GINECOLOGIA

 

TITULO : Informe sobre el Virus del Papiloma Humano

AUTOR : Austin RM

TITULO ORIGINAL: [Human Papillomavirus Reporting]

CITA : Archives of Pathology & Laboratory Medicine 127:973-977, Ago 2003

MICRO : El uso de la prueba de ADN para HPV junto con el Papanicolaou o pruebas citológicas podría aproximar el nivel de sensibilidad y efectividad de detección de cáncer de cuello uterino o lesiones precancerosas al esperado por la gente.

La tesis de este artículo es que la prueba de ADN del virus del papiloma humano (HPV), usada junto con la citología para la detección del cáncer de cuello uterino (CCU), representa una oportunidad de ayudar a estandarizar la detección, aumentar la sensibilidad del procedimiento e incrementar el valor predictivo negativo de manera tal que la efectividad pueda aproximarse a niveles que reflejen las expectativas de la salud pública. Además, señala el autor, al agregar otra prueba disminuye el riesgo para el paciente y para el laboratorio. Las lesiones clínicamente críticas que requieren identificación citológica a menudo son difíciles de interpretar (manifestaciones citológicas de lesiones intraepiteliales de alto grado [LIAG] y adenocarcinoma in situ) y con frecuencia es igual de difícil reconocer las características de carcinomas cervicales invasores.

El manejo del riesgo en la detección del CCU sería el intento por disminuir la diferencia entre lo que la gente espera de las evaluaciones de detección y lo que realmente se puede lograr. Si la diferencia puede ser minimizada o eliminada, disminuirá el riesgo. Las expectativas de los pacientes han sido históricamente muy altas, en discrepancia con la realidad. Un ejemplo es la presentación por el Dr. G. Papanicolaou de su nuevo método de diagnóstico de CCU en 1928, que generó gran expectativa en el público, pero que no fue adoptado hasta 1955, año en que se realizó el primer estudio poblacional.

La perspectiva del manejo del riesgo de la detección del CCU cambió en 1987 con la publicación en un diario de un artículo que refería que los laboratorios hacían muchos diagnósticos falsos negativos. Hasta ese momento el público no había advertido las limitaciones del método, y esto dio lugar a legislaciones reguladoras en un área específica de la práctica médica, la citopatología ginecológica. Esto generó un aumento en el número de demandas legales. En 1997 un abogado llegó a publicar que si una mujer era sometida a histerectomía o fallecía por CCU, algún médico había incurrido en mala praxis, a menos que se demostrara que la mujer no se había sometido a exámenes de Pap. Esto implicaba que la realización rutinaria del Pap era una especie de póliza de seguro. Las falsas expectativas llegan incluso al ámbito médico, como lo demuestra una publicación de 2002 del Centres for Disease Control Breast and Cervical Cancer Screening, donde afirma que el CCU es casi 100% evitable con el examen de Pap.

La gente no es consciente de que las políticas de detección consideran que parte de los cánceres son no detectables por este método, afirma el autor. La cuestión legal acerca de si los proveedores de salud están cumpliendo sus obligaciones para con las pacientes hace que los juicios en relación con las evaluaciones de detección de CCU sean un problema para los laboratorios de citopatología.

El único estudio en el que se pueden basar las decisiones acerca de las políticas de los exámenes de detección es el ALTS, que está pronto a publicar una guía para el manejo de mujeres con anomalías citológicas en el cuello uterino. Como este estudio usa métodos específicos de diagnóstico (citología basada en líquido, prueba de ADN para HPV), y la información derivada de ellos se refleja en resultados de ensayos, los laboratorios deberán tenerlos en cuenta al seleccionar los métodos de diagnóstico.

En el caso de detectarse anomalías cervicales, la realización de la prueba de ADN para HPV permite la evaluación de la necesidad de colposcopia, el establecimiento de un intervalo de control no mayor a 4 a 6 meses, mayores valores predictivos negativos para la prueba de ADN para HPV que para la citología, menor falta de seguimiento, detección temprana de pacientes con lesiones premalignas y detección de lesiones clínicamente significativas en forma rentable en comparación con otros métodos.

Un estudio que realizó biopsia al 100% de las mujeres incluidas, aun aquellas con Pap negativos, permitió obtener la prevalencia real de enfermedad significativa (LIAG+). Todas las mujeres con colposcopias negativas fueron sometidas a biopsias de los 4 cuadrantes del cuello uterino y tomas de muestras endocervicales. Se vio que la prueba de HPV es más sensible que la colposcopia en la detección de LIAG+, y que altos niveles de sensibilidad citológica, comparables a los de la prueba de HPV, sólo ocurren cuando el umbral citológico de normalidad se disminuye a "células escamosas atípicas de significado indeterminado" (CEASI). La investigación también documentó la sensibilidad de detección de lesiones LIAG+ probadas por biopsia usando citología basada en líquido (ThinPrep) en tasas significativamente superiores que las informadas para Pap.

La disponibilidad de la prueba para HPV hace surgir nuevas cuestiones en el manejo de riesgo. Si previamente los patólogos se veían obligados a clasificar como negativo un caso de CEASI, esto ahora implicaría que la mujer no sería sometida a la prueba de ADN. Las guías del ASCCP indican que todos los Pap anormales (cáncer, células glandulares atípicas, LIAG, células escamosas atípicas [CEA], lesiones intraepiteliales de bajo grado), excepto CEASI deben someterse a colposcopia. Sería por lo tanto muy importante agregar al final del informe del examen histológico una leyenda indicándolo, como recordatorio.

Las categorías negativas continúan siendo las más problemáticas en el manejo del riesgo en citología, ya que muchas pacientes con Pap negativos pueden tener anomalías indetectables. Las pacientes con resultados falsos negativos no son derivadas precozmente. Se cree que los falsos negativos se deben en su mayoría a problemas en las muestras, los que pueden minimizarse al emplear citología basada en líquido, pero otra porción se debe a errores de interpretación. La estandarización de cada uno de los pasos del Pap podría ayudar a minimizar los errores.

En 2002 se propuso la realización de la prueba ADN-Pap como detección en todas las mujeres mayores de 30 años. El principal punto a resolver es el manejo y consejo de mujeres HPV positivas con citología negativa, ya que tendrían alto riesgo de LIAG.

Se evaluó el valor predictivo negativo de los resultados doble negativos (negativos en ambos exámenes). La sensibilidad del método se aproxima al 100% de las expectativas de la gente, sobrepasando el 93% al 94% de la sensibilidad para lesiones LIAG+ detectadas con ThinPrep y el 70% estimado para Pap.

La prueba de ADN se puede usar también como marcador válido en el seguimiento de mujeres no tratadas por células escamosas atípicas o LIAG, para manejo proctocolposcópico de pacientes con LIAG+, CEASI HPV+ y CEA, y para la detección de recurrencia de LIAG+ en el canal endocervical.

El carcinoma endocervical representa un problema en el manejo del riesgo por la gran discrepancia entre la capacidad de los métodos actuales de detección y las expectativas de las pacientes. Estos cánceres representan cerca de un tercio de los CCU, y más de la mitad de los casos que están en juicio. El examen de Pap no parece ser una herramienta efectiva para disminuir su incidencia. La prueba para HPV podría ayudar en la detección de casos de cáncer endocervical en pacientes con células glandulares atípicas, dada su gran sensibilidad.

Para muchos tiene importancia la rentabilidad del nuevo método de detección, y se cuestionan si no es mejor destinar recursos para evaluar a más mujeres antes que usarlos para métodos de detección más sensibles. No existe un umbral para determinar rentabilidad, finaliza el experto.

 

Ref : INET, SAMET, GINECO