GERIATRIA

 

TITULO: La Albuminemia no es un Marcador Adecuado de Desnutrición en Ancianos con Deterioro de la Función Física

AUTOR: Kuzuya M, Izawa S, Enoki H y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Is Serum Albumin a Good Marker for Malnutrition in the Physically Impaired Elderly?

CITA: Clinical Nutrition 26(1):84-90, Feb 2007

MICRO : La utilidad del nivel de corte de 35 g/l de albúmina sérica como marcador de desnutrición en ancianos con deterioro de la función física es cuestionable aun en aquellos sin inflamación.

 

 

Introducción

La desnutrición es frecuente en ancianos, no sólo en los internados sino en la población general, con tasas de prevalencia entre 12% y 85%. En este grupo de edad, se asocia con aumento de las internaciones, del riesgo de infecciones y de la mortalidad y con alteración de la curación de heridas y de la calidad de vida.

Para la evaluación del estado nutricional se emplean herramientas multidimensionales como la evaluación global subjetiva (EGS) y mediciones antropométricas como el índice de masa corporal (IMC), el perímetro mesobraquial (PMB), la circunferencia de la pantorrilla (CP) y el grosor de los pliegues cutáneos que, en general, son las de más fácil obtención, poco costosas y no invasivas. Los marcadores de desnutrición calórico-proteica (DCP) incluyen la medición de albúmina sérica y el colesterol total. Dentro de los parámetros bioquímicos, desde hace tiempo los niveles séricos de albúmina se consideran importantes determinantes de desnutrición; sin embargo, algunos informes han sugerido considerar con precaución el nivel de albúmina para la medición del estado nutricional en pacientes internados. Esto se basa en que la albúmina presenta correlación inversa con los marcadores de actividad inflamatoria y puede comportarse como un reactante de fase aguda, con reducción pronunciada de sus niveles en el contexto de la enfermedad aguda. Además, no se sabe si el deterioro de la función física afecta las concentraciones séricas de albúmina en pacientes mayores y, por tanto, si puede emplearse como marcador de desnutrición en este grupo de edad en diferentes niveles de deterioro de las actividades de la vida diaria (AVD), en especial en ausencia de inflamación o de enfermedad aguda.

Los autores realizaron un estudio para determinar si la hipoalbuminemia (< 35 g/l) puede emplearse como marcador de desnutrición en ancianos sin inflamación o enfermedad aguda y si el deterioro físico puede afectar la concentración sérica de albúmina en individuos mayores bien nutridos.

Métodos

Fueron incluidos 262 pacientes (86 de sexo masculino y 176 de sexo femenino) con una media de edad de 81.8 años (entre 65 y 95 años) de una clínica geriátrica ambulatoria (n = 69), un hogar (n = 56) y hospitales geriátricos (n = 72). Entre los 262 participantes, 55 recibían alimentación por sonda y ninguno, alimentación parenteral. Los pacientes internados en hospitales geriátricos habían sido derivados para tratamiento o rehabilitación de enfermedades crónicas. Al ingreso se realizaron las evaluaciones nutricionales. No fueron incluidos pacientes con infecciones, procesos inflamatorios en actividad, trastornos hepáticos o renales, cáncer o niveles de proteína C reactiva ≥ 1 mg/dl.

Se calculó el IMC, se midió el pliegue cutáneo tricipital, el PMB y la CP. Se calcularon la circunferencia y el área muscular del brazo (CMB y AMB, respectivamente) mediante las fórmulas estándar. Las muestras de sangre para albúmina sérica y colesterol fueron tomadas luego del ayuno nocturno. El estado nutricional se evaluó mediante la EGS, que comprende una historia nutricional breve: pérdida de peso en los últimos 6 meses, modificaciones alimentarias y examen físico de la grasa subcutánea, masa muscular y balance hídrico; además, esta evaluación clasifica a los pacientes con DCP o DCP moderada o buena nutrición. Se enfoca en cuestiones médicas y fue construida con la experiencia con pacientes quirúrgicos, aunque su empleo en poblaciones ancianas también ha sido validado. Las enfermeras evaluaron el estado funcional de cada paciente mediante un puntaje para 7 AVD básicas desde 0 (incapacidad total) hasta 20 (ausencia de discapacidad). El diagnóstico de desnutrición se estableció con IMC < 18.5 kg/m2 y los marcadores bioquímicos de desnutrición fueron la albúmina sérica (< 35 g/l) y el colesterol total (< 1.5 g/l). El puntaje de AVD (entre 0 y 20) se clasificó en 3 grupos con un número similar de participantes en cada uno: ≥ 19 (alto), entre 2 y 18 (medio) y < 2 (bajo).

Resultados

El grupo de AVD reducidas presentó mayor grado de comorbilidad, mediciones antropométricas menores y niveles inferiores de albúmina sérica y colesterol total frente a los grupos con puntaje de AVD medio o alto. El 28%, 57.4% y 87.2% de los grupos con puntaje de AVD bajo, medio y alto, respectivamente, fueron clasificados como bien nutridos de acuerdo con la clasificación EGS.

En todos los participantes, los niveles de albúmina sérica presentaron buena correlación con varios parámetros nutricionales, incluso las mediciones antropométricas, los niveles de colesterol total y la EGS luego del ajuste por edad y sexo. También se observó buena asociación entre los grupos con puntaje de AVD alto y medio, en los niveles de albúmina y todos los marcadores nutricionales evaluados, excepto el AMB y la CMB en el grupo con puntaje alto de AVD; sin embargo, en el grupo con AVD reducidas, no se verificó correlación entre el nivel de albúmina y los marcadores nutricionales evaluados. En todos los participantes, luego del ajuste por edad, sexo y puntaje de AVD, los niveles séricos de albúmina presentaron correlación con el IMC, el PMB, el pliegue cutáneo tricipital, la CP, el colesterol total y la clasificación EGS pero no con el AMB o la CMB.

Luego del ajuste por sexo y edad los puntajes totales de AVD mostraron buena correlación con la concentración de albúmina sérica. Esta relación persistió después de ajustar para EGS, CMB o ambos.

Entre los participantes bien nutridos, con puntaje alto de AVD y colesterol total ≥ 150 mg/dl o IMC ≥ 18.5 kg/m², ninguno tuvo niveles de albúmina < 35 g/l. Sin embargo, el 81.3% de aquellos que mostraron nutrición adecuada y AVD reducidas y 29.5% de los pacientes bien nutridos y con puntaje medio de AVD presentaron albúmina < 35 g/l y colesterol total ≥ 150 mg/dl. Además, el 80% de los sujetos bien nutridos con AVD reducidas y 32.6% de aquellos bien nutridos con puntaje medio de las AVD presentaron albúmina < 35 g/l e IMC ≥ 18.5 kg/m².

De acuerdo con la EGS y en el grupo de AVD reducidas, el 77.3% de los participantes evaluados como bien nutridos, el 78.2% de los pacientes con colesterol total ≥ 150 mg/dl y 82.1% de aquellos con IMC ≥ 18.5 kg/m² presentaron niveles de albúmina sérica < 35 g/l. Por el contrario, en el grupo con puntaje alto de AVD no hubo participantes con niveles de albúmina < 35 g/l entre los clasificados con buen nivel de nutrición. Sólo 3.6% de los sujetos con colesterol total ≥ 150 mg/dl y 2.9% de aquellos con IMC ≥ 18.5 kg/m² tuvieron niveles de albúmina < 35 g/l.

Respecto del valor de albúmina de 35 g/l como punto de corte de desnutrición basado en varios marcadores nutricionales, entre los participantes con AVD reducidas tuvo alta sensibilidad pero baja especificidad como indicador de desnutrición, mientras que, en el mismo grupo, el punto de corte de 150 mg/dl de colesterol total tuvo alta especificidad pero baja sensibilidad.

Discusión

El presente estudio mostró que el punto de corte de la albúmina sérica de 35 g/l como indicador de desnutrición no es adecuado para los ancianos con AVD reducidas. En este grupo, los niveles séricos de albúmina no mostraron correlación con diversos parámetros nutricionales, incluyendo las mediciones antropométricas, el colesterol total y la EGS luego del ajuste por edad y sexo.

Si se emplea el nivel sérico de albúmina < 35 g/l como marcador de desnutrición para los ancianos con deterioro de las AVD, aproximadamente el 80% de los pacientes mayores sin desnutrición serían clasificados como desnutridos (baja especificidad), mientras que el 11% a 20% de aquellos de edad avanzada y desnutridos no recibirían este diagnóstico (sensibilidad). Por lo tanto, el empleo del nivel sérico de albúmina < 35 g/l como marcador de desnutrición en ancianos con puntaje bajo de AVD conduce al sobrediagnóstico de desnutrición. Según los autores, el empleo del nivel de colesterol sérico < 150 mg/dl como marcador de desnutrición también pasaría por alto la mitad de los casos de desnutrición de pacientes ancianos con puntaje bajo de las AVD. No obstante, sugieren los investigadores, la albúmina sérica es una proteína de fase aguda cuya concentración podría indicar inflamación, dado que sus niveles séricos disminuyen en respuesta a la inflamación aguda o crónica. Así, la albúmina no es un buen marcador del estado nutricional en los pacientes ancianos internados.

En el presente estudio, la asociación entre albúmina sérica y AVD persistió después del ajuste para EGS, lo que sugiere que esta correlación no está mediada por el estado nutricional sino por la masa muscular, dado que la incapacidad física se asocia con atrofia muscular. Un estudio transversal mostró la relación entre la menor concentración de albúmina y la menor masa muscular en ancianos. Se sabe que varias citoquinas proinflamatorias reducen la concentración sérica de albúmina e incrementan la destrucción de las proteínas musculares, lo que podría explicar la asociación entre el bajo nivel sérico de albúmina y la masa muscular reducida.

El presente estudio mostró que los niveles séricos de albúmina tuvieron buena correlación con CMB o AMB, marcadores de masa muscular, en ancianos sin enfermedad aguda o inflamación. Esto indica que la inflamación no está involucrada en la asociación entre los niveles de albúmina y la masa muscular (al menos en este trabajo). Sin embargo, luego del ajuste para las AVD, no se observó correlación entre la albúmina sérica y los marcadores de masa muscular. El puntaje AVD mostró buena relación con los niveles de albúmina luego del ajuste para la masa muscular. Esto sugiere que, en ancianos sin enfermedad aguda o inflamación, los niveles de albúmina podrían asociarse con la masa muscular a través de las AVD más que con la masa muscular de manera directa. Por ejemplo, la actividad física aumenta la síntesis hepática de albúmina, lo que resulta en la elevación de su contenido plasmático, y podría mantener su concentración sérica mediante el incremento de la síntesis hepática.

En conclusión, el deterioro de la función física disminuye la concentración sérica de albúmina aun en pacientes bien alimentados. Además, el empleo de niveles séricos de albúmina inferiores a 35 g/l como marcadores de desnutrición en ancianos con AVD reducidas conduce a sobrediagnóstico. Si bien se desconoce el mecanismo exacto involucrado, los autores señalan que la menor masa muscular o la disminución de la actividad física podrían intervenir en esta asociación.

 

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