GINECOLOGIA

 

TITULO : Reanimación en el Embarazo

AUTOR : Morris S y Stacey M

TITULO ORIGINAL: [Resuscitation in Pregnancy]

CITA : BMJ 327(7426):1277-1279, Nov 2003

MICRO : Los autores realizan una revisión y actualización de las técnicas y los procedimientos a efectuar en los casos de paro cardiorrespiratorio en mujeres durante el último período del embarazo.

 

Introducción

El paro cardíaco ocurre sólo en 1 de cada 30 000 embarazos que están cercanos al parto, aunque la sobrevida a un evento de esas características es excepcional. La mayoría de las muertes son por causas agudas y muchas madres reciben algún tipo de reanimación. Sin embargo, el número de muertes indirectas, es decir, muertes por condiciones médicas exacerbadas por la gestación, es mayor que el de las muertes por patologías relativas al mismo embarazo. El empleo de normas de aplicación nacional puede disminuir la mortalidad, como se ha observado con la reducción del número de fallecimientos por embolismo pulmonar y septicemia luego de la cesárea. Además, para tratar de reducir las muertes por embolismo del líquido amniótico, se estableció una base de datos para los casos sospechosos.

Los factores propios del embarazo que inclinan la balanza en contra de la sobrevida incluyen cambios anatómicos que dificultan mantener una vía aérea permeable y efectuar la intubación, cambios patológicos como el edema laríngeo, factores fisiológicos como el incremento del consumo de oxígeno, y la posibilidad aumentada de aspiración pulmonar. Durante el último trimestre, el factor más importante es la compresión de la vena cava inferior y la afectación del retorno venoso debido al útero grávido cuando la mujer está acostada, y esas dificultades pueden aumentar en caso de obesidad. Por lo tanto, es necesario contar con personal entrenado en reanimación, directa o indirectamente implicado en los cuidados obstétricos.

Una respuesta rápida es esencial. Una vez que ha sido diagnosticado el paro cardíaco o respiratorio, la paciente debe ser colocada en la posición adecuada y se debe comenzar en forma inmediata con el soporte vital básico. Este debe continuarse mientras se asegura el acceso venoso, se corrigen los factores causales evidentes (por ejemplo hipovolemia) y se cuente con el equipamiento de drogas y el personal necesario.

Soporte vital básico

Se debe establecer rápidamente una vía aérea permeable maniobrando con la mandíbula inclinada o el mentón desplazado, utilizando succión para aspirar el vómito. Las dentaduras mal fijadas y otros elementos corporales deben ser removidos de la boca, insertándose un tubo orofaríngeo. Estos procedimientos deben realizarse con la paciente inclinada lateralmente o en posición supina, y el útero desplazado como se describe más abajo.

Si la paciente no respira adecuadamente, se debe comenzar ventilación con presión positiva intermitente, una vez que la vía aérea esté permeable; de boca a boca, de boca a nariz o de boca a tubo orofaríngeo, la ventilación debe continuarse hasta que estén disponibles una bolsa autoinflable y una máscara. Luego se prosigue con una bolsa de reservorio y oxígeno al 100%. Debido al riesgo aumentado de regurgitación y aspiración pulmonar de los contenidos gástricos al final del embarazo, se debe presionar el cricoides hasta que la vía aérea haya sido protegida con un tubo traqueal adecuado.

La ventilación resulta más dificultosa por el requerimiento de oxígeno aumentado, y por la disminución de la adaptabilidad pectoral durante el embarazo. Esta última es debida al ensanchamiento costal y al desplazamiento del diafragma debido a los contenidos abdominales. La observación de los ascensos y descensos del pecho en pacientes gestantes también es más dificultosa.

El paro cardiocirculatorio se diagnostica por la ausencia de pulso palpable en una arteria grande como la femoral o la carótida. El masaje cardíaco se efectúa con una relación estándar 15:2. Dicha compresión se torna más dificultosa en la mujer gestante por el ensanchamiento torácico, a la elevación del diafragma, la obesidad y la hipertrofia mamaria. Debido a que el diafragma es empujado hacia arriba por el contenido abdominal, la posición de la mano para el masaje debería también ser llevada hacia el esternón, si bien las normas habituales actuales no sugieren cómo hacerlo exactamente.

En posición acostada un factor adicional es la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido, que impide el retorno venoso y reduce la eyección cardíaca; todos los intentos de reanimación serán inútiles hasta que la compresión sea aliviada. Esto se logra colocando a la paciente en posición inclinada lateral, utilizando una cuña o desplazando manualmente el útero.

Los fuerzas eficaces para el masaje cardíaco pueden ser generadas con la paciente inclinada en ángulo de hasta 30º, si bien las gestantes tienden a girar hacia una posición completamente lateral cuando son inclinadas hacia ángulos mayores, lo que dificulta el masaje cardíaco. La mesa en cuña de Cardiff no está comercialmente disponible, por lo que se necesita emplear otras técnicas. Una de ellas es la "cuña humana", en la cual la paciente es inclinada hacia las rodillas del resucitador, para proporcionarle una posición estable para el soporte vital básico. Alternativamente, la paciente puede ser inclinada sobre el respaldo de una silla elevada. Las mesas en cuña con ese propósito se encuentran disponibles en las unidades de maternidad, pero puede utilizarse cualquier almohada o soporte para llevar a la paciente hacia la posición de inclinación izquierda. Un asistente debería, sin embargo, desplazar el útero desde la vena cava inferior, moviéndolo con las dos manos hacia la izquierda y hacia la cabeza de la paciente.

Soporte vital avanzado

La intubación traqueal debería efectuarse tan pronto como estén disponibles los elementos necesarios. La dificultad para dicha intubación es más común en las mujeres embarazadas, requiriéndose equipamiento especializado para el manejo avanzado de la vía aérea. Un cuello corto y obeso y las mamas llenas debido al embarazo, pueden dificultar la inserción del laringoscopio en la boca. Puede ser de utilidad emplear un laringoscopio manual corto, con una hoja montada a más de 90º o desmontar la hoja del cuerpo durante la inserción en la boca.

La ventilación por medio de máscara y bolsa o de boca a boca se realiza mejor sin almohadas bajo la cabeza y con la cabeza y el cuello completamente extendidos. La posición para la intubación, sin embargo, requiere por lo menos una almohada para flexionar el cuello y extender la cabeza. Toda almohada eliminada para facilitar la ventilación inicial debería, por lo tanto, ser mantenida al alcance de la mano para la intubación.

Si no fuera posible intubar la tráquea o ventilar los pulmones de la paciente con bolsa y máscara, debe efectuarse la inserción de una máscara laríngea en la vía aérea. La presión sobre el cricoides debe ser temporariamente discontinuada para colocar la máscara laríngea adecuadamente. Una vez que la vía esté colocada, se debe volver a aplicar la presión sobre el cricoides.

Desfibrilación y drogas

La administración de drogas y la desfibrilación son elementos acordes con las recomendaciones para el soporte vital avanzado. De manera práctica, es dificultoso aplicar una paleta de desfibrilación apical con la paciente inclinada lateralmente, y se debe tener mucha precaución en asegurar que la mama dependiente no entre en contacto con la mano que manipula la paleta. Este problema se evita empleando electrodos adhesivos.

El sulfato de magnesio es cada vez más utilizado para prevenir y tratar la eclampsia. Si una alta concentración sérica de magnesio contribuyó al paro cardíaco, es necesario considerar la administración de cloruro de calcio. Las taquiarritmias debidas a toxicidad de la droga anestésica bupivacaína son probablemente mejor tratadas por cardioversión eléctrica o con bretilio en lugar de lidocaína.

Operación cesárea

No constituye solamente la última ocasión de salvar la vida del feto, ya que juega un papel importante en la reanimación de la madre, y muchas reanimaciones exitosas ocurren inmediatamente después de una rápida intervención quirúrgica. El mecanismo probable para la evolución favorable es que se libera completamente la oclusión de la vena cava inferior al vaciar el útero, mientras que este alivio es solamente parcial por medio del desplazamiento uterino manual o de la posición inclinada. El parto también mejora la adaptabilidad torácica, lo que aumentará la eficacia de las compresiones del tórax y la capacidad de ventilar los pulmones.

Luego de un paro cardíaco los adultos sufren lesión cerebral irreversible debido a la anoxia dentro de los 3 o 4 minutos, pero las mujeres embarazadas presentan hipoxia más rápidamente. Si bien la evidencia demuestra que el feto puede tolerar períodos prolongados de hipoxia, la evolución del neonato se ve optimizada por la operación cesárea inmediata.

Si el paro cardíaco materno ocurre en la sala de partos o en un departamento de emergencias, y los soportes vitales básicos y avanzados no resultan exitosos dentro de los 5 minutos, el útero debe ser vaciado por medio de una intervención quirúrgica. Dado el tiempo necesario para preparar los elementos necesarios, el procedimiento probablemente pueda llevarse a cabo mejor empleando solamente un escalpelo. El tiempo transcurre muy rápidamente en condiciones tan apremiantes, por lo que son aconsejables las prácticas de reanimación, particularmente en el departamento de emergencias.

La reanimación cardiopulmonar debe continuarse durante toda la operación, debido a que mejora el pronóstico tanto de la madre como del niño. Si es necesario, se debe efectuar masaje cardíaco abierto transabdominal. Luego de un parto exitoso, la madre y el niño deben ser trasladados a las unidades de cuidado intensivo adecuadas, tan pronto como lo permitan las condiciones clínicas. El factor clave para la reanimación exitosa en el último período del embarazo es que las unidades de obstetricia, las guarderías y el personal médico implicado en el manejo obstétrico, estén entrenados en reanimación cardiopulmonar.

Entrenamiento

El entrenamiento en prácticas de reanimación, especialmente entre parteras y obstetras que tienen pocas oportunidades de practicarlo es escaso, por lo que resultan indispensables pequeños períodos regulares de práctica sobre un muñeco.

El público en general y el personal de los servicios de ambulancias deberían estar al tanto de los problemas adicionales asociados con la reanimación durante el último período del embarazo. El entrenamiento del personal de las ambulancias es particularmente importante, ya que los paramédicos son generalmente los primeros que acuden a las llamadas de las emergencias obstétricas comunitarias.

El momento de la operación cesárea y la velocidad con que se efectúe el parto quirúrgico, son elementos críticos en la determinación de la evolución de la madre y el feto. La mayoría de los niños y de las madres que sobreviven a partos por cesáreas de emergencia lo hacen dentro de los 5 minutos del paro cardíaco materno.

Ref : INET, SAMET, GINECO, CARDIO