GINECOLOGIA

 

TITULO : Principales Complicaciones Asociadas con la Histerectomía Vaginal Asistida por Laparoscopia: Experiencia de Diez Años

AUTOR : Shen CC, Wu MP, Kung FT y colaboradores

REVISTA : [Major Complications Associated with Laparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomy: Ten-Year Experience]

CITA : The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(2):147-153, May 2003

MICRO : La experiencia por parte del cirujano disminuye la tasa de complicaciones de las histerectomías vaginales asistidas por laparoscopia.

Introducción

Si bien la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HVAL) ha tenido gran aceptación en Taiwan, varios informes describen complicaciones graves como lesión a la vejiga, uréteres, intestino y vasos, obstrucción intestinal, y abscesos pelvianos. La tasa de este tipo de complicaciones sería de 1.7%.

Sobre la base de los registros de mujeres sometidas a este procedimiento en un hospital asociado a la universidad, en Taiwan, los autores del presente artículo documentaron la frecuencia de las principales complicaciones y la compararon con otros informes. También evaluaron si la tasa de complicaciones podría reducirse si el procedimiento era llevado a cabo por laparoscopistas entrenados, en comparación con cirujanos sin tanta experiencia.

Métodos

Se revisaron 2702 registros de HVAL, realizados con la misma técnica quirúrgica.

Las principales complicaciones informadas fueron daño a la vejiga, útero o intestino; lesión vascular con shock; hemorragia masiva del muñón vaginal o de la herida de colpotomía; íleo, y absceso pelviano.

Resultados

Hubo 7 sitios implicados en 34 complicaciones graves. Veintidós lesiones fueron diagnosticadas en forma intraoperatoria, y en 23 pacientes el procedimiento quirúrgico fue convertido a laparotomía abdominal. Se vio una diferencia estadísticamente significativa al comparar la tasa total de complicaciones recopilada por los autores y la publicada en otros estudios, en que se informaron tasas superiores, igual que en el caso de lesión a la vejiga e íleo. Tal diferencia no fue evidente en el caso de morbilidad febril, hemorragias que requirieron transfusión, o lesión al intestino y los uréteres.

Cinco de 11 lesiones a la vejiga ocurrieron en zonas de adherencias densas entre la vejiga y la vagina, por laparotomías o cesáreas previas. Se las evidenció de inmediato por la presencia de gas en la bolsa de drenaje de la sonda Foley. Dos de estas complicaciones se presentaron durante una histerectomía vaginal. Todos los casos se confirmaron por cistoscopia. Una mujer requirió nefrostomía, con secuelas a largo plazo, mientras que las 10 restantes no tuvieron secuelas asociadas.

Hubo 4 lesiones ureterales: 3 causadas con el fórceps bipolar y 1 con una engrapadora lineal. Ninguna tuvo secuelas a largo plazo. Un caso se detectó en forma intraoperatoria, y el resto luego de la cirugía. En dos casos se realizó anastomosis término-terminal para reparar la lesión, por fallo en la cateterización ureteral. Una mujer se trató colocando un catéter ureteral. Otra presentó una fístula ureterovaginal que pudo finalmente ser reparada.

De las 11 lesiones al intestino, 2 fueron reconocidas en forma intraoperatoria. Seis tuvieron lesiones extensas. En 2 de ellas se hizo el diagnóstico de endometriosis, y 3 tenían adherencias pelvianas. Hubo que realizar colostomía en 3 casos, reparación simple en 1, reparación laparoscópica en 1, y procedimiento de Hartman con colostomía en la restante. Ninguna tuvo secuelas.

Dos mujeres tuvieron lesiones vasculares con shock: una, lesión de vasos epigástricos y hemoperitoneo, y la otra, lesión aórtica con hematoma retroperitoneal. Una de las lesiones de vasos epigástricos no se detectó durante la cirugía, sino cuando aparecieron cambios equimóticos en expansión en los tejidos blandos y la piel de la pared abdominal baja derecha. Se notó en esta paciente distensión abdominal, taquicardia, oliguria e hipotensión mientras estaba en la sala de recuperación. La ecografía mostró signos de hemoperitoneo, y en la laparoscopia de emergencia se constató una hemorragia activa. Se suturó el vaso y no hubo otra complicación. La lesión aórtica se presentó en una mujer de 46 años sometida a HVAL por mioma uterino. Durante la colocación de la cánula subumbilical (realizada por un ginecólogo general sin experiencia) se observó hipotensión, taquicardia y hematoma retroperitoneal. Se realizó de inmediato la apertura abdominal, y se detectó y reparó la lesión aórtica. No hubo secuelas.

En 2 pacientes hubo hemorragia masiva a partir del muñón vaginal o la herida de colpotomía. La complicación se solucionó al suturar el vaso sangrante. No quedaron secuelas.

En 2 pacientes hubo íleo posoperatorio que se solucionó sin intervención quirúrgica y sin dejar secuelas. En otras 2 hubo abscesos pelvianos que se drenaron y trataron con antibióticos.

Las diferencias en las tasas de complicaciones entre las cirugías realizadas por laparoscopistas experimentados y cirujanos sin experiencia fue estadísticamente significativa en términos de lesión vesical (3 vs. 8), ureteral (1 vs. 3), e intestinal (3 vs. 8). De las 34 complicaciones de importancia, 24 ocurrieron cuando el procedimiento lo realizó alguien sin experiencia.

Discusión

La tasa de complicaciones observada por los investigadores fue de 1.3%, significativamente inferior que la informada en otro estudio (2.7%), y probablemente se deba que a que en el centro donde se realiza este tipo de intervenciones en Taiwan, la mayoría de los cirujanos (76%) tienen experiencia.

Al comparar con otro estudio en el que se presentó morbilidad febril en 2.0%, hemorragia que requirió transfusión en 0.06% y lesión intestinal, vesical o ureteral en 1.0% de las pacientes, los resultados fueron más similares.

Las lesiones vesicales fueron las principales complicaciones, debidas generalmente a adherencias en el fondo de saco anterior y antecedente de cesárea o laparotomía.

Las lesiones ureterales secundarias a HVAL son típicamente no reconocidas durante el procedimiento, sino en el posoperatorio, ante la presencia de dolor persistente en el abdomen o flanco, distensión abdominal y fiebre. Si las lesiones se detectaran podrían ser reparadas por sutura laparoscópica durante el mismo acto.

La lesión intestinal es infrecuente pero potencialmente letal. Aun las perforaciones más pequeñas deben ser reparadas por el peligro de infecciones y abscesos. La alta frecuencia vista en este estudio puede deberse a la inexperiencia de los cirujanos. Típicamente, los signos de perforación intestinal por lesión electrotérmica se presentan a los 4 a 10 días, mientras que los de perforación traumática aparecen a las 12 a 36 horas.

Dos de las pacientes tuvieron shock por hemorragia y la cirugía debió ser convertida a laparotomía a cielo abierto. La lesión más habitual es la de los vasos epigástricos, y puede ser minimizada por observación directa durante la colocación del trócar. Además, puede haber daño a la aorta, vena cava, arterias y venas ilíacas, y órganos intraperitoneales con sus correspondientes vasos. Los signos que se presentan son hipotensión importante, taquicardia, acumulación de sangre en el abdomen superior.

La hemorragia tardía que se presentó en una herida de colpotomía y en un muñón vaginal pudieron deberse a oclusión por aplicación de presión (neumoperitoneo) y por la posición de Trendelemburg.

El íleo posoperatorio en ausencia de signos peritoneales de importancia debe alertar acerca de una posible lesión ureteral, hematoma retroperitoneal, u obstrucción intestinal precoz.

Los 2 abscesos pelvianos vistos pueden deberse a irrigación incompleta de microorganismos infectantes preexistentes (piosálpinx) o a inflamación subclínica.

La mayor experiencia por parte de los cirujanos se asoció con una caída de la tasa de complicaciones durante la HVAL. Se considera que luego de realizar alrededor de 60 procedimientos, la frecuencia de complicaciones entra en una meseta. Para evitar complicaciones mayores es necesario convertir a histerectomía abdominal si se presentan dificultades. Finalmente, concluyen los autores, es importante la selección adecuada de las pacientes.

 

Ref : INET, SAMET, GINECO