GERIATRIA

 

TITULO: Los Cambios de la Presión Arterial según la Postura y la Hipotensión Ortostática en los Ancianos: Efectos de las Medicaciones Antihipertensivas

AUTOR : Hajjar I

TITULO ORIGINAL: [Postural Blood Pressure Changes and Orthostatic Hypotension in the Elderly Patient: Impact of Antihypertensive Medications]

CITA: Drugs and Aging 22(1):55-68, 2005

MICRO : Resumen de los aspectos clínicos de la hipotensión ortostática en los ancianos y los pasos que se deben seguir para el enfoque correcto de esta condición.

 

 

Definición

En 1995 la American Autonomic Society y la American Academy of Neurology definieron el concepto de hipotensión ortostática (HO), la cual se manifiesta cuando la presión arterial sistólica (PAS) del paciente disminuye 20 mm Hg o más o cuando la presión arterial diastólica (PAD) disminuye 10 mm Hg o más dentro de los 3 minutos posteriores a la adopción de la posición de pie o de mantener la posición pasiva inclinada con la cabeza erguida en un ángulo de 60 grados. Esta definición presenta limitaciones; por ejemplo, no tiene en cuenta a los pacientes que presentan HO tras un período prolongado en posición de pie o aquellos que presentan síntomas posturales con disminuciones en la PA menores de 20/10 mm Hg. Estas situaciones son frecuentes en pacientes ancianos; la definición descrita podría provocar que no se diagnostique la HO. Por lo tanto, en este tipo de pacientes para identificar los casos de HO se debe tomar en cuenta la definición consensuada junto con la historia del individuo .

Nosología

Distintos sistemas participan en la homeostasis de la hemodinamia ortostática y cualquier alteración en uno de éstos puede producir HO. Hay una clasificación (aunque no sea la ideal) que permite diferenciar entre la HO primaria (HOP) y la HO secundaria (HOS) y entre la HO aguda (HOA) y la crónica (HOC), la cual puede ser útil en la práctica clínica dado que permite guiar el enfoque de esta condición. La HOA se desarrolla en un período de tiempo relativamente corto y en general requiere que la atención sea inmediata. LA HOS es una manifestación de una enfermedad subyacente con síntomas que incluyen a la HO. La resolución de esta enfermedad podría aliviar este problema. Se considera condiciones primarias a aquellas cuya manifestación principal se relaciona con la hemodinamia postural y que en general se asocian con disfunción autonómica.

La epidemiología y significado de la HO

Los informes publicados sugieren que la variación de la prevalencia en los ancianos es amplia, entre el 5% y 60%. Esto podría ser, en parte, consecuencia de las diferencias en la prevalencia de las poblaciones estudiadas. La HO no es un fenómeno persistente; muchas investigaciones presentan un alto grado de variabilidad entre sujetos y entre observadores, en especial en los pacientes ancianos de los servicios de emergencias. Estos factores dificultan que se pueda precisar la prevalencia de HO en este grupo de la población.

Los cambios posturales de la presión arterial (CPPA) varían dentro de la población; muchos factores han sido relacionados con ellos. La edad, la PAS elevada en posición supina y el hábito de fumar estarían relacionados con descensos importantes de la PA según la postura. Otros factores que podrían estar asociados son el reposo en cama, el índice de masa corporal bajo, la disminución del potasio sérico, la depleción clínica o subclínica de volumen, la falta de reducción nocturna de la PA, la reducción pospandrial de la PA, la inestabilidad neurocardiovascular y el síndrome de fatiga crónica.

Distintas drogas pueden estar implicadas en los CPPA e inducir HO o empeorar los CPPA. Las más comunes son los drogas psicoactivas (antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos e inhibidores de la monoamino oxidasa), los agentes antiparkinsonianos y las drogas cardiovasculares (nitratos). El uso de agentes antihipertensivos puede desencadenar HO o agravar los descensos posturales de la PA. Sin embargo, es notable la variabilidad entre estudios.

Distintos autores hallaron que la HO podría aumentar la tasa de mortalidad y estar asociada con eventos cardiovasculares (enfermedad arterial coronaria, accidente cerebrovascular, desarrollo de enfermedad cerebrovascular asintomática y deficiencias cognitivas). En todas las poblaciones se ha vinculado a la HO con las caídas.

Fisiopatología

Distintos sistemas controlan el equilibrio hemodinámico del volumen sanguíneo, la función cardíaca y la resistencia vascular periférica para mantener la perfusión de los órganos durante los cambios posturales activos o pasivos. Al adoptar la posición de pie, 500 ml del volumen sanguíneo ingresan en el sistema circulatorio pelviano y las extremidades inferiores. Este cambio brusco produce hipotensión transitoria que activa a los barorreceptores en el cuerpo de la carótida y al sistema cardiopulmonar para que disminuyan la descarga cardioinhibitoria basal a través de la vía del núcleo del tracto solitario de la médula oblongada; como consecuencia, disminuye el tono vagal y aumenta el tono simpático, con incremento de la frecuencia cardíaca (FC), la resistencia vascular periférica y el volumen minuto, con el consecuente aumento de la PA. El pasaje a la posición de pie contrae los músculos pelvianos y de las extremidades inferiores, lo que contribuye al aumento de la resistencia vascular y de la precarga. El sistema renina-angiotensina (SRA) y la vasopresina podrían estar involucrados en esta homeostasis hemodinámica, en especial en el mantenimiento a largo plazo. Cualquier alteración en este modelo podría predisponer al individuo a la HO.

Con la edad, disminuyen la sensibilidad de los barorreceptores y la respuesta mediada por los receptores beta adrenérgicos y también el número de células marcapaso en el nódulo sinoauricular y aumenta la rigidez vascular. Los cambios en el SRA y la disminución del mecanismo de la sed predisponen a los ancianos a CPPA importantes y a HO. La hipertensión arterial (HTA) crónica y sostenida exacerba estos cambios relacionados con la edad, lo que podría explicar, en parte, la asociación observada entre HTA y HO. La prevalencia de enfermedades que se asocian con alteraciones en el control ortostático es alta en los ancianos (por ejemplo: diabetes y enfermedad de Parkinson).

Aspectos clínicos

En todos los ancianos que refieren síntomas ortostáticos es necesario controlar los CPPA y la FC. En general, las mediciones con el paciente de pie se deben realizar 3 minutos después de haber permanecido en posición supina durante 5-10 minutos. No obstante, el momento de realizar las mediciones debe corresponderse con el momento en que el paciente experimenta los síntomas ortostáticos. Es necesario seguir un procedimiento estandarizado y entrenar al personal para que estas mediciones se realicen correctamente. Se deben registrar distintas mediciones en diferentes visitas debido a que es alta la variabilidad de la HO entre sujetos. El registro de la FC durante los cambios posturales también es importante, dado que puede facilitar la identificación del origen de la HO.

En la historia clínica es importante documentar las características de los síntomas ortostáticos y otros síntomas relacionados con la disfunción del sistema nervioso autónomo (SNA). Los síntomas de la HO abarcan desde el vértigo, cefaleas, alteraciones visuales, temblores y debilidad, hasta el síncope. Durante el examen físico se debe evaluar el SNA (la evaluación de arritmia sinusal respiratoria y la maniobra de Valsalva, entre otros exámenes). Los análisis de laboratorio deben incluir la evaluación tiroidea, el recuento hematológico y la evaluación de la función renal y de los electrolitos. Las catecolaminas séricas pueden contribuir a la distinción entre etiologías autonómicas de HO. A su vez, la diferenciación entre la HOP y la HOS, o entre la HOA y la HOC, es fundamental en el diagnóstico y tratamiento de esta condición.

Clases de antihipertensivos e hipotensión ortostática

Si bien se cree que los antihipertensivos contribuyen al aumento del riesgo de HO, los resultados de los estudios que tratan de demostrar esta asociación son conflictivos. La mayoría de los trabajos son transversales, lo que hace que resulte difícil demostrar una asociación causal. Los estudios longitudinales, señala el experto, son más útiles en este aspecto.

Las investigaciones prospectivas y aleatorizadas que evalúan la incidencia de HO en pacientes que reciben agentes antihpertensivos ofrecen resultados más precisos. En uno de estos trabajos, 5 grupos de 50 ancianos recibieron distintas clases de antihipertensivos, habiendo sido controlados durante un período de 2 años; al inicio, ninguno de los pacientes recibía tratamiento; y se incluyó un grupo control de sujetos sin HTA. Luego de 2 años de seguimiento, no se observaron diferencias en la prevalencia de HO en el grupo de control, mientras que en los pacientes tratados la prevalencia de HO disminuyó en forma independiente del tipo de droga administrada. Estos hallazgos sugieren que la disminución de la PA mediante el empleo de antihipertensivos no se asocia con HO y que el descenso de la PA podría mejorar esta condición.

Diuréticos

Las tiazidas inhiben el cotransporte de sodio y cloro en el túbulo contorneado distal, lo que conduce al aumento de la excreción de sodio, que a su vez disminuye el volumen plasmático y extracelular. El uso prolongado de este tipo de diuréticos disminuye la resistencia vascular periférica. Los diuréticos del asa bloquean el cotransporte de NA+, k+ y Cl- en la porción gruesa del asa ascendente de Henle, lo que disminuye la reabsorción de NA+. Estos efectos pueden predisponer a los ancianos a HO. No obstante, los resultados de los trabajos que evalúan esta asociación no son concluyentes.

Antagonistas de los receptores beta adrenérgicos

Los efectos hemodinámicos de los bloqueantes beta1 se producen debido al antagonismo competitivo que ejercen sobre estos receptores, el cual conduce a la disminución de la contractilidad cardíaca, del gasto cardíaco y a la reducción de la secreción de renina que produce disminución de los niveles de angiotensina II. Además, reducen la descarga simpática a nivel central, producen cambios en la sensibilidad de los barorreceptores y en la función adrenérgica periférica y podrían aumentar la síntesis de prostaciclinas. Los bloqueantes de los receptores beta2 adrenérgicos pueden aumentar la resistencia vascular periférica mediante el bloqueo de los receptores beta2 periféricos, sin efecto sobre los receptores alfa2 adrenérgicos. Este efecto presor es transitorio y más pronunciado al tomar la posición de pie; pero puede ser exagerado en los ancianos, lo que produce aumento de la actividad simpática o HO. Los beta bloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca podrían presentar un efecto positivo sobre la HO; por otra parte, los beta bloqueantes que accionan sobre los receptores alfa adrenérgicos (carvedilol) podrían estar asociados con aumentos del riesgo de HO de hasta el 40%.

Antagonistas de los canales de calcio

Estos agentes disminuyen la resistencia vascular periférica a través del bloqueo de los canales de calcio tipo L que producen vasodilatación arteriolar; a su vez, favorecen la natriuresis. Ambos mecanismos pueden aumentar el riesgo de HO. La nifedipina aumenta la natriuresis nocturna y puede empeorar los descensos posturales de la HO; este efecto es menor con el varapamilo, dado que mejora la sensibilidad de los barorreceptores y reduce los CPPA.

Antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos

Debido a que la vasoconstricción periférica es esencial durante los cambios posturales, los pacientes medicados con estos antagonistas presentan mayor riesgo de HO. Este fenómeno se debe al rápido inicio de acción de estos agentes. Se desarrollaron recientemente preparados de comienzo de acción más lento, lo que ha reducido el riesgo de HO.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) inhiben la conversión enzimática de la angiotensina (ANG) I a ANG II; su efecto antihipertensivo se produce mediante la disminución de los niveles de ANG II y el aumento de los niveles de quinina; si bien estos agentes al comienzo del tratamiento pueden provocar hipotensión, es raro que se asocien con HO. Los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA) ejercen su efecto a través del antagonismo competitivo sobre los receptores de ANG tipo 1. La frecuencia de HO con estos agentes también es baja.

Otros antihipertensivos

Debido a sus efectos adversos, es infrecuente el uso de antihipertensivos de acción central. Aunque es muy poco probable que su administración sea causa de HO, pueden asociarse con vértigo al adoptar la posición de pie. La clonidina puede indicarse en casos especiales de HO relacionados con disfunción del SNA.

Síntesis y deducciones clínicas

El primer paso para el manejo adecuado de la HO en ancianos consiste en medir apropiadamente y con precisión la FC y los CPPA. Además del consenso que aconseja registrar estos parámetros a los 3 minutos en posición de pie, el momento de la medición depende del momento en que aparecen los síntomas ortostáticos. Si el paciente presenta historia de HO es importante la clasificación de esta condición y diferenciar entre las formas primarias o secundarias y entre las formas crónicas o agudas.

En los casos en los que el paciente requiera tratamiento para la HTA, antes de prescribirlo se debe determinar si presenta HO. Si no la presenta, se pueden emplear antihipertensivos y realizar la pesquisa de HO durante el tratamiento. Si el paciente tiene HO, se debe comenzar la terapia antihipertensiva con bajas dosis y titulación lenta, junto con el control estricto de los CPPA y la FC. También es importante tener en cuenta que la HO y los descensos importantes de la PA según la postura pueden mejorar con el uso prolongado de antihipertensivos. Se debe evitar el uso de vasodilatadores periféricos, como los bloqueantes de los receptores alfa adrenérgicos y la nifedipina. Si es necesario administrar diuréticos se debe ejercer un estricto control de los sujetos y realizar las reposiciones de electrolitos necesarias. Se recomiendan para el tratamiento las drogas que mejoran la sensibilidad de los barorreceptores, como los IECA, BRA y verapamilo.

Conclusiones e investigaciones futuras

La HO es un problema frecuente en los ancianos. La confección detallada de la historia clínica, las mediciones correctas de la FC y de los cambios posturales de la PA y el uso apropiado de antihipertensivos en ancianos pueden contribuir a que el tratamiento sea adecuado y seguro. Los estudios futuros se deben centrar en el control de la prevalencia de HO en los ancianos, la evaluación de las respuestas hemodinámicas agudas y crónicas a la terapia con antihipertensivos y la comparación (mediante un diseño aleatorizado con enmascaramiento) de las clases de antihipertensivos utilizadas con mayor frecuencia.

 

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