GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO: Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico en Pediatría

AUTOR: Armas H, Peña L, Ramos JC

TITULO ORIGINAL: Reflujo Gastroesofágico Infantil: Tratamiento

CITA: Canarias Pediátrica 30(1):65-74, Ene 2006

MICRO: Análisis de las medidas generales, dietéticas, posturales, farmacológicas (antiácidos, antisecretores y proquinéticos) y quirúrgicas para el alivio del reflujo gastroesofágico en los niños.

 

 

Introducción

El reflujo gastroesofágico (RGE) constituye un motivo de consulta frecuente en los lactantes (50%); en la mayoría de los casos, sin repercusiones clínicas ni necesidad de métodos complementarios de diagnóstico o tratamiento farmacológico. Por el contrario, cuando la intensidad o frecuencia del RGE puede dañar el esófago o afectar el estado general del niño se trata de enfermedad por RGE (ERGE), que justifica la evaluación diagnóstico-terapéutica para evitar complicaciones. Las diferencias entre el RGE fisiológico y la ERGE quedan definidas por la frecuencia, la duración, el contenido y la gravedad de los episodios de reflujo. Las manifestaciones clínicas de la ERGE en los niños comprenden vómitos, retraso pondoestatural, rechazo del alimento, irritabilidad, trastornos del sueño, disfagia, dolor abdominal o subesternal, hemorragia digestiva, trastornos respiratorios como asma, neumonías recurrentes, estridor, apneas, tortícolis o posturas distónicas. La evaluación y el tratamiento de los niños con ERGE dependen de la presencia de signos y síntomas y de las pruebas complementarias de diagnóstico (estudio radiológico con contraste, ecografía, manometría, gammagrafía, pHmetría esofágica, impedancia intraluminal, endoscopia y biopsia). No obstante, en determinados casos no existirá buena correlación entre los hallazgos clínicos y las pruebas diagnósticas o entre estas últimas entre sí.

Los objetivos del tratamiento de la ERGE consisten en mejorar los síntomas, con disminución del número de episodios de reflujo y el tiempo de contacto del material refluido y para evitar el daño de la mucosa esofágica; la curación de las lesiones hísticas locales en el esófago o las vías respiratorias; evitar las complicaciones y reducir el uso de recursos de salud. En esta reseña se analizaron las medidas generales, dietéticas, posturales, farmacológicas (antiácidos, antisecretores y proquinéticos) y quirúrgicas para el logro de estos objetivos.

Medidas generales y dietéticas

El médico debe informar a los padres la naturaleza benigna y transitoria de la mayoría de los RGE no complicados. Además, deben comentarse los datos sobre la incidencia-prevalencia, las características a valorar en la mejoría clínica y la evolución del niño y el cumplimiento de las indicaciones terapéuticas. Las recomendaciones clásicas en el lactante comprenden el aumento de la frecuencia de las tomas, disminuir su volumen, modificar el pH, la osmolaridad o la densidad del producto con el incremento en el aporte de caseína o la restricción del contenido graso. Sin embargo, parece más razonable explicar a los padres las necesidades nutricionales particulares de sus hijos y evitar transgresiones dietéticas, volúmenes de ingesta inadecuados y el incremento en el número de tomas que acrecentará el mayor número de episodios de reflujo posprandiales.

En los niños con diagnóstico de alergia a las proteínas de la leche de vaca, el reflujo puede mejorar con una dieta con fórmulas con proteínas lácteas hidrolizadas. En pacientes de mayor edad y adolescentes se recomiendan modificaciones en el estilo de vida: evitar fumar y beber en exceso, en especial bebidas alcohólicas, carbonatadas o con cafeína, y las comidas copiosas o con alto contenido graso: chocolate, menta, picantes o especias, ácidos, cítricos o tomate. Las fórmulas lácteas antirreflujo, espesadas (contenido espesante inferior a 2 g/100 ml) en general con distintas sustancias como goma guar, derivados de la celulosa o harinas de algarroba o diferentes cereales (maíz y arroz) deberían reservarse para los niños con RGE y pérdida de peso, irritabilidad, vómitos o trastornos del sueño, en conjunción con otros tratamientos apropiados y supervisados. Su uso como única medida terapéutica no es recomendable para los pacientes con ERGE grave o esofagitis, porque pueden aumentar la duración y sintomatología que acompaña el reflujo, al demorar el clearance esofágico e incrementar el daño de la mucosa. Según una revisión de Cochrane, no hay pruebas provenientes de ensayos controlados y aleatorizados para avalar o rechazar la eficacia de los espesantes de los alimentos en recién nacidos, pero en los niños menores de 2 años se demostró su utilidad para reducir significativamente las regurgitaciones y los vómitos, pero no el índice de reflujo.

Tratamiento postural

Desde la publicación de estudios que demostraron la correlación directa entre la muerte súbita del lactante y la posición prona de 30 grados anti-Trendelenburg, se desaconseja colocar a los niños en esa posición, que había sido preconizada por su máxima acción anti-RGE, encontrada en estudios de pHmetría esofágica. Excepcionalmente, los lactantes mayores, sin riesgo aparente de muerte súbita y aquellos con difícil control de la ERGE, podrían beneficiarse con esta posición sobre un colchón plano y duro en los períodos posprandiales diurnos mientras permanezcan bajo la vigilancia de un adulto. En caso contrario, es preferible el decúbito lateral izquierdo, sin necesidad de elevar la cabecera de la cuna, tanto en los recién nacidos como en los lactantes.

Tratamiento farmacológico

Antiácidos

Actúan mediante la neutralización de la acidez gástrica, con mejoría en la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) y depuración de la acidez esofágica, con reducción de los síntomas de pirosis y dolor, alivio de la esofagitis y prevención de los síntomas respiratorios desencadenados por el ácido. El tratamiento con altas dosis de hidróxido de aluminio y magnesio demostró ser tan efectivo como la cimetidina para la terapia de la esofagitis péptica en niños de 2-42 meses. Sin embargo, este tratamiento puede elevar los niveles plasmáticos de aluminio y magnesio, con osteopenia, anemia microcítica, neurotoxicidad o constipación, por lo cual sólo debe recomendarse a corto plazo.

La combinación de antiácidos y ácido algínico que forman una cubierta espesa en la superficie del contenido gástrico y protegen al esófago del material ácido refluido se ha utilizado con eficacia, pero es preocupante su alto contenido de sodio y su tendencia a provocar anemia microcítica, constipación, la aglutinación a modo de bezoar y sus consecuencias neurotóxicas o sobre el metabolismo óseo.

La efectividad de los alginatos antiácidos contra el RGE como monoterapia o en combinación con proquinéticos no es convincente, aunque se informó buena eficacia con disminución de los síntomas clínicos y parámetros pHmétricos asociados con domperidona. Pueden utilizarse durante períodos breves en niños con regurgitaciones y ERGE moderados, 30 minutos antes de las comidas, en dosis que varían entre 0.5-10 cc/kg/dosis.

Supresores del ácido

Los bloqueantes de los receptores H2 han desplazado a los antiácidos en el tratamiento de la ERGE, pero son menos eficaces que los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Los bloqueantes H2 disminuyen la secreción ácida mediante la inhibición de los receptores para la histamina de las células parietales gástricas; no logran disminuir el número de episodios de RGE, ni su duración, pero neutralizan la acidez del material refluido. La cimetidina (40 mg/kg/día en 4 dosis), la ranitidina (5-10 mg/kg/día, en 2-3 dosis), la famotidina (1 mg/kg/día en 2 dosis) y la nizatidina (10 mg/kg/día en 2 dosis) demostraron su efecto beneficioso, con disminución de la sintomatología de la ERGE y la curación de la esofagitis.

La droga más utilizada es la ranitidina, pero debe emplearse con precaución porque además de los efectos secundarios habituales (cefalea, mareos, astenia, irritabilidad, erupciones cutáneas, constipación, diarrea, trombocitopenia, hipertransaminasemia) se ha descrito un incremento de las infecciones respiratorias por desequilibrio de la flora saprófita, disminución de la contractilidad cardíaca y posibilidad de acelerar la muerte neuronal en niños que han presentado un fenómeno hipóxico-isquémico; también se produce con mayor rapidez la taquifilaxis o tolerancia con el uso clínico prolongado.

Los IBP disminuyen la secreción de ácido por medio de la inhibición de la bomba Na+-K+-ATPasa, situada en la membrana apical de las células parietales gástricas e inhibe, en forma secundaria, la acción de la gastrina, de la histamina y de los agentes muscarínicos. Para su actividad se requiere de pH ácido y la mayor efectividad se logra con el estímulo de la llegada del alimento al estómago, por lo cual se recomienda su administración media hora antes de las comidas, para coincidir con sus niveles plasmáticos máximos. Los resultados de los metaanálisis efectuados en niños y adultos demostraron mayor eficacia de los IBP en la esofagitis por RGE a las 2 semanas de tratamiento respecto de los bloqueantes H2 al cabo de 12 semanas, y la mayor acción del omeprazol sobre otros IBP, que es duradera, sin riesgo de taquifilaxis.

El omeprazol demostró ser el mejor fármaco por su eficacia y seguridad en tratamientos a largo plazo y en dosis que varían entre 0.7 y 2 mg/kg/día en 1-2 dosis para la resolución de la esofagitis por RGE, superior a la ranitidina. Existe amplia experiencia en niños con el uso de omeprazol por más de 6 meses hasta 2 años y con lansoprazol en dosis de 0.6-1.2 mg/kg/día durante 8-12 semanas hasta más de 3 meses para el mantenimiento de la remisión de la ERGE. Por otra parte, hay poca información acerca de otros IBP como pantoprazol (dosis en adultos de 40 mg/día), rabeprazol (dosis en adultos de 20 mg/día) o esomeprazol (dosis en adolescentes de 20-40 mg/día).

Proquinéticos

El tratamiento del RGE con proquinéticos se basa en su capacidad para aumentar la peristalsis esofágica y acelerar el vaciamiento gástrico. Fueron relegados a un segundo plano desde que se limitó el uso de cisaprida por sus efectos secundarios. Es un agente serotoninérgico mixto que facilita la liberación de acetilcolina en las sinapsis del plexo mientérico; aumenta el tono y la presión del EEI, la amplitud de las ondas peristálticas del esófago y la aceleración del ritmo de vaciamiento gástrico. En la actualidad, su uso queda restringido al ámbito hospitalario para los pacientes con ERGE sin riesgo, que no responden a otras terapias clínicas y antes de indicar el tratamiento quirúrgico, en especial aquellos que se encuentran desnutridos, que cursan episodios potencialmente mortales, presentan asma o parálisis cerebral infantil. La dosis es de 0.2-0.3 mg/kg/día en 3-4 dosis, 15-20 minutos antes de las comidas. En general, la cisaprida es bien tolerada, excepto en algunos lactantes prematuros o cardiópatas, que pueden presentar trastornos de la repolarización cardíaca. No es necesaria la realización de electrocardiograma e ionograma antes de la administración de la droga en pacientes sin riesgo, dado que la normalidad de sus resultados no disminuye la posibilidad de que presenten arritmias cardíacas durante el tratamiento, que se puede iniciar en dosis bajas. La cisaprida demostró ser el proquinético más eficaz en el tratamiento del RGE en los niños, superior a domperidona o metoclopramida.

La domperidona es un antagonista de los receptores de dopamina, que aumenta el tono del EEI y mejora el vaciamiento gástrico, aunque los datos sobre su eficacia en el tratamiento del RGE son limitados y no existen estudios suficientes, controlados con placebo, que avalen su uso. No obstante, parece ser más efectiva en comparación con metoclopramida. La dosis de domperidona de 0.2 mg/kg 3 veces por día reduce el RGE posprandial, pero puede causar efectos secundarios extrapiramidales en niños menores de 1 año o alteraciones del intervalo QTc.

La metoclopramida es un agente colinérgico que estimula los receptores antagonistas de la dopamina y libera acetilcolina de las neuronas colinérgicas, que aumenta la contractilidad del cuerpo esofágico y del antro gástrico y el tono del EEI, con la relajación del píloro y el bulbo duodenal. Su eficacia en el RGE es contradictoria, y más evidente cuando se administra por vía endovenosa. El suministro de esta droga por vía oral no disminuye la frecuencia o duración de los episodios de reflujo en los niños. Los efectos secundarios (hasta un 20%) desaconsejan su uso indiscriminado en los pacientes menores de 1 año, como signos extrapiramidales o disquinesia tardía, astenia, irritabilidad, trastornos del sueño y, en ocasiones, metahemoglobinemia.

El betanecol, un agonista de los receptores tipo B del ácido gamma-aminobutírico, parece aumentar la acción colinérgica muscarínica, con incremento del tono del EEI y la amplitud y velocidad de las ondas peristálticas del esófago. Al tratarse de un agonista del receptor muscarínico, aumenta las secreciones salivales y bronquiales y puede provocar broncoespasmo; por ende, no es tolerado en recién nacidos o lactantes pequeños con riesgo de complicaciones respiratorias. La eficacia de esta droga, experimentada en la población adulta, se comprobó recientemente en los niños con trastornos neurológicos y ERGE, con 0.7 mg/kg/día en 3 dosis, 30 minutos antes de las comidas, en la pHmetría antes y después de tratamiento, con disminución significativa de los vómitos y todos los parámetros del estudio.

La eritromicina es un macrólido que actúa en los receptores de la motilina. Acelera la motilidad antral, con coordinación de la antropilórica y facilitación del vaciado gástrico y la presión basal del EEI, pero no afecta la peristalsis esofágica. Su utilización en niños con RGE en dosis de 3-5 mg/kg/dosis, 3 veces al día, es limitada y no existen ensayos convincentes al respecto.

Otros proquinéticos como trimebutina, cleboprida o cinitaprida tienen poca utilidad en la edad pediátrica y no están exentos de efectos secundarios.

Agentes de barrera: sucralfato

El sucralfato es un complejo formado por octasulfato de sacarosa e hidróxido de polialuminio que estimula la formación de prostaglandinas en la mucosa gástrica y crea una acción citoprotectora al adherirse a superficies inflamadas o erosionadas. Es útil en el reflujo alcalino duodenogástrico. Tiene tendencia a provocar bezoar y posible toxicidad por aluminio en pacientes con insuficiencia renal.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones más frecuentes abarcan control insuficiente de los síntomas con el tratamiento médico, necesidad de medicación permanente, manifestaciones respiratorias graves, claramente relacionadas con el RGE, esófago de Barret y pacientes con ERGE y retraso mental grave. Los objetivos del tratamiento quirúrgico residen en la mejoría sintomática, la curación de las lesiones tisulares, evitar complicaciones y reducir el uso de recursos de salud. Se propuso que la cirugía (abierta o laparoscópica) mediante la técnica más empleada (funduplicatura de Nissen) podría ser una buena alternativa al tratamiento médico, pero no es claramente más eficaz y no está exenta de morbilidad si no se realiza en centros especializados.

En adultos se encuentran en investigación técnicas antirreflujo mediante nuevos métodos endoscópicos de tratamiento endoluminal: gastroplastia endoluminal, radiofrecuencia, inyección de polímeros y prótesis expandible de hidrogel.

Recomendaciones terapéuticas según el diagnóstico

Las regurgitaciones del lactante sin otra sintomatología no requieren tratamiento. El pediatra debe asegurar a los padres que el niño no necesita exámenes complementarios y que es probable que los síntomas disminuyan o desaparezcan hacia los 12-18 meses.

En los lactantes hasta los 18-24 meses con vómitos recurrentes o poco aumento de peso, sin otra sintomatología, pueden utilizarse fórmulas hidrolizadas de proteínas lácteas (en casos de alergia a las proteínas de la leche de vaca) o fórmulas antirreflujo espesadas con almidón de maíz hidrolizado. Cuando se asocia con pérdida de peso, irritabilidad, llanto intenso, trastornos del sueño o respiratorios, durante la comida se puede realizar una prueba con supresores del ácido (alginatos, ranitidina u omeprazol). En los casos de falta de respuesta después de 2-3 semanas, se deberán realizar pruebas diagnósticas complementarias (pHmetría esofágica, impedancia o endoscopia).

En los niños mayores de 2 años con regurgitaciones/vómitos recurrentes sin otros síntomas o acompañados de episodios potencialmente mortales, pirosis, disfagia o con trastornos respiratorios u otorrinolaringológicos puede utilizarse terapia de prueba con supresores del ácido, antes de realizar estudios complementarios confirmatorios que deberán efectuarse ante la falta de respuesta al tratamiento antiácido en 2-3 semanas.

En los casos donde no se verifican regurgitaciones o vómitos evidentes, pero que no mejoran con su tratamiento específico (del asma, laringitis recurrente, úlcera), debe procederse a la evaluación por pHmetría, impedancia o endoscopia ante la presunción de ERGE concomitante, para instaurar tratamiento supresor del ácido y otras medidas antirreflujo.

 

Ref: GASTRO