GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Manifestaciones Atípicas del Reflujo Gastroesofágico

AUTOR : Issing WJ y Karkos PD

TITULO ORIGINAL: [Atypical Manifestations of Gastro-Oesophageal Reflux]

CITA : Journal of the Royal Society of Medicine 96:477-480, Oct 2003

MICRO : Además de la pirosis y de otras manifestaciones habituales, el reflujo gastroesofágico suele ser causa de síntomas atípicos laríngeos, faríngeos y bronquiales. Su reconocimiento es esencial para planificar el tratamiento adecuado.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un conjunto de síntomas y complicaciones causados por el pasaje del contenido gástrico al esófago. La regurgitación ácida y la pirosis son manifestaciones típicas de la ERGE. Sin embargo, la enfermedad también puede ocasionar alteraciones atípicas orales, laringotraqueales y pulmonares. El reflujo laringofaríngeo es el movimiento del material gástrico más arriba del esófago, hacia la laringe y tráquea. Además de la pepsina y el ácido, el jugo gástrico puede contener ácidos biliares y enzimas pancreáticas que pueden originar lesión de los tejidos no adaptados a estos elementos. El reflujo hacia laringe y tráquea puede ocasionar laringitis, ulceraciones por contacto y cáncer laríngeo y de faringe. También puede asociarse con estenosis subglótica, laringospasmo, disfonía, faringitis, asma, neumonía y enfermedades dentales, entre otras manifestaciones menos comunes.

Mecanismos de reflujo en la vía aérea y el tracto digestivo alto

El mecanismo por el cual el reflujo es causa de enfermedad en las vías aéreas no se comprende por completo. El contacto directo del contenido gástrico con la mucosa respiratoria y digestiva alta puede ocasionar lesión pero también es posible que el ácido estimule reflejos vagales que desencadenan broncoconstricción. La pepsina es causa de úlcera péptica pero su participación en enfermedad en localizaciones más superiores sólo comenzó a reconocerse en años más recientes. La pepsina no es producida por ninguna célula del tracto respiratorio, por lo que su presencia a ese nivel siempre es sinónimo de reflujo. Un estudio reciente demostró pepsina en los derrames de oído medio en niños, fenómeno que abre una nueva interpretación del origen de la entidad.

Epidemiología del reflujo

Los síntomas de la ERGE son frecuentes; se estima que el 25% al 40% de la población británica tiene reflujo o regurgitación ácida en el curso de una semana. En los Estados Unidos hay 25 a 75 millones de sujetos con ERGE. En Alemania, unos 800 000 sujetos tienen ERGE y se estima que un 10% de ellos desarrollará esófago de Barrett, un factor de riesgo de cáncer de esófago. De hecho se considera que la ERGE se asocia con un riesgo 8 veces más alto de adenocarcinoma. En el 80% de los individuos, la neoplasia es incurable. La ERGE se asocia con la edad; aunque es más frecuente en las mujeres, en ellas suele ser menos grave.

Manifestaciones extraesofágicas de la ERGE

Es común que el paciente que consulta en los servicios de otorrinolaringología refiera alteraciones en la voz o tos crónica, entre otras manifestaciones atípicas. Casi el 78% de los enfermos con dolor faríngeo crónico (que persiste por más de 6 semanas) tienen ERGE. El monitoreo ambulatorio del pH del esófago durante 24 horas es la prueba estándar para efectuar el diagnóstico de reflujo. El mecanismo del reflujo laringofaríngeo es diferente del de la ERGE: el defecto primario puede ser la disfunción del esfínter esofágico superior. La laringe, la faringe y el árbol bronquial no están preparados para contactar material ácido, por lo que en estas situaciones puede surgir daño importante.

Laringitis por reflujo

La laringitis por reflujo o laringitis posterior se asocia con eritema de los cartílagos aritenoides, una apariencia grisácea en la región interaritenoidea o ambas alteraciones. A menudo hay edema acompañante. Un estudio mostró descenso del pH esofágico en el 65% de los enfermos con ronquera crónica, mientras que sólo el 28% presentó esofagitis demostrable endoscópicamente. Se considera que el reflujo crónico contribuye a la aparición de cáncer de laringe; la irritación crónica de la mucosa de la laringe es un factor oncogénico.

Granulomas por contacto

Aparecen en la región del proceso vocal en el tercio posterior de la laringe. La combinación de inhibidores de la bomba de protones y la reeducación de la voz -no la extirpación de los granulomas- constituyen el tratamiento adecuado.

Edema de Reinke

Es el edema bilateral del espacio subepitelial de las cuerdas vocales, habitualmente en mujeres fumadoras crónicas; la ERGE puede ser un factor contribuyente. La terapia consiste en la remoción microquirúrgica de la mucosa edematizada. Luego de la cirugía pueden ser útiles los inhibidores de la bomba de protones, la interrupción del hábito de fumar y la reeducación de la voz.

Estenosis laríngea subglótica

En 1983 se describió un paciente con ERGE sin antecedente de trauma, cirugía o intubación que presentó estenosis laríngea subglótica. Posteriormente a la reconstrucción laríngea y cirugía de Nissen, el problema no recidivó. La estenosis subglótica se relaciona con el reflujo tanto en niños como en adultos. La combinación de ERGE y el trauma de laringe (por ejemplo, por intubación) constituyen el terreno óptimo para la formación de estenosis subglótica.

Drenaje posnasal

Sólo el 20% de los pacientes con ERGE refiere pirosis o dolor retroesternal. Uno de los síntomas atípicos es el drenaje posnasal, aunque esta manifestación también puede ser causada por otras alteraciones. Muchos enfermos creen que la secreción posterior obedece a una afección de la nariz o de los senos paranasales pero en muchos casos estas estructuras no están enfermas. En un estudio en 250 personas con reflujo y sin patología de senos paranasales, hubo drenaje posterior en más de las tres cuartas partes de los pacientes. Es posible que el contenido ácido lesione el epitelio ciliado de laringe y faringe posterior, con lo cual se compromete la limpieza traqueal. El enfermo tiene la sensación constante de secreciones y continuamente intenta eliminarlas. Se considera que es suficiente un leve daño del epitelio; esto explica porqué el drenaje posnasal es una manifestación precoz de la ERGE.

Globo faríngeo

El síntoma más común referido por los pacientes con reflujo laríngeo es la presencia de un bulto en la garganta. Ya en 1969 Malcomson encontró una relación entre el reflujo y el globo faríngeo. Con el estudio con bario demostró hernia hiatal con reflujo en el 63% de los 307 enfermos con sensación de globo faríngeo. Sin embargo, los estudios posteriores han dado resultados discordantes, con una frecuencia de reflujo ácido del 23% al 58% de los pacientes con globo faríngeo, según las series. La evidencia disponible aún no permite establecer con precisión cuál es la causa de este trastorno. De hecho, añaden los autores, la existencia simultánea de reflujo y de globo faríngeo no significa necesariamente que el primero sea causa del segundo.

ERGE y dientes

Desde hace años se reconoce el efecto adverso del reflujo ácido sobre el esmalte dentario. La anorexia nerviosa, bulimia, vómitos gestacionales, vómitos crónicos, gastritis alcohólica y hernia hiatal se han asociado con erosión dentaria. En un estudio se confirmaron lesiones dentales características en el 55% de los enfermos con ERGE.

ERGE y vía aérea

Casi el 60% de los pacientes con asma tiene ERGE. Se han postulado dos teorías para explicar dicha asociación. Una de ellas sostiene que el reflujo origina broncoconstricción al estimular reflejos vagales. La segunda propone que la obstrucción bronquial obedece a la microaspiración de jugos gástricos, empeorada por el uso prolongado de teofilina. Se ha visto que esta droga aumenta el reflujo gastroesofágico y la disnea relacionada con reflujo. El fenómeno podría estar asociado con la relajación del esfínter esofágico inferior por la teofilina. En niños, la microaspiración puede ser causa de apnea, espasmo laríngeo, crup e, incluso, síndrome de muerte súbita infantil.

Dolor precordial no cardiológico

Debe considerarse la posibilidad de reflujo en enfermos con angina atípica y electrocardiograma y angiografía coronaria normales. En 108 pacientes con dolor precordial atípico más del 10% presentó reflujo. La frecuencia osciló entre un 25% y 50% en otras series de sujetos con este tipo de dolor. El diagnóstico diferencial es difícil, ya que la prevalencia de ambas entidades aumenta con la edad. Además, el reflujo puede originar una caída en la presión arterial y aumento de la frecuencia cardíaca que pueden ocasionar angina de pecho y cambios electrocardiográficos.

Reflujo y carcinoma del tracto digestivo y de la vía aérea alta

Aproximadamente el 5% de los pacientes con cáncer de laringe no fuma, y se considera que el reflujo ácido puede ser el mecanismo desencadenante de la carcinogénesis. El tabaco y el alcohol incrementan el reflujo ácido, situación que complica aún más la situación. Por ahora, la relación exacta entre reflujo y cáncer en estas localizaciones permanece sin comprenderse por completo.

Tratamiento

Cerca del 60% de los pacientes con pirosis se automedica y no solicita ayuda profesional. Existe la creencia popular de que los síntomas de reflujo pueden controlarse con algunos cambios en el estilo de vida, como interrumpir el hábito de fumar, la pérdida de peso, la disminución de la incorporación de alimentos grasos, alcohol y café así como por cambios en la posición para dormir. No obstante, la eficacia de estas medidas no ha sido comprobada en estudios controlados. Aun así, los cambios de hábitos y el tratamiento farmacológico suelen indicarse en forma combinada en pacientes con reflujo laríngeo.

Los trastornos de la motilidad son cruciales en la ERGE. Por este motivo, los agentes proquinéticos pueden ser de ayuda. El cisapride, en forma simultánea con metoclopramida y domperidona, se asoció con resultados satisfactorios. Además del efecto sobre la motilidad, el cisapride aumenta la producción de saliva y de bicarbonato. Lamentablemente, su uso se ve limitado por los efectos adversos cardiovasculares. En la actualidad, los inhibidores de la bomba de protones son considerados la estrategia terapéutica de elección en el reflujo laringofaríngeo, particularmente por su efecto profiláctico. Estos fármacos actúan sobre las células parietales e inactivan en forma irreversible la bomba de H+/K+ ATPasa. El esquema preferido consiste en la administración de dosis altas al inicio (por ejemplo, 40 mg de esomeprazol por día durante 8 días). En algunos casos puede ser necesaria la administración dos veces por día, ya que ninguno de los fármacos disponibles en la actualidad suprime la secreción ácida durante más de 17 horas. El tratamiento debe continuarse 6 meses o más con controles seriados para monitorear la respuesta al tratamiento.

La fundoplicatura de Nissen está indicada en pacientes seleccionados con persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento farmacológico durante al menos 1 año. En los casos restantes, los estudios de seguimiento no mostraron ventajas de la cirugía abierta en relación con los inhibidores de la bomba de protones. Aún no hay información sobre la fundoplicatura por laparoscopia.

 

Ref : INET, SAMET, GASTRO