GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Isquemia Intestinal

AUTOR : Burns B y Brandt L

TITULO ORIGINAL: [Intestinal Ischemia]

CITA : Gastroenterology Clinics of North America 32:1127-1143, 2003

MICRO : La lesión isquémica del tracto intestinal puede amenazar la viabilidad del intestino, con consecuencias potencialmente fatales, como necrosis y gangrena intestinal; los signos y síntomas son relativamente inespecíficos y el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha.

 

La lesión isquémica aguda del intestino delgado puede ser de origen arterial o venoso; generalmente se la conoce como isquemia mesentérica aguda (IMA). Las causas arteriales son más comunes e incluyen la embolia de la arteria mesentérica superior (EAMS), la trombosis de esa misma arteria (TAMS) y la isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO). Las formas venosas tienden a resultar de la trombosis de la vena mesentérica superior (TVM).

Sin tener en cuenta la causa de la lesión isquémica, los resultados finales son los mismos: un espectro de lesión intestinal que puede variar desde la alteración leve de la función intestinal hasta las emergencias vasculares con necrosis transmural y gangrena intestinal. La detección y el reconocimiento tempranos, así como los estudios diagnósticos apropiados y el tratamiento enérgico de la gangrena y la necrosis transmural, son esenciales si se desea mejorar el desfavorable pronóstico que habitualmente tienen estas patologías.

Anatomía de la circulación esplácnica

El tronco celíaco y la arteria mesentérica superior (AMS) aportan habitualmente todo su flujo sanguíneo al intestino delgado; en este sentido, la AMS es la arteria que más circulación aporta. Existe gran variabilidad en la anatomía vascular entre las personas, aunque se han descrito patrones consistentes.

El tronco celíaco nace de la aorta anterior y se divide en tres ramas principales: la arteria gástrica izquierda, la arteria hepática común o principal y la arteria esplénica. Estas arterias se van ramificando a medida que aportan flujo sanguíneo al estómago, duodeno, páncreas e hígado.

La AMS también nace de la aorta anterior, ligeramente distal al nacimiento del tronco celíaco y da origen a cuatro ramas principales: la arteria pancreática duodenal inferior, la arteria cólica media, la arteria cólica derecha y la arteria ileocólica, así como a numerosas ramas yeyunales e ileales. Estas ramas forman una serie de arcadas que terminan ingresando a la pared intestinal a partir de una arcada terminal de la cual surgen numerosas arterias rectas. Este patrón anatómico hace que el intestino sea particularmente vulnerable a las lesiones de tipo isquémicas, porque las arterias finales no tienen caminos colaterales.

IMA: características generales

La mayoría de los pacientes con esta patología presentan dolor abdominal intenso. Este dolor puede variar en localización y naturaleza pero, desde el inicio de la enfermedad, el grado de dolor es más importante que los hallazgos físicos (es decir, el dolor puede ser muy intenso, mientras que el abdomen tiende a estar blando y no tener defensa). A medida que la isquemia progresa y se desarrolla el infarto, aparecen los signos clásicos de peritonitis, incluidas la rigidez y distensión abdominales con pérdida de ruidos hidroaéreos. En pacientes que consultan por dolor abdominal intenso es imperativo considerar IMA -para diagnosticarlo o excluirlo-, aun ante pocos hallazgos significativos en el examen del abdomen.

Algunas pistas pueden ser útiles para determinar la etiología de la isquemia. El dolor de comienzo agudo seguido de una evacuación intestinal rápida y enérgica sugiere fuertemente la existencia de EAMS. El antecedente de dolor abdominal crónico (angina intestinal) de varias semanas o meses previos seguido por un evento agudo puede estar presente en hasta el 50% de los pacientes con TAMS. La IMNO puede afectar a pacientes con hipotensión de base y déficit de volumen, incluidas insuficiencia cardíaca congestiva, hipovolemia, sepsis y arritmias cardíacas. También puede presentarse con distensión abdominal inexplicable o hemorragia gastrointestinal y no haber dolor hasta en el 25% de los casos. El antecedente de trombosis venosa profunda puede indicar TVM superior, que suele manifestarse en forma menos aguda que las etiologías arteriales debido a que la oclusión trombótica suele evolucionar con los días.

La IMA puede presentarse con otros signos. La materia fecal puede contener sangre oculta en hasta el 75% de los pacientes. El pasaje de sangre roja o amarronada por el recto, aunque es característica de la isquemia del colon, puede verse en la isquemia colónica que compromete el colon ascendente con IMA concurrente o con posterioridad.

En general, los signos y síntomas de presentación son relativamente no específicos de isquemia mesentérica y pueden observarse en una amplia variedad de trastornos gastrointestinales. El diagnóstico precoz de IMA requiere un índice elevado de sospecha; la isquemia debería considerarse siempre en aquellos pacientes con riesgo elevado de padecer eventos embólicos o trombóticos.

Datos de laboratorio y estudios complementarios

En el momento del ingreso al hospital, aproximadamente el 75% de los pacientes con IMA presenta leucocitosis que supera los 15 000 células/mm3 y cerca del 50% tiene acidosis metabólica. Otros hallazgos tardíos incluyen la elevación de los niveles de amilasa en suero y en líquido peritoneal, los niveles séricos de D-lactato y la bacteriemia como resultado de la traslocación bacteriana secundaria al compromiso intestinal. No existen marcadores sensibles o específicos para el diagnóstico de isquemia mesentérica antes de que se desarrolle el infarto. En un estudio reciente se encontró que los niveles plasmáticos de dímero-d estuvieron elevados en todos los pacientes con IMA, pero se necesitan investigaciones adicionales para evaluar si esta determinación puede ser útil como marcadora de isquemia temprana.

Las radiografías simples de abdomen son generalmente normales al comienzo de la isquemia, pero a medida que ésta progresa, se puede evidenciar íleo o engrosamiento de la pared intestinal (imagen en forma de huella digital), que sugiere edema o hemorragia de la submucosa. Cualquier anormalidad radiológica debe considerarse como un signo relativamente tardío de IMA y presagia un mal pronóstico.

La ecografía dúplex puede ser útil para evaluar el flujo de la AMS y la vena porta y puede detectar la trombosis y la oclusión de estos vasos, pero está limitada a la evaluación de emergencia de los pacientes con dolor abdominal agudo. Sólo las porciones proximales de los vasos principales pueden ser evaluadas con precisión; las ramas periféricas no pueden ser bien visualizadas; es más, los pacientes con IMNO pueden tener resultados dúplex normales aunque haya vasoconstricción significativa.

Al igual que con otros métodos, los signos tempranos de la tomografía computarizada son relativamente no específicos e incluyen el engrosamiento de la pared y la dilatación luminal, y los tardíos indican necrosis intestinal. La neumatosis (presencia de gas en la pared) y la presencia de gas a nivel de las venas porta o mesentéricas es un signo tardío, muy sugerente pero que aparece con escasa frecuencia, característico de necrosis intestinal. La tomografía computarizada reforzada con contraste es el procedimiento de elección para el diagnóstico de TVM, dado que la ausencia de opacidad de las venas mesentéricas luego de la inyección de contraste indica la presencia de un coágulo en la vena mesentérica.

Las imágenes de la vasculatura esplácnica obtenidas mediante angiografía mesentérica constituyen el pilar de diagnóstico para los casos de IMA oclusiva y no oclusiva. Quienes se oponen a la realización rutinaria de la angiografía en pacientes con sospecha de IMA sostienen que esta prueba es habitualmente difícil de realizar en pacientes muy enfermos y que puede contribuir a retrasos en la cirugía. Estos argumentos son legítimos, señalan los autores, pero si no se realiza un diagnóstico temprano (es decir, antes de que ocurra el infarto intestinal), la tasa de mortalidad oscila entre el 70% y 90%. El descenso en la tasa de mortalidad quedó demostrado claramente en los estudios en los que este procedimiento se realizó en forma rutinaria. Tiene alta sensibilidad (del 74% al 100%) y especificidad (100%), con complicaciones mínimas. Mediante su uso se puede diagnosticar IMA y diferenciar entre las formas oclusivas y no oclusivas en la mayoría de los pacientes. Pero posiblemente lo más importante sea que el tratamiento por infusión de sustancias vasodilatadoras o de agentes trombolíticos (que demostraron mejorar el resultado) puede realizarse simultáneamente con el procedimiento diagnóstico.

Todos concuerdan en que la laparotomía exploratoria realizada rápidamente está indicada en los pacientes con sospecha de IMA en los cuales no se puede disponer la angiografía inmediatamente. La laparotomía sin angiografía previa puede estar indicada en pacientes inestables con signos peritoneales.

Tratamiento

Todos los pacientes con sospecha de IMA deben recibir inicialmente reposición de volumen y electrolitos, corrección de la hipotensión y alteraciones asociadas y la infusión de antibióticos de amplio espectro. Los antibióticos ofrecen una protección teórica contra la traslocación bacteriana, aunque no se han realizado estudios controlados que aporten evidencia de beneficio clínico. Deberían realizarse radiografías simples de abdomen y tomografía computarizada para descartar otras causas de dolor abdominal. Si no se puede efectuar un diagnóstico alternativo sobre la base de estos estudios, debe procederse a la realización de una angiografía selectiva de la AMS y tratar al paciente según las causas específicas de isquemia.

EAMS

La EAMS es responsable aproximadamente del 50% de los casos de IMA. Por lo general, los émbolos se originan en el corazón y se suelen alojar a nivel distal del comienzo de una rama arterial principal. La angiografía puede revelar uno o más defectos de llenado con obstrucción parcial o total al flujo sanguíneo.

Se han propuesto diferentes abordajes terapéuticos para la EAMS, según si el émbolo es mayor (localizado en la AMS por encima de la arteria ileocólica) o menor (distal a la localización anterior o en alguna de las ramas); si produce oclusión total o parcial; y si el evento isquémico está asociado o no con signos de peritonitis. En ausencia de estos últimos se utilizó con éxito la infusión de vasodilatadores y trombolíticos. Existe evidencia suficiente de que un émbolo en la AMS induce una vasoconstricción profunda de las ramas de la AMS, ocluidas o no. El alivio de la vasoconstricción periférica, en opinión de los autores, cumple un papel esencial en el tratamiento de la IMA secundario a émbolos mesentéricos. La vasodilatación se realiza usualmente mediante la infusión de papaverina, que se administra directamente a través del catéter angiográfico en goteo continuo a razón de 30 a 60 mg/h. Aunque no se la acepta como tratamiento estándar, se la ha utilizado como tratamiento único en pacientes seleccionados con émbolos menores y en aquellos que tienen émbolos mayores pero que no son buenos candidatos quirúrgicos, que no tienen signos peritoneales y que tienen una buena reperfusión del lecho vascular distal a la obstrucción luego de la administración del bolo de vasodilatadores.

La infusión intraarterial de papaverina se utiliza rutinariamente en la institución de origen de los autores como parte integral del manejo perioperatorio en pacientes con IMA, y se la aplica hasta durante 5 días sin complicaciones. Los agentes trombolíticos (estreptoquinasa, uroquinasa, activador tisular del plasminógeno) fueron utilizados con tasas de éxito variable en casos seleccionados. Es más probable que estos agentes sean eficaces en el tratamiento de trombos menores (distales al origen de la arteria ileocólica) cuando son parcialmente oclusivos y cuando son administrados antes de las 12 horas del comienzo de los síntomas.

Hay acuerdo general en que la laparotomía es obligatoria cuando los signos peritoneales están presentes; el propósito es recuperar o restaurar el flujo sanguíneo intestinal y resecar el intestino necrótico. La restauración del flujo sanguíneo, sea mediante embolectomía o puente arterial, precede a la evaluación de la viabilidad intestinal, ya que el segmento del órgano que puede parecer infartado puede recuperarse íntegramente una vez que el flujo se ha restablecido. Sólo el intestino con signos claros de necrosis se reseca durante el acto quirúrgico, realizándose luego una anastomosis primaria. Si existen porciones del intestino con viabilidad dudosa, deben conservarse y realizarse una nueva exploración luego de 12 a 24 horas. Este período de tiempo se utiliza para aumentar al máximo el tratamiento médico (reanimación de volumen, antibióticos y vasodilatación arterial). Informes recientes consideran una reexploración mediante laparoscopia como alternativa segura a la laparotomía en pacientes gravemente enfermos.

IMNO

La isquemia mesentérica no oclusiva, causa del 20% al 30% de todos los casos de IMA, es el resultado de vasoconstricción mesentérica posterior a la hipoperfusión del intestino, la cual puede precipitarse por insuficiencia cardíaca congestiva, shock o arritmias cardíacas. La isquemia puede no manifestarse por varias horas o días de ocurrido el evento desencadenante, pero se cree que es causada por la vasoconstricción esplácnica persistente, aun luego de que el evento desencadenante se haya resuelto.

La angiografía es el único método para diagnosticar IMNO antes de que ocurra infarto intestinal; hay 4 criterios para este propósito: el estrechamiento de los orígenes de las ramas de la AMS, las irregularidades en estas ramas, el espasmo de las arcadas mesentéricas y el deterioro del llenado de los vasos intramurales.

Una vez identificada la IMNO, debería comenzarse la infusión de papaverina para aliviar la vasoconstricción y para prevenir el daño isquémico adicional. En algunas series, su infusión redujo las tasas de mortalidad históricas hasta un valor de 0% a 55%. La infusión debería mantenerse y se debería realizar angiografía diariamente hasta que desaparezcan las evidencias clínicas y radiológicas de isquemia.

Los pacientes que presentan signos peritoneales deberían ser sometidos a laparotomía con resección del intestino necrótico; y recibir papaverina antes, durante y después del acto quirúrgico. Además, se deberían preservar las áreas intestinales con viabilidad dudosa, dado que pueden mejorar con la infusión de la droga y, de ser necesario, realizarse nuevas exploraciones quirúrgicas.

TAMS

La trombosis aguda ocurre en pacientes con aterosclerosis grave con antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o claudicación; la mayoría presenta historia de angina abdominal crónica durante semanas o meses antes de la aparición del evento isquémico agudo. La trombosis se demuestra mejor mediante aortografía, que suele evidenciar la oclusión de la AMS de 1 a 2 cm desde su origen. Aunque la infusión de papaverina puede ayudar a disminuir la vasoconstricción aguda, generalmente se recomienda cirugía de revascularización. En casos seleccionados se ha recurrido a la terapia con agentes trombolíticos, la angioplastia percutánea y el uso de injertos (stents) intravasculares. Debido a que el ángulo de origen de la arteria en relación con la aorta es variable, la colocación del catéter de angioplastia y el despliegue del injerto pueden ser técnicamente dificultosos. La tasa de reestenosis varía del 25% al 50% en algunas series muy limitadas.

La anticoagulación en casos de IMA es un tema controvertido; si bien la administración de heparina es considerada una intervención beneficiosa, hay discusión en torno al comienzo de su infusión; algunos autores proponen retrasarla durante 48 horas para evitar el riesgo de hemorragia intraluminal a partir del intestino dañado; otros creen que la heparinización inme La anticoagulación en casos de IMA es controvertida; aunque se considera la administración de heparina como una intervención beneficiosa, existe debate acerca del comienzo de su infusión, ya que mientras algunos proponen retrasarla durante 48 horas para evitar el riesgo de hemorragia intraluminal a partir del intestino dañado, otros autores creen que la heparinización inmediata puede compensar este peligro. Algunas autoridades recomiendan la anticoagulación inmediata si no hay infarto, y diferida si el infarto se halla presente.

TVM aguda

Si bien es una patología infrecuente, representa del 5% al 10% de los casos de IMA. El uso habitual de la tomografía computarizada la ha convertido en la causa de isquemia intestinal con mayor incremento en su diagnóstico. Los trombos originados a partir de estados de hipercoagulabilidad tienden a originarse en las ramas venosas más pequeñas y a progresar hacia troncos venosos mayores. La trombosis secundaria a cirrosis, neoplasias o lesión quirúrgica comienza en el sitio de la obstrucción y se extiende en forma periférica.

La característica clínica esencial es el dolor abdominal, que ocurre en el 90% de los pacientes y que habitualmente es tolerado y puede estar presente desde 5 a 14 días antes de solicitar asistencia médica. Otros síntomas incluyen náuseas y vómitos (60% a 70%) y alteraciones en el ritmo evacuatorio (30%). Se puede encontrar sangre oculta en la materia fecal en hasta el 50% de los casos; las características clínicas de los pacientes suelen ser más variables que en los casos de isquemia de origen arterial.

La ausencia de signos y síntomas específicos y de estudios de laboratorio dificulta el diagnóstico. El método de elección es la tomografía computarizada con contraste endovenoso, que puede realizarse en más del 90% de los pacientes. Puede demostrar la presencia de imágenes radiolúcidas en el lumen de la vena trombosada, su alargamiento o el engrosamiento de la pared abdominal. Cuando se diagnostica mediante tomografía, la angiografía puede no resultar necesaria.

En pacientes sintomáticos, el tratamiento depende de los signos de compromiso peritoneal. Si estos signos están presentes se debe realizar laparotomía con resección del intestino necrosado. Si la viabilidad intestinal es dudosa, se puede infundir papaverina en la AMS para aliviar cualquier espasmo asociado que pueda contribuir a la lesión isquémica. La trombectomía puede ser útil en casos seleccionados.

Esta patología es una de las formas de isquemia mesentérica en las cuales debería utilizarse anticoagulación rutinaria luego de la cirugía, con heparina endovenosa durante 7 a 10 días, puesto que demostró disminuir la recurrencia y progresión de los trombos y mejorar la sobrevida. En pacientes sin signos peritoneales con evidencia de trombosis en los estudios tomográficos se realiza anticoagulación inmediata con heparina seguida por un curso de anticoagulantes orales de 3 a 6 meses. Estos pacientes no necesitan seguimiento clínico estrecho; la cirugía se indica ante la aparición de signos peritoneales.

Ref : INET, SAMET, GASTRO, CIRUG