GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Diverticulitis: Cuándo y Cómo Operar

AUTOR : Aydin HN, Remzi FH

TITULO ORIGINAL: [Diverticulitis: When and How to Operate?]

CITA: Digestive and Liver Disease 36(7):435-445, Jul 2004

MICRO : Las diverticulitis agudas no complicadas son pasibles de tratamiento médico. Las indicaciones quirúrgicas incluyen los episodios recurrentes y las complicaciones de la enfermedad. La indicación y el momento de la cirugía están determinados por el estadio de la enfermedad.

 

Introducción

La diverticulosis colónica se encuentra entre las enfermedades más frecuentes de los países desarrollados del mundo occidental. Su prevalencia es difícil de determinar en virtud de que la mayoría de los individuos con este trastorno son asintomáticos. Sin embargo, se considera que su prevalencia podría estar en aumento a partir del análisis de una cantidad de estudios clínicos, radiológicos y epidemiológicos, así como de varias series de autopsias.

Su patogenia se atribuye a un conjunto de factores genéticos y ambientales; el que más se relaciona es una dieta pobre en fibras junto con obesidad, disminución de la actividad física, corticosteroides, AINE, consumo de alcohol, cafeína y tabaco y la enfermedad por riñón poliquístico. Entre los factores epidemiológicos se encuentran la edad, lugar de residencia, el estilo de vida y la raza, lo cual posiblemente aumente la incidencia de enfermedad diverticular, los ataques relacionados y las complicaciones subsecuentes. Los divertículos se producen generalmente en el colon izquierdo (50% a 90%), especialmente en el colon sigmoide, en las sociedades occidentales; mientras que se encontró predominio de la afección del lado derecho en países asiáticos, con una tasa de incidencia de 76%.

Estudios recientes confirmaron la prevalencia predominante en las naciones industrializadas en alrededor de 5% a 10% en la población de 50 años de edad, 30% en sujetos con más de 50 años, 50% en mayores de 70 y del 66% en mayores de 85 años. Mientras que la mayor parte de los individuos con enfermedad diverticular permanecen asintomáticos, entre 5% y 25% de los pacientes con diverticulosis progresarán en última instancia a diverticulitis y el 15% de éstos desarrollarán complicaciones importantes. La incidencia actual de inflamación asintomática se desconoce pero se estima alrededor del 1% al 2%. No obstante, la enfermedad diverticular y sus complicaciones son responsables del 41% de las admisiones de emergencia en los hospitales tratantes de patologías del intestino grueso en EE.UU. Entre 10% y 20% de estas internaciones requerirán finalmente un procedimiento quirúrgico.

Aquellos que sobrevivan a un ataque sin la necesidad de cirugía tienen un riesgo estimado del 2% de desarrollar nuevos ataques. Por lo general, el 1% de los individuos con divertículos serán intervenidos quirúrgicamente debido a alguna complicación en algún momento de sus vidas.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

La enfermedad diverticular puede clasificarse en no complicada sintomática, sintomática recurrente y complicada. Las indicaciones quirúrgicas de la diverticulitis incluyen los ataques recurrentes y las complicaciones de la enfermedad diverticular, como abscesos, perforaciones, fístulas y obstrucción. La determinación temprana del estadio de la enfermedad es crucial para establecer la modalidad terapéutica. Los ataques recurrentes son los que probablemente tengan menos respuesta al tratamiento médico y tienen una elevada tasa de mortalidad.

Muchos autores concuerdan en que las indicaciones de cirugía programada o semiprogramada incluyen: pacientes con dos o más episodios agudos previos tratados de manera conservadora; pacientes con un ataque asociado a complicaciones; pacientes con sospecha de carcinoma colónico que no pudo ser excluida; y lo más controvertido, pacientes de menos de 50 años con un único episodio que requieran internación.

Las indicaciones para la cirugía de urgencia incluyen los pacientes con estado avanzado de contaminación peritoneal, obstrucción colónica significativa, inmunocomprometidos o con caquexia extrema.

Evaluación inicial y modalidades diagnósticas

La mayor parte de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo (93% a 100%), fiebre (57% a 100%) y leucocitosis (69% a 83%). Otras manifestaciones incluyen náuseas, vómitos, constipación, diarrea, disuria y aumento de la frecuencia miccional. También se debe considerar como diagnóstico diferencial el cáncer de colon, la enfermedad inflamatoria del intestino, el síndrome del intestino irritable, la colitis isquémica, la obstrucción intestinal y las enfermedades ginecológicas y urológicas. La evacuación inicial también puede incluir un análisis completo de laboratorio (sangre y orina) y rayos X de abdomen. En casos de dudas diagnósticas se puede recurrir a la tomografía computarizada (TC), radiología por contraste y ecografía. Por lo general, la endoscopia no se utiliza en cuadros agudos debido al riesgo de perforación del colon inflamado tanto por la insuflación como por la instrumentación. Sin embargo, es una prueba diagnóstica útil para realizar 4 a 6 semanas después de la resolución del episodio agudo. Ante la duda diagnóstica también es útil el sigmoidoscopio flexible utilizado con un mínimo de insuflación.

Objetivos quirúrgicos y estadificación

Los objetivos fundamentales del procedimiento quirúrgico son controlar o prevenir la sepsis, eliminar las complicaciones, remover el segmento colónico afectado y restaurar la continuidad intestinal.

Los sistemas de estadificación evalúan el grado de inflamación intraabdominal y sus complicaciones asociadas en cuatro categorías: peritonitis local; absceso paracólico o pelviano local; peritonitis generalizada tras ruptura del absceso paracólico o pelviano, y peritonitis generalizada secundaria a perforación colónica. Hinchey sugirió la siguiente estadificación: estadio I, diverticulitis con absceso paracólico confinado; estadio II, diverticulitis con absceso pelviano o retroperitoneal distante; estadio III, diverticulitis con peritonitis purulenta, y estadio IV, diverticulitis con peritonitis fecal. El punto diagnóstico fundamental es enfatizar las diferencias entre los dos últimos estadios, mientras que el III se considera "no comunicante" con la luz intestinal, el estadio IV sí lo es a través de la perforación del divertículo. Existen otras modificaciones a las estadificaciones mencionadas, pero tienen la desventaja de que sólo son capaces de determinar el estadio en forma intraquirúrgica o posquirúrgica.

Hansen diseñó un sistema que permite la estadificación prequirúrgica a través del examen clínico, estudios de contraste, colonoscopia y TC. En asociación con éstos se utilizan sistemas de puntaje que cuantifican los riesgos como el de la American Society of Anesthesiologists (ASA), el APACHE II y el Indice de Peritonitis de Mannheim (MPI). Este último incluye entre sus parámetros edad, sexo, insuficiencias orgánicas, cáncer, peritonitis prequirúrgica de más de 24 horas, peritonitis generalizada difusa, el sitio del foco primario y la naturaleza del tipo de fluido exudativo peritoneal. Un MPI de menos de 21 puntos indica mejor pronóstico que uno de 21 o más puntos.

Opciones terapéuticas basadas en los sistemas de estadificación

La resección primaria con anastomosis sin un estoma protector se denomina procedimiento de un solo paso y es el procedimiento de elección en pacientes sin inmunocompromiso que se presentan con diverticulitis no complicada o con Hinchey I o II. El drenaje percutáneo de los abscesos intraabdominales disminuye las tasas de morbilidad y mortalidad cuando se las compara con el drenaje abierto y, de ser posible, siempre deben intentarse. Se informa que es una técnica exitosa en 70% a 90% de los casos de abscesos estadio I y con mejor pronóstico que los abscesos localizados en la pelvis o en cualquier lugar de la cavidad abdominal.

Un procedimiento de dos tiempos es el indicado para aquellos pacientes con contaminación fecal importante, inflamación e inmunocomprometidos.

Este procedimiento doble puede incluir la técnica de Hartmann como la resección y anastomosis primaria a través de una ileostomía, las cuales pueden ser llevadas a cabo por métodos laparascópicos sólo por sujetos muy entrenados. Las opciones quirúrgicas para la enfermedad diverticular complicada son: derivación proximal con sutura, parche omental del sitio de perforación y drenaje; resección con colostomía y fístula mucosa distal o cierre del intestino distal; resección y coloproctostomía; resección con coloproctostomía y derivación proximal.

Estadio I

En esta etapa son útiles los antibióticos i.v., que pueden ser continuados por 48 horas. Si los estudios revelan la existencia de abscesos aislados que compliquen la diverticulitis sin peritonitis asociada, y con un tamaño de menos de 5 cm, éstos por lo general resuelven únicamente con terapia antiobiótica. De no resolver el cuadro, lo indicado es la realización de TC, y si ésta confirma el aumento de tamaño de los abscesos, se recurrirá al drenaje guiado con TC, cuadro que, por lo general, resuelve dentro de las 72 horas, con disminución del dolor y la leucocitosis. La ventaja de estos procedimientos es el rápido control de la sepsis, la estabilización del paciente sin necesidad de recurrir a anestesia general y la eliminación de los métodos quirúrgicos de etapas múltiples. Aquellos pacientes con abscesos que no son pasibles de drenaje guiado con TC o aquellos con signos y síntomas de peritonitis son candidatos de intervención quirúrgica. Si una cirugía es de urgencia, el método más apropiado es la resección primaria con lavaje y anastomosis.

Estadio II

De la misma manera que en el caso anterior, los abscesos pericólicos pueden resolver con antiobioticoterapia y reposo intestinal. Los pacientes con grandes abscesos diverticulares pueden ser drenados tanto por vía percutánea como quirúrgicamente. En condiciones extremas, como pacientes inmunocomprometidos, intoxicados o con una marcada inflamación pelviana residual a una resección colónica, esta indicada la ileostomía de asas proximales.

La resección laparoscópica de la diverticulitis puede ser realizada sin morbilidad asociada y con la disminución del tiempo de internación en pacientes en estadios I y II.

Estadio III

Esta es una emergencia quirúrgica que requiere estabilización preliminar inmediata con líquidos i.v., antibióticos de amplio espectro y sostén cardiovascular. La mortalidad esperada de la peritonitis purulenta es del 6%, comparada con el 35% de la peritonitis fecal. Las opciones quirúrgicas para este estadio son la resección de Hartmann y la resección con anastomosis inmediata e ileostomía.

Estadio IV

La peritonitis fecal requiere una intervención quirúrgica inmediatamente después de la estabilización del paciente y, según diversos estudios, el procedimiento de elección debe ser la resección de Hartmann con drenaje. En condiciones poco comunes como las adherencias, deben considerarse el lavaje peritoneal, la derivación proximal fecal y la omentoplastia. La utilización de la laparascopia en esta instancia, si bien demostró eficacia en casos particulares, debe ser estudiada en ensayos prospectivos aleatorizados.

Circunstancias especiales

La enfermedad diverticular es relativamente infrecuente antes de los 40 años y constituye solamente el 2% al 5% del total de sujetos con esta patología.

En este grupo la enfermedad se da con más frecuencia en los varones obesos (84% a 96%), siendo éste un factor de riesgo principal. Si bien existen muchas controversias al respecto, la cirugía es generalmente el tratamiento de elección para estos pacientes.

En los pacientes inmunocomprometidos las condiciones que representan a estos pacientes son infección grave, uso de esteroides, diabetes mellitus, insuficiencia renal, cáncer, cirrosis y quimioterapia e inmunosupresión. Este grupo presenta una incidencia aumentada de complicaciones y de secuelas de la enfermedad más graves. También presentan falta de respuesta inflamatoria normal y los pacientes pueden presentarse con un mínimo de signos y síntomas, lo que puede demorar el diagnóstico y el tratamiento. Ante el primer episodio es preferible someter a estos pacientes a resección primaria con derivación proximal.

Si bien la diverticulitis recurrente después de la resección es poco frecuente, con una incidencia de 1% a 10%, es de suma importancia quirúrgica el grado de la resección proximal y el de la anastomosis distal. El uso del recto como margen distal disminuye la tasa de recurrencia. También se debe prestar especial atención a los diagnósticos diferenciales con síndrome por intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal y la colitis isquémica.

La diverticulitis del margen derecho a veces puede no distinguirse de la apendicitis. En 26% a 88% de los casos se presenta con una masa abdominal. Se reserva el tratamiento quirúrgico para los episodios complicados. Si la inflamación es muy grande y se encuentran divertículos múltiples, está indicada la hemicolectomía derecha con anastomosis primaria. En casos selectos, se puede realizar una diverticulectomía simple.

Conclusión

Aunque la diverticulitis colónica es una condición benigna, a veces puede resultar dificultosa para diagnosticar y tratar. Es una enfermedad común y se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de los pacientes con dolor abdominal. El aumento de la morbilidad y la mortalidad se asocia con el estadio de la peritonitis y las comorbilidades asociadas. Por lo tanto, es muy importante enfatizar que la estadificación no es sólo la clave para el diagnóstico adecuado sino la herramienta fundamental para disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas.

Ref: GASTRO