GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Obstrucción y Seudoobstrucción Intestinal

AUTOR : Kahi CJ y Rex DK

TITULO ORIGINAL: [Bowel Obstruction and Pseudo-Obstruction]

CITA : Gastroenterology Clinics of North America 32:1229-1247, 2003

MICRO : Los autores discuten el diagnóstico y tratamiento de la obstrucción de los intestinos delgado y grueso, y de la seudoobstrucción colónica aguda, con énfasis en aquellas situaciones específicas en las que el gastroenterólogo desempeña un papel principal en su manejo.

 

Introducción

La obstrucción intestinal resulta de la interrupción mecánica del flujo de los contenidos intestinales, mientras que la seudo-obstrucción se caracteriza por la dilatación del intestino en ausencia de una lesión anatómica causal. Estas dos entidades tienen etiologías y mecanismos fisiopatológicos completamente distintos, por lo que difieren en su abordaje terapéutico.

Cuando se presenta una oclusión verdadera, el paso siguiente es determinar el sitio y la naturaleza de la lesión que la causa; la obstrucción del intestino delgado (OID) en general se debe a lesiones benignas, a diferencia de la oclusión colónica, que frecuentemente es causada por neoplasias. El facultativo necesita determinar si la obstrucción es parcial o completa, y si ocurrió o no isquemia intestinal.

En primer lugar los autores discuten el diagnóstico y tratamiento de la OID y de la del intestino grueso (OIG) con énfasis en aquellas situaciones específicas en las que el gastroenterólogo desempeña un papel principal en su manejo; en segundo lugar, realizan una revisión de la seudooclusión colónica aguda (SOCA), con una actualización sobre las opciones médicas y terapéuticas de la valoración endoscópica.

Obstrucción del intestino delgado

Las adherencias peritoneales luego de una laparotomía representan hasta el 75% de los casos de estas obstrucciones. Las cirugías pelvianas y las que involucran el tracto gastrointestinal inferior, particularmente la colectomía y la apendicectomía, se hallan frecuentemente complicadas por el desarrollo de bandas adhesivas que pueden provocar OID. Sin embargo, cualquier procedimiento ginecológico o abdominal, incluso la colecistectomía, pueden predisponer a la formación de adherencias. Las hernias, particularmente las inguinales, son la causa subyacente en cerca del 25% de los casos. Otras causas menos frecuentes incluyen la enfermedad de Crohn, isquemia, radiación, intususcepción, vólvulos, neoplasias y bezoares.

El sitio y la gravedad de la oclusión determinan la presentación clínica y el curso de los pacientes con OID. La característica unificadora es la depleción del volumen intravascular con el consiguiente desequilibrio electrolítico, oliguria, insuficiencia renal e inestabilidad hemodinámica.

Los líquidos y el aire deglutido se acumulan en un sitio proximal a la obstrucción, lo que predispone al sobrecrecimiento bacteriano. Cuando esto ocurre, existe un incremento en la producción de gas, lo que empeora la distensión y el aumento en la susceptibilidad para las complicaciones sistémicas causadas por la traslocación bacteriana. Si la obstrucción no se resuelve, el proceso se autoperpetúa; el intestino pierde su capacidad absortiva y el líquido permanece en el lumen intestinal, lo que adicionalmente empeora la distensión. Finalmente, se compromete el aporte sanguíneo hacia el segmento intestinal afectado, que conduce a la estrangulación, necrosis y, por último, a la perforación. La estrangulación es mucho más común cuando una hernia es la causa subyacente de OID, en comparación con las adherencias.

Los síntomas clásicos de esta patología son la distensión abdominal, los vómitos, constipación grave y dolor abdominal cólico con paroxismos que ocurren cada cuatro o cinco minutos. La gravedad de los síntomas varía con el grado y con el sitio de oclusión: los pacientes con obstrucciones proximales tienden a presentar más náuseas y vómitos en comparación con los que presentan OID distales. Puede presentarse eliminación de gases y de materia fecal en las obstrucciones parciales y en estadios tempranos de la obstrucción completa, ya que el intestino distal a la oclusión evacua su contenido. Sin embargo, la presencia de constipación grave es un indicador confiable de obstrucción completa.

La distensión abdominal y la sensibilidad a la palpación son los hallazgos más frecuentes en el examen físico; la presencia de signos peritoneales debería sugerir estrangulación, la laparotomía de urgencia es obligatoria. La estrangulación también debería sospecharse ante la presencia de signos de toxicidad sistémica. Los ruidos intestinales pueden ser hiperactivos al comienzo pero pueden decrecer a medida que disminuye la motilidad intestinal en una oclusión no resuelta.

Los parámetros de laboratorio son inespecíficos e incluyen leucocitosis con desviación a la izquierda, alteraciones de los electrolitos, aumento del nitrógeno ureico y del hematocrito, y alcalosis metabólica causada por los vómitos y la deshidratación. Puede encontrarse acidosis láctica, hiperpotasemia, y niveles elevados de lipasa y amilasa en el contexto de isquemia intestinal. Sin embargo, ningún examen de laboratorio tiene especificidad suficiente para distinguir entre una oclusión simple y una estrangulación. Se deberían realizar radiografías simples de abdomen en posición supina y de pie: las supinas pueden ayudar a estimar el grado de distensión, mientras que las realizadas en posición de pie pueden mostrar múltiples niveles hidroaéreos con asas de intestino delgado distendidas, y determinar la presencia de aire en el colon, ya que la ausencia de aire hace más probable la sospecha de oclusión completa. El aire libre y la neumatosis intestinal son hallazgos ominosos y deberían conducir a una intervención quirúrgica sin demoras.

La mayoría de los casos de OID pueden diagnosticarse sobre la base de los hallazgos clínicos y radiológicos. Cerca del 20% al 30% de los pacientes presentan síntomas atípicos o radiografías no concluyentes, y estos casos se evalúan mejor con tomografía computada, ya que puede delinear el nivel y la gravedad de la obstrucción y ofrece una idea sobre la patología subyacente (excepto adherencias) e intraabdominal asociada. La sensibilidad y especificidad de la tomografía computada de abdomen en el diagnóstico de OID se sitúan en alrededor del 90%. Los estudios contrastados son muy útiles para diferenciar oclusiones completas de parciales. Sin embargo, como no resultan precisos para determinar la naturaleza de la lesión que provoca la obstrucción, se utilizan como modalidades diagnósticas de segunda línea cuando los demás hallazgos -clínicos, radiológicos y tomográficos- resultan equívocos.

Todos los pacientes deberían recibir reposición de líquidos isotónicos intravenosos, corrección de los desequilibrios electrolíticos y colocación de sonda nasogástrica para evitar la distensión intestinal adicional. El dilema central para los facultativos que tratan este tipo de pacientes es determinar si la intervención quirúrgica está indicada y cuándo. La probabilidad de que una OID completa resuelva espontáneamente es baja y el riesgo de estrangulación es elevado, lo que argumenta a favor de una intervención quirúrgica precoz. La presencia de signos de irritación peritoneal y de toxicidad sistémica son indicadoras de laparotomía temprana. Sin embargo, su ausencia no puede excluir en forma confiable la estrangulación. Por el contrario, el riesgo de estrangulación es muy bajo en presencia de oclusión parcial, y la mayoría de estos casos pueden tratarse con seguridad en forma no quirúrgica.

Situaciones especiales

Raramente, la obstrucción del intestino delgado puede resultar de la impactación de bezoares alimentarios, cuerpos extraños y cálculos biliares. El tratamiento consiste en la enterotomía con resección del segmento afectado, si es necesaria. Los bezoares pequeños pueden removerse con éxito por vía endoscópica, especialmente si están localizados en forma proximal. Los distales o los más grandes pueden requerir cirugía. El íleo por cálculos biliares es un ejemplo particular de OID donde la endoscopia puede ser efectiva. El término "íleo" es en realidad un nombre inadecuado, debido a que la mayoría de los casos resultan de una obstrucción verdadera del lumen del intestino delgado por un cálculo biliar; en forma más frecuente, éste penetra en el intestino a través de una fístula colecistoduodenal. La remoción endoscópica, con litotricia o sin ella, puede intentarse en forma inicial si el punto de obstrucción es alcanzable con un colonoscopio o enteroscopio. La enterolitotomía quirúrgica con colecistectomía posterior y fistulectomía son los pasos siguientes en el tratamiento.

La intususcepción en los adultos está asociada con patologías malignas del intestino delgado (adenocarcinomas, linfomas y tumores carcinoides) en hasta el 75% de los casos. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. En casos de tumores, la laparotomía con resección segmentaria está indicada para el diagnóstico y el alivio de la obstrucción.

Obstrucción del intestino grueso

Las patologías malignas, por lo general adenocarcinomas, representan aproximadamente el 60% de los casos de OIG, mientras que el vólvulo y las estrecheces diverticulares constituyen la mayoría de los casos restantes. Se aplican los mismos principios que para el manejo de la OID (reconocimiento de signos de estrangulación, hidratación endovenosa, succión nasogástrica). En casos de obstrucción secundarios a patologías malignas, la colocación de un implante (stent) endoluminal es una alternativa para los pacientes con tumores no resecables y en aquellos que no son candidatos para la realización de una derivación paliativa.

Los vólvulos o torsiones pueden presentarse en cualquier porción del tracto gastrointestinal, pero en forma más común ocurren en el ciego y el colon sigmoides. Los pacientes con vólvulos cecales se encuentran generalmente en su sexta década de vida y muchos de ellos tienen anormalidades subyacentes congénitas o adquiridas que predisponen a mayor movilidad cecal. La presentación es similar a la de la OID; el ciego se puede torcer en forma axial o doblarse sobre sí mismo. Las radiografías abdominales muestran clásicamente un ciego con forma arriñonada, masivamente dilatado que se extiende hacia el cuadrante superior izquierdo o al epigastrio. El tratamiento es primariamente quirúrgico, porque generalmente se necesita realizar cecopexia para prevenir la recurrencia. Existen informes sobre la reducción colonoscópica exitosa, pero el riesgo de perforación es elevado. Los vólvulos del sigmoides tienden a afectar a personas más añosas y debilitadas, particularmente aquellas que se encuentran internadas o que tienen alteraciones psiquiátricas concomitantes. Los síntomas son similares a los de la OID, pero los vómitos son menos frecuentes. El diagnóstico se establece mediante la radiografía simple de abdomen, la que puede evidenciar un sigmoides con pérdida de los haustros. En casos dudosos o equívocos, puede realizarse un enema de bario para determinar el diagnóstico, este procedimiento puede resolver el vólvulo en aproximadamente el 5% de los pacientes adultos.

A diferencia de otras causas de obstrucción intestinal, el tratamiento inicial del vólvulo sigmoideo no es quirúrgico, sino mediante reducción proctosigmoidoscópica, aunque existe debate sobre la seguridad de su uso si se visualiza isquemia de la mucosa; un factor a tener en cuenta es que la evaluación endoscópica es un predictor impreciso de la profundidad de la lesión isquémica de la pared colónica. Algunos endoscopistas dejan colocado un tubo rectal para disminuir el riesgo de recurrencia, aunque la utilidad de esta práctica no está establecida con firmeza. En general, en el momento agudo, la reducción endoscópica es exitosa en el 60% al 95% de los casos. El riesgo de recurrencia es del 40% al 60%, lo que indica la resección sigmoidea posterior como terapéutica definitiva. En diferentes series, la mortalidad varió entre el 25% y el 80% en presencia de gangrena.

Seudoobstrucción colónica aguda

También se la conoce como íleo colónico agudo o síndrome de Ogilvie. Se han citado numerosas etiologías asociadas con esta patología, de origen metabólico, cardiovascular, pulmonar, renal, abdominal, oncológico, ortopédico, ginecológico, neurológico y farmacológico, entre otras. La teoría de un desequilibrio autonómico es la explicación fisiopatológica más aceptada, se piensa que la estimulación simpática excesiva en combinación con actividad parasimpática disminuida conduce a un estado de íleo colónico adinámico. Esta teoría forma la base de los nuevos abordajes farmacológicos.

La mayoría de los pacientes con SOCA están internados por una enfermedad grave. Los síntomas se desarrollan habitualmente durante 3 a 7 días, aunque el comienzo puede ser más temprano. Esta patología es más común en pacientes mayores de 60 años y el 60% son hombres. Los síntomas son similares a los de la obstrucción verdadera e incluyen distensión y dolor abdominales, náuseas y vómitos. La frecuencia del ritmo evacuatorio puede ser variable, desde la constipación grave hasta la diarrea paradójica. El examen físico revela, casi sin excepciones, distensión abdominal y timpanismo. Los ruidos intestinales generalmente están presentes; la sensibilidad a la palpación no es una característica distintiva pero cuando se presenta con signos peritoneales, fiebre o leucocitosis debe indicar evaluación inmediata para descartar perforación.

El diagnóstico se confirma mediante la radiografía simple de abdomen, que muestra dilatación colónica masiva. El colon derecho y el ciego son los más frecuentemente afectados, aunque la dilatación puede extenderse en forma distal hacia el colon transverso, el ángulo esplénico y el colon distal. Los mayores temores en la SOCA son la isquemia y la perforación; el riesgo de perforación espontánea es de 3% a 15%, con una tasa de mortalidad del 50%. No existe consenso acerca de qué diámetro cecal debería utilizarse como valor de corte para la SOCA; aunque algunos informes sugirieron un valor de 12 cm, no existe relación lineal entre el diámetro cecal y el riesgo de perforación. La duración de la dilatación puede ser más importante que la magnitud de la dilatación, por lo que el riesgo debe ser evaluado en forma individual para cada paciente.

Es de importancia primordial excluir la obstrucción mecánica en la evaluación de pacientes con sospecha de SOCA, debido a que la ausencia de aire en el colon distal puede observarse en ambas entidades. En casos equívocos, debería realizarse enema hidrosoluble o colonoscopia para descartar la presencia de obstrucción. Los niveles hidroaéreos de intestino delgado se observan en forma típica en las obstrucciones mecánicas y generalmente están ausentes en la SOCA. Otras consideraciones diagnósticas comprenden el megacolon tóxico y la colitis por Clostridium difficile, pero el megacolon tiene mayor tendencia a presentar signos de toxicidad sistémica y generalmente existe el antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal.

El gastroenterólogo que es consultado por un paciente con SOCA tiene el desafío de decidir la estrategia de tratamiento más apropiada, y por ello los autores sugieren una serie de guías a seguir. En primer lugar, el tratamiento conservador es similar a los casos de OID. Los factores precipitantes deben ser identificados, se deben corregir los desequilibrios electrolíticos y se deben suspender los fármacos que puedan considerarse causales, especialmente los narcóticos y los anticolinérgicos. Adicionalmente, debería estimularse la movilización del paciente y sacarlo de la cama, aunque muchos no pueden deambular; en estos casos se recomienda la rotación de lado a lado y debería alentarse la posición prona, de ser posible. Además, debería realizarse un examen rectal cada seis horas para facilitar el pasaje de gases, se puede colocar una sonda rectal, aunque la efectividad de esta técnica no ha sido probada. Por lo general, estas medidas conservadoras son efectivas en el 33% al 100% de los casos. El seguimiento debería realizarse con exámenes clínicos seriados y radiografías para monitorear la respuesta o evidenciar complicaciones como isquemia o perforación.

Si las medidas conservadores fracasan luego de 24 a 48 horas, pueden intentarse modalidades farmacológicas. La neostigmina surgió como la única terapia para la SOCA evaluada mediante ensayos aleatorizados y controlados. Esta droga es un potente parasimpaticomimético y puede corregir el desequilibrio autonómico que se piensa es causante de la SOCA. La mejor evidencia proviene del ensayo controlado con placebo, a doble ciego y aleatorizado en el cual 21 pacientes con SOCA en los que fracasó el tratamiento conservador fueron aleatorizados para recibir 2 mg de neostigmina intravenosa o placebo. Diez de 11 pacientes que recibieron la droga respondieron rápidamente (tiempo medio de 4 minutos) con eliminación de heces y de gases, mientras que ninguno de los que recibió placebo evidenció mejoría. Ocho de estos diez respondieron satisfactoriamente en la fase abierta del estudio. Los efectos adversos más frecuentes fueron la bradicardia sintomática que requirió administración de atropina. Otros efectos hallados fueron leves y autolimitados (salivación excesiva, dolor abdominal y vómitos). La droga está contraindicada en presencia de bradiarritmias, obstrucción mecánica, isquemia colónica o perforación y embarazo, y debería usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal o broncoespasmo. Un estudio reciente informó que el sexo femenino y la edad avanzada están asociados con una respuesta a la droga en pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador, y destacó que la medicación tiende a ser poco usada, aun en ausencia de contraindicaciones.

Es probable que la efectividad de la neostigmina disminuya el uso de la descompresión colonoscópica, aunque permanece como el tratamiento de elección en el subgrupo de pacientes que no responden al tratamiento conservador y al farmacológico. En forma global, la colonoscopia es efectiva en el 70% de los casos, con un índice de recurrencias del 40%, complicaciones del 3% y mortalidad del 1%. Debería ser solamente efectuada por expertos, y se debería colocar un tubo para descomprimir y disminuir el riesgo de recurrencia. Existen varios métodos para su colocación, aunque la fluoroscopia debería usarse en la mayoría de los casos ya que puede colocar el tubo exitosamente en hasta el 100% de los casos en el colon proximal.

La cirugía, incluidas la cecostomía y la colectomía, debería ser considerada en los raros casos de fracaso de los tratamientos anteriormente descritos, pero está indicada en casos que evidencian signos de isquemia o perforación durante el curso de su patología.

Ref : GASTRO