GERIATRIA

 

 

TITULO: Factores que Influyen en la Adhesión a los Tratamientos en los Ancianos

AUTOR: Kairuz T, Bye L, Tautolo E y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Identifying Compliance Issues with Prescription Medicines among Older People

CITA: Drugs & Aging 25(2):153-162, 2008

MICRO: Muchos factores atentan contra el cumplimento de los tratamientos farmacológicos en los ancianos. En el presente estudio se investigan estos factores y se proponen intervenciones para reducirlos o eliminarlos con el objetivo de optimizar el cuidado de la salud en esta población vulnerable.

 

 

Introducción

La polifarmacia es la utilización simultánea de 4 o más fármacos y es muy frecuente en los ancianos. Entre otras consecuencias, se asocia con la disminución de la adhesión a los tratamientos y a un incremento del riesgo de cometer errores respecto de la toma de los fármacos, y sea por confusión o por olvido, tanto de los horarios como de las dosis indicadas. Además, en los ancianos son frecuentes el deterioro cognitivo; los trastornos de la vista, la audición, la deglución y las artritis, que dificultan aún más el cumplimiento de la terapéutica. Por último, el costo de los medicamentos es otro factor que podría incidir, dado que en muchas ocasiones, con el fin de prolongar su duración, los pacientes reducen las dosis.

En Nueva Zelanda, el Ministerio de Salud subsidia los medicamentos según el nivel económico de los pacientes, y, por ley, se les entregan los fármacos necesarios para el tratamiento por 90 días, excepto en los casos en que existe el antecedente de confusión respecto del tratamiento o riesgo de intoxicación por exceso de dosis o cuando se trata de fármacos muy caros, situaciones en las cuales se entrega la cantidad necesaria para un mes.

El objetivo de este estudio fue determinar los factores que pueden influir en la adhesión de los pacientes ancianos al tratamiento.

Métodos

La población del estudio fue seleccionada por conveniencia por los farmacéuticos que aceptaron participar en el ensayo clínico. Los criterios de inclusión fueron la edad mayor de 65 años y que el paciente recibiera crónicamente más de 4 fármacos. No se obtuvieron datos respecto de la edad exacta de los participantes, las comorbilidades, el nivel educativo ni del grado de deterioro cognitivo.

El estudio se dividió en 2 etapas: una de observación y la segunda en que se realizaron entrevistas semiestructuradas a los pacientes en su domicilio. El objetivo de la primera etapa fue conocer la información que recibían los individuos cuando retiraban la medicación y si la comprendían adecuadamente. Los farmacéuticos fueron los encargados de invitar a los pacientes a participar en el estudio y los investigadores tuvieron contacto sólo con quienes aceptaban; por lo tanto, no fue posible calcular la tasa de respuesta.

Las observaciones se llevaron a cabo en 6 farmacias de la ciudad de Auckland. En la primera etapa, mediante un cuestionario estandarizado, se identificaron: motivo de la indicación del fármaco, dosis, frecuencia de las dosis, indicaciones respecto del consumo y el almacenamiento, explicaciones sobre los posibles efectos adversos, conducta ante su aparición o en el caso de olvidar una dosis, y objetivos del tratamiento. Además, los investigadores registraron las preguntas formuladas por los pacientes y los gestos que reflejaban dificultades para escuchar las explicaciones o para comprender la información que se les brindaba.

En la segunda etapa los participantes fueron entrevistados en su domicilio con el objetivo de establecer si cumplían con el tratamiento. Para ello, se utilizó una entrevista estandarizada, diseñada y probada en Nueva Zelanda. Luego, la información fue organizada según los temas y codificada por los investigadores.

 

Resultados

Se incluyeron 31 pacientes en el estudio, 21 de los cuales fueron mujeres. El 54.8% de ellos vivían solos. El promedio de la duración de la explicación brindada por los farmacéuticos fue de entre 5 y 10 minutos. Estos les explicaban a los pacientes las dosis, las indicaciones de los tratamientos nuevos y las modificaciones realizadas a los que ya recibían. El rango del número de fármacos que se explicaba en cada ocasión fue entre 1 y 6.

Las entrevistas de la segunda etapa duraron hasta una hora y los participantes se mostraron colaboradores e interesados en formar parte del estudio.

El promedio de fármacos indicados a cada paciente fue de 7. Los más frecuentes fueron el ácido acetilsalicílico, el omeprazol y la simvastatina, drogas con las cuales los investigadores encontraron más dificultades respecto del cumplimiento del tratamiento.

Comentan que la mayoría de los participantes no consideran como medicamentos a las cremas, los ungüentos, los aerosoles y las soluciones para nebulizar y opinan que esto estaría relacionado con la forma de presentación de los fármacos.

Según las respuestas obtenidas en las entrevistas, cada paciente presentó un promedio de 5 factores que influirían en la adhesión al tratamiento. El que surgió con más frecuencia fue la alteración de las indicaciones, seguida del descarte del envase de la medicación, la transferencia de los medicamentos a otros contenedores para su almacenamiento, la suspensión del tratamiento por omisión o de manera voluntaria, la confusión acerca de las indicaciones, la suspensión del tratamiento por la aparición de efectos adversos y la ausencia de etiquetas o de indicaciones en las cajas de los remedios.

Las instrucciones respecto del omeprazol fueron las que se alteraron con mayor frecuencia, ya que muchos de los pacientes modificaban la dosis antes de algunas comidas, mientras que otros la habían incrementado en forma permanente. Más de la mitad de los sujetos que recibían furosemida modificaban la dosis cuando sabían que no tendrían acceso a un baño luego de tomarla.

El 46% de los pacientes almacenaban la medicación en la cocina, mientras que el 32% la guardaban en diferentes lugares en la casa, en general en donde consideraban que favorecería el recuerdo de tomarla.

El accesorio más utilizado para facilitar ese recuerdo fueron los "organizadores de remedios", tanto los que permiten almacenar la medicación para una semana de tratamiento como los que permiten hacerlo por un mes. En general, los pacientes preparaban solos la medicación en estos organizadores.

Los fármacos que se olvidaron con mayor frecuencia fueron aquellos que no causan un efecto inmediato, los utilizados para la prevención de complicaciones o enfermedades y las formulaciones en aerosoles. Las dosis olvidadas con mayor asiduidad fueron las vespertinas.

Discusión

De la observación realizada en la primera etapa se obtuvieron datos que luego serían utilizados en la entrevista semiestructurada para evaluar la adhesión al tratamiento.

En primera instancia, los autores destacan que les resultó extraño que algunos diálogos entre los farmacéuticos y los pacientes, en los que los profesionales explicaban factores relacionados con el tratamiento, duraran sólo un minuto, sobre todo teniendo en cuenta las dificultades que presentan muchos ancianos para escuchar.

En una de las farmacias a los pacientes se les entregaban por escrito las indicaciones y la información sobre la medicación, especialmente la de inicio reciente, y según los autores estos individuos conocían mejor los fármacos que utilizaban y el motivo por el que habían sido prescriptos. En la región de Auckland existe una "tarjeta amarilla" que contiene la información sobre los tratamientos indicados y que se entrega a los pacientes en el momento del alta de una internación. En ella se explican por escrito y con letra de imprenta los motivos por los cuales se indica cada fármaco y cómo se lo debe tomar. Sólo 3 de los pacientes que participaron en el estudio tenían una de estas tarjetas. Según los autores, los sujetos que reciben información por escrito como refuerzo de las indicaciones verbales comprenden mejor la utilidad de los tratamientos y el motivo de la prescripción, pero subrayan que es fundamental que esta información se actualice periódicamente.

En general, el promedio de fármacos que recibían los pacientes incluidos en el estudio fue mayor del habitual, según los datos publicados. El riesgo de la polimedicación es la confusión entre los medicamentos las dosis y el incremento del riesgo de aparición de efectos adversos y de interacciones farmacológicas.

Entre los factores asociados con la desobediencia terapéutica mencionan la falta de los envases de los medicamentos, ya sea porque fueron descartados por los pacientes o porque fueron entregados en malas condiciones por los farmacéuticos. La importancia de esto reside en que en los envases están impresas las indicaciones. Otro motivo sería el almacenamiento de los fármacos en contenedores o pastilleros o en frascos de otros medicamentos ya utilizados o distribuidos en distintos sitios. En general estas prácticas favorecen los errores.

La ausencia de etiquetas o rótulos, la falta de claridad en las indicaciones impresas y la información impresa insuficiente son también causas de errores y dificultan la adhesión al tratamiento.

Asimismo, las limitaciones de los propios pacientes, como los trastornos deglutorios, la artrosis y las dificultades con la aplicación de algunos fármacos, como las gotas oftálmicas, también influyen negativamente en la adhesión.

Entre los factores que reducirían la omisión describen la aparición de síntomas desagradables asociados con el olvido de alguna dosis con anterioridad y la utilización de organizadores de medicación; además, es más frecuente que los pacientes olviden la dosis de la noche o de tomar los fármacos que no causan efectos inmediatos.

Por último, destacan la importancia del asesoramiento sobre estrategias para favorecer el recuerdo de la toma y de las indicaciones, las explicaciones sobre lo que deben hacer en caso de olvidar una dosis y la utilidad de seguir las indicaciones para evitar diversas enfermedades o complicaciones. También cobra importancia el control periódico por parte de los farmacéuticos sobre cómo toman la medicación los pacientes y de las dificultades que encuentran para cumplir con el tratamiento y sugieren algunas intervenciones que podrían favorecer esta conducta. Entre éstas mencionan la posibilidad de que los fármacos se distribuyan ya almacenados en organizadores de medicación para asegurar la preparación adecuada, fomentar el uso de material educativo para que los pacientes comprendan la importancia del tratamiento y, por lo tanto, asuman mayor responsabilidad en cuanto al cumplimiento, la distribución de las indicaciones y explicaciones por escrito y, finalmente, la identificación de los pacientes que presentan riesgo de confusión o de desobediencia de las indicaciones.

Sin embargo, dado que en este estudio el número de participantes fue muy reducido y que la población y los datos sobre sus características son limitados, sería necesario ampliar las investigaciones respecto de los factores que influyen en la adhesión al tratamiento en los ancianos.

 

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