GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Diagnóstico y Tratamiento de la Colecistitis y la Colangitis

AUTOR : Yusoff IF, Barkun JS y Barkun AN

TITULO ORIGINAL: [Diagnosis and Management of Cholecystitis and Cholangitis]

CITA: Gastroenterology Clinics of North America 32:1145-1168, 2003

MICRO : Este artículo revisa los principales aspectos de la colecistitis aguda y la colangitis, con un enfoque sobre su presentación clínica, diagnóstico y manejo actual.

 

Las principales emergencias del tracto biliar son la colecistitis aguda, la colangitis ascendente y la pancreatitis aguda. Habitualmente estas patologías surgen como consecuencia de la obstrucción por cálculos de la vesícula biliar o del árbol biliar. Con menos frecuencia pueden ser secundarias a estenosis, benignas o malignas, o a manipulaciones del tracto biliar.

Colecistitis aguda litiásica (CAL)

La CAL es una inflamación aguda de la vesícula biliar. Los cálculos están presentes en más del 90% de los casos, y causan la obstrucción persistente del tracto de salida de la vesícula porque se hallan incrustados en su cuello, en el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann. En el restante 5% a 10% no se los identifica, y constituye la llamada "colecistitis alitiásica".

Los cálculos son ubicuos; sin embargo, y debido a que la mayoría de los pacientes son asintomáticos, la incidencia exacta es incierta. Diferentes estudios realizados en sociedades occidentales informaron una prevalencia de cálculos en el 5% al 20% de la población general. Los investigadores del grupo GREPCO estimaron que la probabilidad acumulada para desarrollar una complicación en pacientes con colelitiasis asintomática luego de diez años de seguimiento fue de 3%. Debido a que la epidemiología y la historia natural de los cálculos son diferentes en la población de origen asiático, esta discusión está principalmente basada en sociedades occidentales.

Se cree que el evento inicial en las CAL es la obstrucción al drenaje de la vesícula, lo que causa un aumento de la presión intraluminal, distensión y edema de su pared que puede progresar hacia obstrucción venosa y linfática, isquemia y necrosis. La bilis es estéril en los estadios iniciales de la CAL y se cree que la infección es un evento secundario. Así, aunque la CAL es considerada habitualmente como una infección, los cultivos biliares son positivos en el 20% al 75% de los pacientes. Los microorganismos identificados con mayor frecuencia son bacterias entéricas como Escherichia coli, Klebsiella y Enterococcus.

Las manifestaciones clínicas incluyen dolor abdominal asociado con fiebre, náuseas y vómitos. El dolor y la tensión abdominales se localizan generalmente en el cuadrante superior derecho, y el dolor puede irradiarse hacia la espalda, la escápula derecha o el área clavicular. Tres cuartos de los pacientes informan un episodio previo de cólico biliar. El dolor permite distinguir el cólico de la CAL por su duración más prolongada y por la presencia del signo de Murphy positivo (es decir, la interrupción de la inspiración debido al dolor al palpar el cuadrante superior derecho). Algunos autores informaron que la presencia de este signo fue muy sensible (97%) y predijo (valor predictivo positivo 93%) la existencia de CAL. Los pacientes añosos pueden tener presentaciones atípicas, sin dolor a la palpación y sin fiebre, en 27% y 45% de los casos estudiados, respectivamente.

La combinación de dolor abdominal constante, prolongado, acompañado de tensión y fiebre en el cuadrante superior derecho es altamente sugestivo de CAL. La leucocitosis con neutrofilia se halla habitualmente presente. Pueden existir elevaciones leves de los niveles de transaminasas o bilirrubina. Un nivel significativamente elevado de bilirrubina debería hacer sospechar la probabilidad de coledocolitiasis o del síndrome de Mirrizzi (obstrucción del conducto hepático principal por la incrustación de un cálculo en la bolsa de Hartmann). El diagnóstico puede realizarse habitualmente mediante ecografía abdominal o centellografía biliar. La ecografía es muy sensible y específica para cálculos mayores de 2 mm, pero no siempre confirma el diagnóstico de CAL. Las características ecográficas incluyen el engrosamiento de la pared vesicular, líquido pericolicístico, distensión vesicular y el signo ecográfico de Murphy. La presencia de más de uno de estos criterios aumenta la precisión diagnóstica de la ecografía. La centellografía biliar es muy precisa, se la considera el el método más adecuado para el diagnóstico de obstrucción del conducto cístico. Sin embargo, la elección de la modalidad inicial de diagnóstico por imágenes es controvertida y varía entre las diferentes instituciones. La práctica de los autores incluye el uso de ecografía como prueba de pesquisa para CAL dada su precisión relativamente elevada, disponibilidad, portabilidad, bajo costo, rapidez y utilidad para detectar otras patologías.

La centellografía está reservada generalmente para aquellos casos en los que la ecografía es normal y la sospecha clínica continúa siendo elevada. La resonancia magnética y la tomografía computada han sido informadas de utilidad para el diagnóstico de CAL, pero el rastreo en pacientes gravemente enfermos puede ser dificultoso; además, el tiempo adicional y el costo difícilmente lo justifican.

El manejo inmediato de la CAL incluye el ayuno del paciente; reposición de líquidos y electrolitos y analgesia parenteral (narcótica). Si el paciente tiene vómitos o si existe evidencia de íleo o distensión gástrica, la colocación de una sonda nasogástrica resulta apropiada. Se ha informado que la indometacina revierte los cambios inflamatorios en la CAL y que mejora la contractilidad de la vesícula biliar cuando es administrada tempranamente; el diclofenac se ha reportado como reductor de la tasa de progresión hacia CAL en pacientes con cálculos vesiculares sintomáticos; sin embargo, ninguno de estos agentes se utiliza ampliamente para estos propósitos. Los antibióticos intravenosos se utilizan cuando existen signos sistémicos de toxemia (fiebre, taquicardia, hipotensión) o si no se experimentó mejoría luego de 12 horas de tratamiento conservador. El tratamiento con cefalosporinas de amplio espectro aporta una cobertura segura y apropiada para la mayoría de los casos. Sin embargo, en casos graves se requiere cobertura adicional antianaeróbica (por ejemplo, con el agregado de nitroimidazoles). En pacientes sometidos a cirugía temprana por colecistitis no complicada la prolongación del curso de antibióticos más allá del primer día posquirúrgico no mostró ser beneficiosa. Debe enfatizarse, dicen los autores, que el tratamiento óptimo de la CAL es la cirugía y no la antibioticoterapia.

Tratamiento

El tratamiento quirúrgico ha sido la opción terapéutica de elección desde que fuera inicialmente descrito en 1882. Aproximadamente el 20% de los pacientes requieren cirugía de emergencia debido a deterioro clínico o a la aparición de complicaciones como peritonitis o perforación. Para el resto de los pacientes se ha observado que la cirugía temprana es superior a la tardía. Seis ensayos aleatorizados y controlados realizados previamente al advenimiento de la cirugía laparoscópica compararon la colecistectomía temprana (realizada luego de unos pocos días de internación) con la cirugía tardía (realizada de 6 a 8 semanas posteriores al evento). Estos estudios encontraron que ni la mortalidad ni las tasas de complicaciones fueron diferentes entre las dos modalidades, pero que se prefiere la realización de cirugía temprana por la reducción en los costos de internación y en la morbilidad, ya que 10% a 25% de los pacientes son reinternados por complicaciones recurrentes de la enfermedad litiásica.

La colecistectomía laparoscópica (CL) cambió el abordaje de la patología biliar desde las dos últimas décadas y se convirtió en el procedimiento de elección para los casos de colecistectomía electiva. En tres ensayos controlados y aleatorizados se confirmó que el procedimiento laparoscópico temprano es una opción segura y posible para el tratamiento de la CAL. Más aun, estos ensayos sugirieron que la CL realizada dentro de las 48 a 72 horas de la presentación inicial es preferible antes que la cirugía realizada luego de 3 a 5 días de tratamiento conservador y a la cirugía diferida, principalmente porque la inflamación y la fibrosis son limitadas al comienzo de la enfermedad y porque los planos tisulares son más fáciles de encontrar, lo que facilita la disección laparoscópica.

En pacientes graves, en los cuales los riesgos de una cirugía sobrepasan los beneficios, se informó que la colecistostomía percutánea fue una opción aceptable con un éxito técnico superior al 90% en la mayoría de los casos. Este procedimiento puede realizarse en la cama del paciente bajo control ecográfico y trae aparejada una mejoría clínica en el 75% al 90% de los pacientes, con tasas de mortalidad de 5% a 20% (generalmente relacionada con su enfermedad de base). Una respuesta incompleta o pobre luego de 48 horas de realizado este procedimiento debería impulsar la búsqueda de un foco séptico alternativo, alguna complicación o la remoción del tubo. Una vez que el paciente se recupera debería realizarse una colecistectomía electiva. De forma alternativa, si el paciente sigue sin ser un buen candidato para la cirugía, la extracción percutánea de los cálculos puede realizarse posteriormente bajo control radiológico o colecistográfico.

La tasa de mortalidad de la CAL tratada con CL es menor de 0.5%, y las tasas de morbilidad varían entre 5% y 20% de acuerdo con diferentes informes. Las complicaciones asociadas con la CLA incluyen la perforación de la vesícula biliar, la gangrena vesicular, la colecistitis enfisematosa y el empiema vesicular. La presencia de alguna de estas entidades indica la necesidad de cirugía urgente. Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, género masculino y enfermedades asociadas como la diabetes. La colecistitis gangrenosa ocurre en el 2% al 30% de los casos de CAL, mientras que la perforación de la vesícula se halla presente en el 3% al 10% de los pacientes; la más común de las perforaciones es la subaguda, mientras que la perforación libre es menos común, pero tiene una mortalidad elevada. La colecistitis enfisematosa es una patología poco frecuente que se presenta en general en pacientes diabéticos de edad avanzada y se trata con la administración inmediata de antibióticos dirigidos a gérmenes anaerobios, coliformes y clostridios y con cirugía urgente debido a la incidencia elevada de perforación en cavidad libre.

Colecistitis aguda alitiásica (CAA)

La CAA también es una inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de colelitiasis. Se sugirió que un término más apropiado sería "colecistitis necrotizante" para distinguirlo como una entidad separada. La CAA representa del 2% al 12% de todos los casos de colecistitis y tiene lugar más frecuentemente en pacientes críticos por traumatismos, sepsis o quemaduras. Comparada con la CLA, la CAA tiende a tener un curso más complicado y una morbilidad y mortalidad más elevadas, con tasas reportadas de mortalidad de entre 10% y 50%, en parte debidas a la gravedad de la enfermedad de base. Otros factores de riesgo incluyen presencia de enfermedad vascular, género masculino, infección por HIV, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda, inmunosupresión, ayuno prolongado y nutrición parenteral total. También se la ha informado en pacientes sin factores de riesgo identificables.

La patogenia de esta enfermedad es probablemente multifactorial, y la ectasia de la vesícula y la isquemia posiblemente desempeñan un papel. La mayoría de los pacientes con CAA tienen períodos de ayuno prolongado, no se movilizan y generalmente experimentaron inestabilidad hemodinámica. Se ha postulado que el estancamiento y la concentración de la bilis junto con la disminución de la perfusión de la vesícula biliar conducen al daño isquémico y químico del epitelio vesicular. Al igual que con la CAL, en esta patología se cree que la infección es un evento secundario.

Las características clínicas pueden ser similares a las de la CAL; sin embargo, alguna o todas estas características pueden no estar presentes. Así, la pirexia puede ser único síntoma, y en hasta el 75% de los pacientes puede no haber manifestaciones a nivel del hipocondrio derecho. Las pruebas diagnósticas son las mismas que las descritas para la CAL: la ecografía es generalmente la primera línea de investigación por su disponibilidad, las características ecográficas son similares a las de la CAL, pero sin la presencia de cálculos. La tomografía computada es superior a la ecografía para la detección de otras patologías intraabdominales. El papel del centellograma hepatobiliar es debatido, ya que es muy sensible para el diagnóstico de CAA pero puede carecer de especificidad debido a que el ayuno prolongado puede informar un resultado falso positivo.

El tratamiento inicial de apoyo es similar al de los casos de CAL. En pacientes candidatos para cirugía, la colecistectomía abierta es el abordaje tradicional. Se ha informado también que la CL es una alternativa aceptable en los estadios iniciales, aunque en los pacientes muy enfermos por lo general se prefiere la colecistostomía; el catéter puede dejarse colocado por 6 a 8 semanas y, si no se visualizan cálculos en la colangiografía, se puede remover y la colecistectomía puede no es necesaria.

Colangitis aguda (CA)

La CA tiene lugar como resultado de una infección bacteriana sobreagregada a la obstrucción del árbol biliar. De las complicaciones más comunes de los cálculos en la vesícula, la colangitis es la entidad más rápidamente letal, lo que hace que el diagnóstico y el tratamiento rápidos sean imperativos. Los pacientes que no responden al tratamiento conservador y que no tienen un drenaje apropiado presentan tasas de mortalidad que se aproximan al 100%.

La bilis es normalmente estéril, pero se cree que la obstrucción biliar altera sus defensas antibacterianas, lo que permite el acceso de las bacterias al tracto biliar; aunque la ruta precisa de infección no se conoce, el ascenso a partir del duodeno y la siembra a partir de la vena porta son las fuentes más probables. Una vez que la bilis es colonizada, la ectasia permite la multiplicación bacteriana y el aumento de la presión intraductal secundario a la infección facilita la diseminación hacia los vasos linfáticos y la circulación sistémica. La obstrucción biliar es necesaria pero no suficiente para causar colangitis. La obstrucción parcial se asocia con una tasa más alta de infección que la obstrucción completa, y la obstrucción secundaria a cálculos se asocia con una tasa mucho mayor de colangitis que la obstrucción de origen neoplásico. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia en esta patología son E. coli, Enteorococcus, Klebsiella y Enterobacter.

La causa más común de colangitis en los EE.UU. es la coledocolitiasis secundaria a colelitiasis, con presencia de cálculos en el conducto biliar en hasta el 10% de los pacientes con cálculos sintomáticos. Otras causas incluyen las asociadas con procedimientos realizados en la vía biliar, ampulomas, colangitis esclerosante primaria, hemobilia, obstrucción por parásitos y anomalías hereditarias del árbol biliar.

La presentación clínica de esta entidad es variable y la tríada clásica de Charcot -fiebre, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho- se presenta en el 50% al 70% de los pacientes. La fiebre está presente en hasta el 90% de los casos, mientras que la ictericia y el dolor abdominal se hallan presentes aproximadamente en el 60% y 70%, respectivamente. Una pequeña proporción de pacientes manifiestan hipotensión y alteración del estado mental, lo que constituye el "quinteto de Reynold", cuando la tríada de Charcot está presente. Se puede encontrar dolor a la palpación del hipocondrio derecho en hasta dos tercios de los pacientes, pero los signos de irritación peritoneal son menos frecuentes.

El diagnóstico de CA se realiza habitualmente sobre la base de los hallazgos clínicos, pero los análisis de laboratorio y los procedimientos por imágenes son importantes para establecer la distinción con otras patologías como colecistitis aguda, pancreatitis y abscesos hepáticos. Típicamente, los resultados de laboratorio muestran leucocitosis, hiperbilirrubinemia, elevación de la fosfatasa alcalina y niveles levemente elevados de enzimas hepáticas. La amilasa sérica puede estar elevada en hasta el 30% de los casos.

La ecografía o la tomografía computada son las procedimientos de primera línea más realizados. La ecografía es muy sensible para la colelitiasis, pero menos sensible (valor aproximado de 50%) para la detección de coledocolitiasis. Un estudio ecográfico normal no descarta la existencia de colangitis. La mayoría de los informes previos sugieren que la tomografía computada es superior a la ecografía para la determinación del nivel de obstrucción biliar. Las imágenes por resonancia magnética y la colangiopancreatografía por resonancia magnética son precisas para detectar coledocolitiasis y para determinar la anatomía biliar, pero probablemente tengan un valor limitado en la CA. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es muy precisa para determinar la causa de la obstrucción biliar y permite además la intervención apropiada cuando se requiere. Dadas sus complicaciones potenciales y la precisión de los procedimientos por imágenes no invasivos, no debería utilizarse sola como modalidad diagnóstica, pero sí cuando la probabilidad de realización de un procedimiento sobre la vía biliar sea elevada. Así, si en un paciente se sospecha colangitis con colelitiasis y la probabilidad de presentar cálculos en el conducto biliar principal, los autores creen que las investigaciones deberían estar limitadas a los análisis de laboratorio y a la ecografía abdominal, y realizar una rápida referencia para CPRE.

Tratamiento

El tratamiento inicial consiste en la corrección de los déficit de líquidos y electrolitos, la corrección de la coagulopatía (causada por la deficiencia de vitamina K o por plaquetopenia secundaria a sepsis) y analgesia. En todos los casos con sospecha de CA deberían realizarse hemocultivos y comenzar tratamiento antibiótico empírico, que debe estar basado en la sensibilidad local de las bacterias, los costos y la necesidad de cobertura frente a gérmenes anaerobios (por ejemplo, en pacientes con edad avanzada o en aquellos con manipulación de la vía biliar). En la experiencia de los autores es útil indicar un único agente de amplio espectro, como una ureidopenicilina (por ejemplo, ticarcilina con ácido clavulánico). Todos los pacientes con colangitis ascendente requieren drenaje de la vía biliar. En aquellos que responden al tratamiento médico, el drenaje puede efectuarse en forma semielectiva durante la misma internación (idealmente dentro de las 72 horas). Del 10% al 15% de los pacientes no responden adecuadamente dentro de las primeras 24 o 48 horas o empeoran, por lo que requieren descompresión urgente de la vía biliar. El retraso en esta situación incrementa las posibilidad de resultados adversos.

La CPRE con drenaje o aclaramiento de la vía biliar es el tratamiento de elección para descomprimir el sistema biliar en CA. Tiene una tasa de éxito del 90% al 98% y fue superior al drenaje quirúrgico o percutáneo en cuanto a menores tasas de morbilidad y mortalidad, menor tiempo de internación y mayor tasa de éxitos terapéuticos en estudios múltiples.

Las opciones endoscópicas incluyen el drenaje biliar con un injerto plástico o con un catéter nasobiliar o la esfinterotomía endoscópica (EE). En los pacientes críticamente enfermos o en los que presentan coagulopatías existen preocupaciones en relación con que la EE puede aumentar el riesgo de complicaciones y el tiempo del procedimiento. En pacientes que no están en estado crítico, debería intentarse la EE y el aclaramiento biliar, éste es el procedimiento definitivo en aquellos casos con colecistectomía previa. Las complicaciones de la CPRE y de la EE incluyen pancreatitis, sangrado y perforación, y ocurren en 5% a 10% de los casos. La duración total del tratamiento antibiótico depende de la respuesta, la práctica de los autores es continuarlo durante 7 días. Un estudio holandés sugiere que en aquellos pacientes con evolución favorable y con buena respuesta al drenaje biliar, 3 días pueden ser suficientes.

El drenaje biliar percutáneo transhepático puede ser realizado con éxito en hasta el 90% de los pacientes, pero tiene tasas de mortalidad (5% al 15%) y morbilidad (30% al 80%) más elevadas que el drenaje endoscópico. Sin embargo, puede preferirse este método en situaciones específicas, como en la litiasis hepática, la colangitis intrasegmental, cuando la papila no es accesible por vía endoscópica (por ejemplo, luego de una anastomosis en Y de Roux) o cuando la CPRE resultó fallida.

La cirugía abierta es raramente utilizada como procedimiento de primera línea para el drenaje de la vía biliar. Acarrea una mortalidad de hasta el 40%. Cuando es realizada, la cirugía de emergencia puede estar limitada a la coledocotomía, descompresión e inserción de un tubo en T. Una proporción de pacientes tratados mediante endoscopia o en forma percutánea requieren intervención quirúrgica definitiva. La mortalidad es baja en los casos en los que este procedimiento puede realizarse en forma electiva.

La colecistectomía posterior a un episodio de colangitis tratado exitosamente con EE y aclaramiento biliar es tema de debate. Tomando en cuenta todos los estudios y ensayos aleatorizados realizados, se apoya fuertemente la recomendación de realizar colecistectomía laparoscópica luego del aclaramiento biliar si los pacientes son buenos candidatos para la cirugía (a menos que se sepa que requieran abordaje abierto). Esto último puede no ser aplicable a pacientes de origen asiático en los cuales los cálculos en el conducto biliar pueden originarse a partir de cálculos intrahepáticos, por lo que la colecistectomía podría no prevenir complicaciones biliares futuras.

En resumen, la colelitiasis es una patología prevalente en las sociedades occidentales. La mayoría de las veces es asintomática pero las emergencias más comunes son la colecistitis, la colangitis aguda y la pancreatitis biliar. En la medida de lo posible, las colecistitis agudas deberían tratarse con colecistectomía laparoscópica. La colecistitis aguda alitiásica es rara; generalmente afecta a pacientes con enfermedades asociadas graves, y suele ser tratada mediante colecistostomía percutánea. El drenaje endoscópico es el procedimiento de elección para realizar la descompresión biliar en presencia de colangitis aguda, y en estos casos debería efectuarse luego colecistectomía por vía laparoscópica a menos que los pacientes no sean buenos candidatos quirúrgicos. El tratamiento óptimo y más efectivo de las emergencias del tracto biliar depende de la colaboración estrecha entre gastroenterólogos, cirujanos y radiólogos.

Ref : INET, SAMET, GASTRO