distintas alternativas terapéuticas y analizar opciones de tratamiento diferentes de los antibacterianos.

Material y método

Desde febrero de 1996 hasta agosto de 2002 se llevó a cabo un estudio sobre 1 780 pacientes de sexo femenino de la región geográfica citada. Las pacientes fueron interrogadas contemplando criterios de inclusión y exclusión preestablecidos. En todas ellas se realizó una historia clínica que incluía un detallado interrogatorio. Se indagó acerca de la "sintomatología mínima" y sobre los factores y hábitos higiénico-dietéticos que predisponen a la infección urinaria. Se realizaron determinaciones de laboratorio incluyendo el perfil inmunológico. Se analizaron todas las muestras de sangre y de orina, tomadas en idénticas condiciones, en el mismo laboratorio.

En las pacientes en quienes se detectó una bacteriuria significativa en un primer urocultivo, se realizó otro nuevo en un plazo no inferior a los 14 días. Mediante estudios de diagnóstico por imágenes se intentó detectar posibles anomalías anatómicas. Por último, se realizó un estudio estadístico comparativo entre 113 mujeres que presentaban BA vs. 200 controles libres de infección.

Asimismo, se valoraron distintos aspectos desde el punto de vista de la conducta terapéutica a seguir, desde los criterios para el tratamiento con un antimicrobiano hasta la observación clínica de las pacientes no tratadas para verificar el desarrollo de una complicación.

Resultados y discusión

El universo del estudio que los autores realizaron sobre BA en la mujer abarcó una casuística de 1 780 pacientes de 14 años en adelante; se diagnosticó BA en 113, correspondiente a una prevalencia del 6.34%. Se advirtió un claro aumento en la prevalencia de BA entre las pacientes de mayor edad, lo cual es coincidente con lo publicado por el resto de los autores. Entre los gérmenes identificados en los urocultivos, Escherichia coli tuvo una frecuencia del 77.87%, seguido por otros con frecuencia muy inferior, lo que también coincide con lo referido por el resto de la literatura.

De acuerdo con los resultados obtenidos, los autores plantean que las mujeres con BA no presentan un incremento del riesgo de padecer hipertensión arterial o daño renal. El estudio mostró que un 27.43% de las pacientes con BA eran diabéticas, comparado con sólo el 7% de las no bacteriúricas. En realidad, señalan, poco se sabe acerca de las particulares consecuencias de esta afección bacteriana en las diabéticas.

Es sabido que el déficit hormonal actúa como favorecedor de las infecciones urinarias, así como se conoce el papel que el moco vaginal desempeña en la patogénesis de las infecciones del tracto urinario. El pH alcalino (como el de la menopausia), se traduce en una mayor adherencia bacteriana al uroepitelio. Otro hallazgo significativo fue el mayor número de pacientes bacteriúricas que habían padecido salpingitis o vaginitis, en relación con los controles; la uretra en la mujer es corta y está en la proximidad del área vulvar y perirrectal, lo que facilita la contaminación.

Al revisar la literatura, señalan los autores, se observa que hay trabajos que relacionan a ciertos microorganismos con la patogenia de la aterosclerosis. Los autores no encuentran una posible implicación de los agentes causales de BA, pero desean sentar las bases para futuros estudios al respecto. En cuanto al padecimiento de infecciones urinarias sintomáticas como cistitis y pielonefritis los resultados son estadísticamente significativos a favor del grupo con BA, en coincidencia con otras investigaciones.

De acuerdo con los últimos estudios sobre el particular, los autores plantean que en las mujeres con BA no se observa un incremento del riesgo de desarrollar insuficiencia renal. En este sentido, destacan el caso de 3 mujeres con BA que padecieron urticaria idiopática, no encontrándose ninguna paciente en el grupo de las sin BA que padeciera esta complicación. En cuanto a los análisis de laboratorio, fue relevante el mayor número de casos de orinas con pH alcalino en las pacientes con BA en comparación con el grupo control. Se plantea que este pH puede indicar la presencia de bacterias que alcalinizan la orina. Además, se registró en la orina un recuento significativo de leucocitos. En cuanto a otros datos de laboratorio, los autores concluyen afirmando que un resultado positivo de la prueba de nitritos junto con la existencia de leucocitos en el sedimento, puede ser una indicación para realizar un cultivo de orina para confirmar una infección urinaria. La presencia de glucosa en orina también arrojó resultados significativos en las pacientes con BA.

El análisis del sedimento urinario mostró diferencias importantes entre ambos grupos: una bacteriuria moderada o abundante, leucocitos, hematíes, cristales y piuria en el 19.46% de las pacientes con BA, en comparación con sólo el 2% en el grupo control.

Cuando se interrogó en la consulta acerca de "sintomatología mínima o poco expresiva", se encontraron elevados porcentajes de pacientes con BA que presentaban cambios en la coloración o aspecto de la orina, ardor miccional o escapes aislados de orina, fetidez, nicturia y escozor uretral, algún trastorno en el chorro miccional o molestias abdominales. Con respecto a los hábitos higiénico-dietéticos, los autores hallaron entre las pacientes afectadas algunas conductas como baja ingesta de agua y jugos de fruta, alargamiento de intervalos miccionales, escasa higiene genital, entre otras. En 15% de las pacientes con BA se detectó una elevación de los niveles de IgA. Es sabido que las mujeres con infecciones urinarias a repetición tienen menos IgG contra los antígenos determinantes de la virulencia de E. coli. Hay autores que sugieren un mayor índice de fenotipo Rh negativo y de HLA-A3 en estas pacientes. En el 10.29% de las pacientes bacteriúricas se detectaron anomalías renales como litiasis renal, riñón en herradura, ectopia renal, y tanto disminución del volumen renal como aumento del mismo. Este índice está elevado con respecto al control. También tienen un aumento de otras anomalías como calcificaciones vasculares, espina bífida, osteoporosis y artrosis.

El 95% de las infecciones urinarias no complicadas están causadas por una única especie bacteriana que por lo general proviene de la flora fecal. La asociación como máximo de 2 gérmenes se da en el restante 5%. Con respecto a las patologías asociadas, las que con más frecuencia se hallaron fueron hipertensión arterial y diabetes mellitus, en ese orden. Las pacientes presentaron un aumento del 62.5% de la velocidad de sedimentación globular y del 25% en los valores de la proteína C-reactiva

Existe controversia en cuanto al aumento de la mortalidad, pero se requieren nuevos estudios para obtener datos concluyentes. Los autores coinciden con la mayoría en que el uso de antibacterianos en la BA produce un aumento de la resistencia microbiana y con frecuencia no consigue erradicar la bacteriuria, por lo cual sugieren no tratarla. Excepciones a esta conducta son la profilaxis prequirúrgica, portadores de prótesis o uropatía obstructiva, instrumentaciones urológicas, pacientes inmunodeprimidos, diabéticos y embarazadas. La BA no complicada en el adulto y el anciano, sin factores de riesgo asociados, se tolera bien y no necesita tratamiento, afirman. Otros autores plantean la necesidad de tratamiento en caso de BA por Proteus y otras bacterias ureolíticas capaces de favorecer la formación de cálculos. Los autores del presente trabajo agregan la necesidad de tratamiento en caso de que el germen involucrado sea el Enterococcus.

Se evalúan posibles tratamientos no antimicrobianos, como una vacuna, la colonización con microorganismos avirulentos o la interferencia selectiva a la adhesión bacteriana a los receptores de las células superficiales del urotelio. Los autores concluyen señalando que lograron erradicar la BA en el 30.09% de las pacientes que trataron con estrógenos tópicos vaginales.

 

Ref: GINECO