GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Colitis Ulcerosa con Displasia de Bajo Grado

AUTOR : Bernstein CN

TITULO ORIGINAL: [Ulcerative Colitis with Low-Grade Dysplasia]

CITA : Gastroenterology 127(3):950-956, Sep 2004

MICRO : En esta reseña el autor analiza los programas de vigilancia endoscópica para la pesquisa de displasia en colitis ulcerosa y los enfoques terapéuticos recomendados.

 

 

Introducción

La incidencia de cáncer de colon es mayor en la colitis ulcerosa (CU); se estima que se produce en 1 de 333 a 1 de 400 pacientes/año y hasta el 18% de aquellos con un colon normal luego de 30 años de enfermedad pueden presentarlo. Estos datos revelan un riesgo incrementado de 2.6-5.4 veces comparado con la población general. La estrategia para la pesquisa del carcinoma de colon en la CU comprende colonoscopias periódicas con biopsias al azar en múltiples sitios a lo largo del colon y en las lesiones sospechosas. En las biopsias se busca la presencia de displasia (cambios neoplásicos inequívocos confinados al epitelio) o cáncer invasivo. A fin de simplificar y unificar el diagnóstico de displasia, se diseñó un esquema para su detección que comprende los siguientes términos: negativa, de bajo grado, de alto grado e indeterminada. En los estudios publicados no se estableció un esquema de vigilancia con relación al número de biopsias y el número de sitios para la toma de las muestras, lo que llevó a la ausencia de un enfoque uniforme en la práctica clínica. En esta reseña el autor analizó los programas de vigilancia endoscópica para la pesquisa de displasia en la CU y los enfoques terapéuticos, y elaboró recomendaciones.

Estrategia de vigilancia endoscópica y de toma de biopsias en la CU

El riesgo de displasia aumenta después de 8 años de enfermedad. Por ende, se recomienda comenzar con los programas de vigilancia endoscópica a los 8 años del diagnóstico de la CU. Si en la endoscopia inicial no hay signos de displasia, la incidencia de presentarla a lo largo del tiempo se estima en aproximadamente un 3%. Se recomienda repetir la endoscopia en un año y, si nuevamente resulta negativa, volver a efectuar las endoscopias cada 3 años hasta los 20 años de enfermedad. Alcanzados los 20 años el riesgo de neoplasia aumenta rápidamente y es prudente llevar a cabo las endoscopias de vigilancia anualmente. Se requieren 33 y 64 biopsias para tener una sensibilidad del 90% y 95%, respectivamente, para detectar una neoplasia de alto grado. Por lo tanto, se recomienda la realización de 30-40 biopsias (4 biopsias en al menos 9 sitios a lo largo del colon) para mejorar la probabilidad de encontrar una displasia. Además, es apropiado incrementar la toma de muestras en la región rectosigmoidea (al menos 2 sitios adicionales del recto y sigmoides) dado que esta área es la zona más común de presentación del cáncer.

Recientemente, se informó que la neoplasia en la CU se correlacionó significativamente con inflamación tanto histológica como endoscópica. La inflamación es comúnmente más pronunciada en el colon izquierdo, con lo cual es conveniente tomar más muestras en esta región. En pacientes con CU del lado izquierdo y apariencia endoscópica normal de la mucosa del colon transverso y derecho, la toma de muestras para biopsias en estas dos últimas áreas puede reducirse a 2 por sitio en lugar de 4, a menos que haya pruebas microscópicas de patología.

El hallazgo de displasia indeterminada requiere un seguimiento más ajustado. En estos casos se recomienda maximizar la terapia antiinflamatoria y repetir la valoración endoscópica en 3-6 meses. En pacientes con riesgo aumentado tales como aquellos con colangitis esclerosante primaria (PSC), pancolitis o antecedentes familiares de cáncer de colon debe considerarse el comienzo de la vigilancia endoscópica antes de los 8 años de diagnóstico de la CU y repetir las endoscopias cada 1-2 años en lugar de cada 3 años entre los 8 y 20 años de enfermedad. En el caso de las personas con PSC sometidas a trasplante hepático debido al inmunocompromiso, es prudente realizar el seguimiento endoscópico en forma anual.

Utilidad de los programas de vigilancia

No hay ensayos controlados, aleatorizados que hayan probado el valor de la vigilancia endoscópica de la displasia versus la no vigilancia. No obstante, hay datos circunstanciales de que la primera es mejor que la última. Dos estudios informaron que en los pacientes sometidos a vigilancia endoscópica es posible detectar la aparición de cáncer en estadios más tempranos, aunque no se probó una mejora en la supervivencia con la identificación de las neoplasias en dichos estadios tempranos.

Estrategias terapéuticas

Hay controversias acerca de la conducta a seguir en el caso de la displasia de bajo grado. La mayoría de los médicos realizan la colectomía en la displasia de alto grado, pero en el caso de la displasia de bajo grado, algunos abogan por una conducta expectante, con estrecho seguimiento sobre la base de que hay una continuidad en la evolución de las lesiones (de una displasia de bajo grado a una de alto grado y cáncer). Sin embargo, cuando se diagnostica una displasia de bajo grado en la vigilancia endoscópica, aproximadamente 1 de cada 5 pacientes puede tener cáncer. Además, la displasia de bajo grado es la única displasia que se encuentra cerca o a distancia de un carcinoma colorrectal evidente en la CU en casi el 50% de los casos, en lugar de encontrar una displasia de alto grado como podría esperarse si hubiese una continuidad en la progresión de las lesiones. En aproximadamente el 25% de los cánceres, con márgenes de resección profundos, no se encuentra displasia. Se demostró que la displasia de bajo grado progresa a displasia de alto grado o carcinoma en el 35-50% de los casos dentro de los 5 años. Además, tanto la displasia unifocal como multifocal parecen acarrear el mismo riesgo. Por lo tanto, la conducta expectante no tiene sentido si se considera lo que es mejor para el paciente. En los casos en que el enfermo sea renuente a la cirugía, la vigilancia endoscópica es la estrategia adecuada, ya que es mejor que no hacer nada.

Recientemente se demostró que la cromoendoscopia puede mejorar la pesquisa de la displasia, al identificar mayor número de lesiones displásicas con respecto a la endoscopia de rutina.

Ultimamente, se produjo un creciente interés en el uso de 5-aminosalicilatos (5-ASA) para evitar la aparición de carcinoma en la CU. Si bien la inflamación puede correlacionarse con el riesgo de neoplasia, la inferencia de que la reducción de la inflamación con 5-ASA puede revertir el proceso neoplásico no fue probada. Una vez que se instaló la displasia, no hay indicación para la recomendación de 5-ASA para evitar su progresión. Hasta el momento, no existe un agente quimioterapéutico para la displasia definida.

La seguridad de la ablación térmica (opción terapéutica como alternativa a la esofagectomía para la displasia de alto grado o el carcinoma localizado en el esófago de Barret) en una superficie mucho mayor como la mucosa colónica (comparada con el esófago) no se conoce.

La colectomía total remueve la mucosa neoplásica y la mucosa residual con riesgo de cáncer. Deben explicarse a los pacientes las diversas opciones quirúrgicas. Una es la ileostomía de Brook que elimina cualquier preocupación sobre el riesgo futuro de cáncer colorrectal y puede llevar a una buena calidad de vida, aunque pueden existir cuestiones acerca de la imagen corporal cuando se considera la ileostomía permanente. La alternativa es el procedimiento de creación de una bolsa, saco o bolsillo (pouch) ileoanal. Esta técnica es generalmente la elegida por los pacientes. Sin embargo, esta cirugía se asocia con una menor tasa de fertilidad. La calidad de vida es excelente, aunque el procedimiento produce algunos trastornos intestinales y en aproximadamente el 5% puede aparecer una pouchitis crónica que puede ser tan inhabilitante como la CU crónica. La técnica de creación de un saco ileoanal elimina esencialmente el riesgo de cáncer, pero la anastomosis mecánica deja un manguito rectal muy corto que debe vigilarse intermitentemente para pesquisar la aparición de displasia o carcinoma. Además, hay informes ocasionales de aparición de casos de displasia y cáncer en el saco ileal. Por lo tanto, el riesgo de cáncer no se elimina totalmente como ocurre con la ileostomía de Brook.

No se recomienda la resección segmentaria del colon debido a que el proceso de toma de biopsias es al azar y existe la posibilidad de focos de displasia no diagnosticados en el colon distal o proximal al sitio de la displasia documentada. Por ende, con esta técnica persiste el riesgo para la aparición de cáncer o displasia.

Recomendaciones terapéuticas

Hay amplia información disponible acerca de que el diagnóstico definitivo de displasia de bajo grado constituye una lesión de alto riesgo para cáncer y por ello la recomendación apropiada es la cirugía. Si bien el seguimiento endoscópico con cromoendoscopia puede detectar más focos de displasia, para el autor la cirugía es el procedimiento de elección. No se recomienda la resección segmentaria debido al riesgo de aparición de más focos de displasia o neoplasia. La resección segmentaria con la remoción del área displásica y el uso de 5-ASA como profilaxis contra nuevos focos de displasia es una terapia experimental que entraña riesgo de cáncer futuro en pacientes jóvenes. La terapia recomendada es la colectomía total con diversas técnicas quirúrgicas que deben plantearse a los pacientes para la toma de decisiones. Las opciones quirúrgicas comprenden: la creación de un saco ileoanal con un manguito rectal (el remanente de 1-2 cm de manguito rectal debe vigilarse en búsqueda de displasia periódicamente); la creación de un saco ileoanal con excisión rectal completa (puede producir alteraciones en la continencia en comparación con la técnica del manguito rectal remanente) y la ileostomía de Brook.

Conclusión

La vigilancia endoscópica para la búsqueda de displasia en la CU es imperfecta y no está probado que salve vidas. Sin embargo, para los pacientes con riesgo aumentado de cáncer constituye la mejor estrategia para detectar lesiones precancerosas o carcinomia incipiente. En el futuro, con la disponibilidad de mejores marcadores de cáncer tanto en sangre, materia fecal o nuevos enfoques endoscópicos la estrategia actualmente recomendada podría modificarse radicalmente. Mientras tanto, dado que un diagnóstico definitivo de displasia de bajo grado implica una lesión de alto riesgo para la aparición de cáncer, la recomendación más apropiada es la colectomía total. Los defensores de la vigilancia de la displasia de bajo grado deben asegurarse de la precisión diagnóstica y deben alertar a los pacientes de los riesgos de cáncer y mortalidad acompañante de no mediar cirugía. Dado que a menudo no existe una progresión ordenada de displasia de bajo grado a displasia de alto grado o carcinoma, el autor propone un esquema más simple: presencia de displasia, ausencia de displasia y displasia indeterminada. La clave es el acuerdo entre los patólogos para el diagnóstico de displasia. Los expertos logran acuerdo entre la presencia de diplasia de bajo grado o indeterminada en menos del 50% de las veces. Por ello, son cruciales las segundas opiniones ya que el diagnóstico de displasia involucra la realización de una cirugía invasiva e irreversible.

Ref: GASTRO