GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Disfunción del Esfínter de Oddi

AUTOR : Corazziari E

TITULO ORIGINAL : [Sphincter of Oddi Dysfunction]

CITA : Digestive and Liver Disease 35(Supl. 3):S26-S29, 2003

MICRO : La disfunción del esfínter de Oddi presenta dificultades clínicas, diagnósticas y terapéuticas, ya que el tratamiento médico no ha sido probado a largo plazo, los stents no recibieron suficiente atención y la esfinterotomía endoscópica conlleva elevado riesgo de pancreatitis.

Las alteraciones funcionales del esfínter de Oddi (EO) pueden llevar al dolor abdominal alto intermitente y al aumento transitorio de las enzimas hepáticas, a la dilatación del conducto biliar, al incremento temporario de enzimas pancreáticas o a episodios de pancreatitis.

No siempre es posible diferenciar completamente los trastornos funcionales de los cambios estructurales, tales como las anomalías histológicas, la presencia de microlitiasis o el daño ocasionado por el pasaje previo de litos.

La disfunción del EO abarca los trastornos de la motilidad asociados sin denotar la etiología y comprende dos condiciones: la estenosis y la disquinesia. La primera supone una alteración estructural caracterizada por la presión basal elevada del EO en la manometría, y la segunda, la posible disfunción del músculo liso. Si bien la etiología de la disfunción del EO es incierta, las causas propuestas incluyen el daño del esfínter por el pasaje de litos, la división de los nervios que comunican la vesícula y el EO, o defectos neuromusculares intrínsecos.

Tanto la estenosis como la disquinesia pueden generar obstrucción al flujo a través del EO e inducir retención biliar y de la secreción pancreática. En personas colecistectomizadas o con regulación alterada del EO y la vesícula, el aumento en la presión del colédoco o del conducto pancreático puede manifestarse clínicamente por el típico dolor biliopancreático, que aparentemente resulta de la estimulación de las fibras sensoriales que siguen la distensión ductal ocasionada por el aumento de la presión en la vía biliar.

Los episodios de dolor sugieren el diagnóstico, en particular cuando no se encuentran alteraciones estructurales que expliquen la sintomatología. La mayoría de las personas afectadas tienen antecedente de colecistectomía.

La disfunción del EO puede ser clasificada de acuerdo con la presentación clínica, los resultados de laboratorio y los hallazgos de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE):

 

Tipo I. Pacientes que presentan dolor, alteraciones bioquímicas hepáticas observadas en dos o más ocasiones, drenaje de contraste lento y conducto biliar común dilatado con un diámetro corregido igual o mayor de 12 mm en la CPRE.

Tipo II. Pacientes con dolor y sólo uno o dos de los criterios anteriores.

Tipo III. Pacientes que tienen solamente dolor biliar recurrente y ninguno de los criterios anteriores.

La disfunción del EO puede ser confundida con pancreatitis por el aumento significativo de amilasa o lipasa. En estos casos no se identifican las causas tradicionales de pancreatitis, por lo que son clasificados con frecuencia como pancreatitis recurrente idiopática.

Se ha informado prevalencia de 1% a 1.5% de dolor tipo biliar en pacientes colecistectomizados no seleccionados y del 14% en grupos seleccionados. La frecuencia de la disfunción varía en los distintos subgrupos clínicos: 65% a 95% en el tipo I, especialmente debido a estenosis del EO; 50% a 63% en el tipo II, y 12% a 28% en el tipo III.

La disfunción del EO puede comprometer tanto el esfínter biliar como el pancreático o ambos (en el 30%de los casos).

La alteración funcional puede existir aun con árbol biliar y vesícula intactos, y dado que los síntomas son difíciles de diferenciar, el diagnóstico es comúnmente efectuado a continuación de una colecistectomía o, menos frecuentemente, de investigaciones apropiadas para excluir anormalidades vesiculares.

Los síntomas deben ser diferenciados de la enfermedad orgánica y otros trastornos funcionales comunes: dispepsia debida a otras causas y síntomas de colon irritable.

El algoritmo diagnóstico de los pacientes colecistectomizados comienza con el análisis bioquímico de hígado y páncreas, más la eliminación cuidadosa de posibles causas estructurales mediante ultrasonido transabdominal y CPRE. De acuerdo con los recursos disponibles, el ultrasonido endoscópico y la colangiografía por resonancia magnética pueden preceder a la CPRE en ciertos casos. Para predecir el resultado de la esfinterotomía, la evaluación cuantitativa del tránsito biliar desde el hilio hepático al duodeno en la gammagrafía del colédoco ha demostrado ser de valor antes de decidir la manometría. Los pacientes con disfunción del EO tipos I y II con tránsito lento pueden ser sometidos a esfinterotomía endoscópica sin manometría, mientras que el tránsito biliar lento en el tipo III es indicación de manometría.

En pacientes con características de disfunción pancreática está indicada la manometría de ambos esfínteres.

La terapéutica se orienta a reducir la resistencia al flujo biliar o pancreático.

Los bloqueantes de los canales de calcio y los nitratos pueden disminuir la presión en el EO. La inyección de toxina botulínica en el esfínter produce mejoría sintomática, aunque se requieren estudios más específicos para evaluar si es una alternativa adecuada para predecir un resultado exitoso de la ablación subsecuente del esfínter.

Los efectos colaterales de los bloqueantes cálcicos y los nitratos son observados hasta en un tercio de los pacientes. Finalmente, se desconoce el resultado a largo plazo.

Se ha empleado la dilatación hidrostática con balón con índices de complicaciones inaceptablemente altos, principalmente pancreatitis, lo que limita su utilización.

La esfinterotomía endoscópica es el procedimiento más ampliamente usado. Es menos costosa y tiene menor morbilidad que la cirugía abierta, aunque presenta riesgo de pancreatitis del 5% al 16%. Para la disfunción del EO pancreático, la esfinteroplastia y la septectomía han sido el tratamiento preferido. Recientemente, fueron informados resultados favorables de la esfinterotomía del conducto pancreático después de una esfinterotomía endoscópica inicial del EO biliar con mala evolución.

La colocación de un stent para aliviar el dolor y predecir la respuesta del tratamiento definitivo (ablación del esfínter) ha recibido solamente aplicación limitada. Son ampliamente desaconsejados en el conducto pancreático ya que puede sobrevenir lesión ductal y parenquimatosa grave si el stent se deja en el lugar por más de unos pocos días.

 

Ref : INET, SAMET, GASTRO, CLMED