GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Epidemiología y Tratamiento de la Enfermedad Diverticular del Colon

AUTOR : Kang JY, Melville D y Maxwell JD

TITULO ORIGINAL: [Epidemiology and Management of Diverticular Disease of the Colon]

CITA : Drugs and Aging 21(4):211-228, 2004

MICRO : La enfermedad diverticular del colon es una de las patologías digestivas más frecuentes. Aproximadamente una cuarta parte de los enfermos puede presentar complicaciones graves que ponen en peligro la vida. Asimismo, es la causa más común de hemorragia digestiva baja.

 

Introducción

La enfermedad diverticular del colon (EDC) se caracteriza por la presencia de uno o, con más frecuencia, múltiples divertículos en la pared del colon. Puede ser asintomática o generar manifestaciones leves o trastorno importante con signos de inflamación y complicaciones como absceso peridiverticular, peritonitis difusa, obstrucción, fístula y sangrado.

La diverticulosis de colon en los países occidentales afecta predominantemente al colon sigmoide y descendente distal. El compromiso más proximal sólo ocurre por continuidad y sólo cuando existe compromiso del sigmoides. La patología de colon derecho, sin compromiso de colon izquierdo, probablemente represente una entidad diferente. Es más común en los países de Asia. Asimismo, los divertículos aislados de ciego y colon derecho también podrían ser otra enfermedad.

Los divertículos sigmoideos se forman por pulsión de la mucosa a través de la capa muscular externa. Se considera que el aumento de la presión intraluminal se asocia con hernia de la mucosa a través de la pared del intestino en puntos débiles de la capa de músculo liso circular. El engrosamiento de esta capa es un hallazgo habitual, especialmente en sujetos con enfermedad extensa, fenómeno que ocasiona estrechamiento de la luz del intestino, más aun cuando se forman además pliegues de la membrana mucosa.

Una teoría considera que el engrosamiento de la capa muscular es anterior a la formación de los divertículos mientras que también se ha observado patología diverticular extensa sin cambios musculares y a la inversa. Recientemente se constató mayor sensibilidad a la acetilcolina en los músculos circulares pero no longitudinales; en cambio la actividad de la colina acetiltransferasa y de los receptores M3 parece aumentada en ambas capas musculares. Tradicionalmente, los divertículos del ciego se consideran congénitos en origen, con participación de todas las capas musculares. En la amplia mayoría de los casos (81%), son solitarios.

Es difícil establecer con precisión la frecuencia de la EDC. Muchos enfermos son asintomáticos y cuando hay manifestaciones clínicas, son habitualmente inespecíficas.

La EDC se diagnostica con estudios de imágenes pero éstos casi siempre se realizan en enfermos con síntomas atribuibles a la patología o a otras enfermedades.

 

 

Epidemiología

La frecuencia de EDC aumenta con la edad. Si bien es infrecuente por debajo de los 40 años, más de la mitad de los sujetos de más de 80 años tiene EDC. Aunque suele ser más frecuente en hombres, en las últimas series se ha registrado un incremento en la prevalencia entre mujeres.

Un estudio reciente de la American Gastroenterological Association confirmó que la EDC es un problema médico cada vez más importante. Es la quinta enfermedad digestiva en términos de costos totales, luego del reflujo gastroesofágico, patología vesicular, cáncer colorrectal y úlcera péptica. En poblaciones occidentales se ha observado una relación entre enfermedad diverticular de colon izquierdo y el menor consumo de fibras. En cambio, la enfermedad diverticular de colon derecho parece asociarse con el consumo de carne pero no con la ingesta de fibras, frutas o verduras.

En términos generales se registró una tendencia a mayor índice de internación y de complicaciones por EDC en los últimos años. Existe una asociación directa entre el uso de aspirina y antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la perforación de EDC; por lo tanto el mayor uso de dosis bajas de aspirina como profilaxis cardiovascular podría ser en parte la explicación de este fenómeno.

Existen diferencias geográficas y étnicas en la incidencia de EDC, menos frecuente en los países menos desarrollados.

Manifestaciones clínicas / Complicaciones

Las formas sintomáticas pueden ser leves (dolorosas sin signos de inflamación) o graves (complicadas acompañadas de inflamación) en las cuales la microperforación diverticular e inflamación de la serosa pueden asociarse con complicaciones. El espectro de la diverticulitis complicada va desde el absceso peridiverticular a la perforación con peritonitis, formación de fístulas y obstrucción de la luz intestinal.

La EDC es común en personas de edad avanzada. Muchos enfermos que consultan por síntomas abdominales tienen divertículos pero es difícil establecer si la EDC no complicada es la causa de las manifestaciones clínicas ya que éstas pueden ser ocasionadas por otras entidades, entre ellas el síndrome del intestino irritable (SII). En opinión de algunos grupos, el SII podría preceder a la EDC pero la evidencia disponible a la fecha es contradictoria. De hecho, ambas patologías son relativamente comunes y cualquier asociación podría ser mera coincidencia. Las molestias referidas por pacientes con SII y con EDC podrían ser atribuibles a la mayor sensibilidad de los músculos del colon al estiramiento. Además, es posible que en el dolor exista un componente de isquemia.

Casi todos los pacientes con diverticulitis del colon sigmoide refieren dolor en el cuadrante inferior izquierdo y fiebre; también pueden presentar náuseas, vómitos y alteraciones en el tránsito intestinal. Puede haber disuria u otros síntomas urinarios cuando el proceso es adyacente a la vejiga. El examen físico puede revelar una masa palpable mientras que el laboratorio muestra elevación en el recuento de glóbulos blancos y de marcadores de fase aguda. La radiografía de abdomen no suele ser de ayuda en la diverticulitis no complicada.

Tratamiento médico

Las patologías que deben distinguirse de la EDC incluyen SII, colitis isquémica, enfermedad inflamatoria del intestino y neoplasias del colon. Los estudios de imágenes son esenciales en este contexto; tradicionalmente se han usado enemas con bario que muestran estrechamiento u obstrucción de la luz intestinal o extravasación del material de contraste. Sin embargo, estos estudios subestiman el grado de compromiso extracolónico o peritoneal y rara vez contribuyen con el diagnóstico de patologías alternativas.

La tomografía computarizada (TC) con contraste por vía oral es el método diagnóstico de elección cuando se sospecha diverticulitis; además permite el drenaje percutáneo de abscesos peridiverticulares con lo cual se incrementa el efecto del tratamiento antibacteriano. En el 75% de los casos, dicho abordaje se asocia con resolución del episodio agudo. La precisión diagnóstica global de la TC (sensibilidad del 91% al 95% y especificidad del 72% al 77%) puede incrementarse con el agregado de contraste rectal. Los hallazgos tomográficos varían según la gravedad de la EDC; en la mayoría de los casos permiten diagnosticar o descartar otras patologías, entre ellas, apendicitis aguda, obstrucción de intestino delgado, colecistitis aguda, patología ovárica o enfermedad de Crohn cuando no existe diverticulitis. La ecografía abdominal es menos costosa y más accesible que la TC. Su utilidad diagnóstica es comparable; además, elimina los riesgos de perforación asociados con el contraste y permite evaluar patología pelviana. Sin embargo, depende en gran medida del operador y es de menos utilidad cuando se estudian otros órganos abdominales.

En pacientes con EDC puede ser difícil reconocer un cáncer asociado de colon sigmoide. Debe recordarse que la EDC y el cáncer, entidades relativamente frecuentes en las personas de edad avanzada, pueden existir simultáneamente. El enema de bario no es de ayuda en este contexto. La aparición de sangrado rectal debe representar un signo de alarma. La EDC a menudo se asocia con estrechamiento de la luz del intestino, con lo cual la colonoscopia puede ser difícil o imposible. En estos casos, un tubo de endoscopia digestiva alta de menor diámetro puede ser útil. Sin embargo, la endoscopia está contraindicada en la diverticulitis aguda por el riesgo de perforación. La colonoscopia con tubo flexible puede realizarse 4 a 8 semanas después del episodio agudo, especialmente cuando se debe descartar neoplasia.

EDC asintomática. Profilaxis

Una dieta con alto contenido en fibras y baja cantidad total de grasas y carnes rojas diminuye el riesgo de EDC. El componente insoluble de las fibras, esencialmente celulosa, es el que se asocia con el efecto favorable. La cafeína, el alcohol y la obesidad no incrementan sustancialmente la incidencia de EDC. La actividad física elevada parece disminuir el riesgo.

Un estudio reciente de casos y controles mostró una asociación protectora significativa entre el uso de antagonistas de los canales de calcio y la EDC complicada con perforación.

EDC sintomática leve

En muchos enfermos se recomienda mantener una dieta con alto contenido en fibras pero el beneficio de este abordaje es incierto. Un estudio a doble ciego y controlado con placebo sugirió que la administración de rifamixina, un antibacteriano que se absorbe escasamente, podría ser de utilidad para lograr el alivio sintomático.

EDC complicada

Diverticulitis

El tratamiento inicial de la diverticulitis no complicada está representado por el reposo intestinal y los antibacterianos dirigidos contra gérmenes aerobios y anaerobios. Los pacientes con síntomas sistémicos deben ser internados para recibir tratamiento por vía intravenosa (aminoglucósidos más metronidazol o cefalosporinas de tercera generación). Los pacientes que no responden en 24 a 48 horas deben ser sometidos a TC para detectar complicaciones como abscesos o fístulas. La mayoría de los enfermos responde satisfactoriamente al tratamiento médico en el primer episodio de diverticulitis pero la posibilidad de respuesta desciende en episodios futuros. La cirugía no está indicada en la primera situación; la decisión de intervención es un punto de controversia.

Aspectos yatrogénicos

Los antiinflamatorios no esteroides pueden originar lesión del colon -colitis inespecífica o exacerbación de EDC o de enfermedad inflamatoria del intestino. Los síntomas de colitis inducida por AINE incluyen dolor abdominal, diarrea sanguinolenta y pérdida de peso. También se ha descrito una asociación con opiáceos. Los enfermos de edad avanzada tienen más riesgo de presentar colitis seudomembranosa por infección por C. difficile luego del tratamiento antibacteriano.

Hemorragia diverticular

La EDC es la causa más común de hemorragia digestiva baja; puede ser masiva. En la mayoría de los casos (70%-80%) cesa espontáneamente y el índice de mortalidad es bajo en comparación con el sangrado como consecuencia de hemorragia por patología ulcerosa. La colonoscopia es el procedimiento diagnóstico de elección para realizar la localización de la hemorragia. El estudio centellográfico con glóbulos rojos marcados también es de ayuda, especialmente para guiar la resección de un segmento de colon. La angiografía, en cambio, agrega poca información y se asocia con un índice de complicaciones que excede el 10%. La angiografía mesentérica selectiva debe reservarse para pacientes en los cuales no puede realizarse la colonoscopia. El uso de agentes vasoconstrictores y la embolización selectiva son abordajes menos apropiados que para pacientes con sangrado gastrointestinal alto, en virtud de la falta de aparición de circulación colateral y la posibilidad de isquemia en hasta un 20% de los enfermos. La hemorragia recurrente o persistente requiere tratamiento quirúrgico.

Las intervenciones endoscópicas también son útiles para lograr la hemostasia; descienden el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía. Los estigmas de hemorragia que se consideran en pacientes con sangrado digestivo alto para predecir recidiva también serían útiles para estimar el riesgo de recurrencia en pacientes con sangrado por EDC. En estos casos, el tratamiento con epinefrina o la coagulación bipolar reducen el índice de recurrencia y la necesidad de reintervención. El enema de bario es una opción de tratamiento menos invasivo y se asocia con menos incidencia de nueva hemorragia en comparación con el abordaje conservador.

Diverticulitis complicada

La TC se utiliza cada vez más en el diagnóstico de los abscesos peridiverticulares. Las lesiones pequeñas (de menos de 5 cm) pueden resolverse con tratamiento antibiótico pero en sujetos con abscesos de mayor tamaño es necesario el drenaje percutáneo guiado con TC, abordaje que se asocia con éxito en el 90% de los enfermos. En pacientes con recidivas puede ser necesaria la resección del colon.

Los enfermos con obstrucción que deben ser sometidos a cirugía de urgencia tienen elevado riesgo de muerte. La colocación de stents parece una estrategia relativamente segura y eficaz; permitiría evitar la intervención de urgencia por lo que podría considerarse un paso inicial no quirúrgico en pacientes seleccionados con obstrucción sin signos de peritonitis.

Tratamiento quirúrgico

La EDC es muy frecuente, no así sus complicaciones. Por ello la cirugía sólo se indica en individuos con EDC complicada que no responden al tratamiento médico. Hinchey y colaboradores establecieron cuatro etapas de diverticulitis perforada; habitualmente la cirugía se reserva para sujetos en estadios III o IV. La TC puede ser de gran ayuda para definir la gravedad de la complicación y es esencial la valoración diaria del enfermo. La estabilización sintomática permite una actitud conservadora mientras que el deterioro clínico sugiere que la cirugía es el abordaje indicado. Las fístulas deben tratarse quirúrgicamente cuando el paciente está compensado.

La cirugía por episodios recurrentes de dolor en fosa ilíaca izquierda es más controvertida. El dolor puede obedecer a causas urológicas, ginecológicas o musculoesqueléticas. Cuando el dolor se acompaña de sepsis y peritonismo, el diagnóstico es más claro, añaden los autores.

En la mayoría de las circunstancias, el procedimiento quirúrgico incluye algún tipo de colostomía. Las colectomías laparoscópicas cada vez se realizan con mayor frecuencia. En comparación con la cirugía abierta, la laparoscopia se asocia con menor tiempo de internación, menor morbilidad y menos dolor. Sin embargo, es un procedimiento más complejo. Aun así, muchos cirujanos laparoscopistas consideran que es el tratamiento de elección.

En términos de cirugía convencional, no existe consenso en relación con la operación correcta. Los abordajes más conservadores suelen usarse en pacientes más graves que no pueden tolerar resecciones más complejas. La reanastomosis se utiliza más en sujetos de menor edad, menos comprometidos.

Las fístulas entre el intestino y el aparato vesical son las más frecuentes. Se manifiestan por infecciones urinarias recurrentes o por pasaje de aire a través de la orina. La cistoscopia, enema de bario y TC son investigaciones prequirúrgicas de utilidad. En ocasiones puede ser necesaria la anulación funcional transitoria del intestino.

En el sangrado por EDC, la cirugía puede ser complicada porque a menudo se desconoce el lugar preciso donde se origina la hemorragia. Cuando la angiografía revela el vaso sangrante puede dejarse un catéter in situ para que el cirujano pueda identificar el segmento que debe ser removido.

Las estrecheces del colon sigmoide presentan un problema diagnóstico particular ya que es casi imposible descartar la presencia simultánea de un carcinoma. La colonoscopia, la TC y el nivel de antígeno carcinoembrionario pueden ser de ayuda en este sentido.

Conclusiones

La EDC representa cada vez una proporción mayor de las consultas médicas y quirúrgicas en gastroenterología. El espectro de la enfermedad oscila desde la enfermedad totalmente asintomática hasta la diverticulitis complicada. Los estudios epidemiológicos que presten especial atención a las variaciones étnicas y geográficas en la aparición de la enfermedad de colon derecho e izquierdo seguramente serán de gran ayuda para comprender distintos aspectos etiopatogénicos del trastorno. Asimismo, el mayor uso de la TC en pacientes con dolor abdominal agudo permitirá estandarizar el tratamiento. Es posible que la cirugía laparoscópica se asocie con menor morbilidad y mortalidad en comparación con las intervenciones tradicionales, concluyen los expertos.

Ref: GASTRO