GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Riesgo de Perforación Posterior a Colonoscopia y Sigmoidoscopia. Estudio Poblacional

AUTOR : Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V y colaboradores

REVISTA : [Risk of Perforation after Colonoscopy and Sigmoidoscopy: A Population-Based Study]

CITA : Journal of the National Cancer Institute 95(3):230-236, Feb 2003

MICRO : El riesgo de perforación asociado con la colonoscopia está en descenso, mientras que su utilización aumenta.

Introducción

Las pautas para la detección del cáncer colorrectal han variado en los últimos 20 años. Estudios controlados aleatorizados demostraron la eficacia de la prueba de sangre oculta en heces (PSOH) en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal, aunque su escasa sensibilidad y especificidad constituyen un problema. Estudios de observación demostraron que los programas de pesquisa con sigmoidoscopia pueden disminuir notablemente la mortalidad asociada con neoplasias en colon descendente o distal, con escaso impacto en la patología proximal. En mayores de 50 años sin síntomas de cáncer colorrectal y riesgo medio de enfermedad, la American Cancer Society recomienda la exploración mediante PSOH anual y sigmoidoscopia cada 5 años, PSOH anual y enema con doble contraste de bario cada 5 a 10 años o colonoscopia sola cada 10 años. Aunque ningún estudio controlado evaluó la eficacia de la colonoscopia en la reducción de la mortalidad por cáncer colorrectal, su similitud con la sigmoidoscopia flexible en cuanto a sensibilidad, especificidad y posibilidad de tomar muestras para biopsia o resecar adenomas sugiere que sería preferible a la sigmoidoscopia para evaluar sujetos asintomáticos. Uno de los principales factores limitantes del empleo más diseminado de la colonoscopia es el temor a la perforación de la pared intestinal, con tasas que varían de 1 en 200 a 1 en 5000. Las tasas de estas lesiones asociadas con la sigmoidoscopia son inferiores, aunque no han sido exploradas en profundidad. En la presente experiencia, los autores utilizaron una extensa base de datos para comparar la incidencia de perforación asociada con estos procedimientos e investigar los factores que pronostican esta complicación. La mayor comprensión del riesgo relativo de este tipo de lesión asociado con la colonoscopia y sigmoidoscopia facilitará la elección entre estas dos estrategias.

Métodos

Los autores evaluaron una cohorte que consistió en una muestra aleatorizada del 5% de los beneficiarios de Medicare residentes en regiones de EE.UU. cubiertas por el programa Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER). El SEER recolecta información de registros de tumores y cubre aproximadamente al 14% de la población norteamericana. La población de estudio incluyó los mayores de 65 años sin patología neoplásica que fueron sometidos a evaluación mediante colonoscopia o sigmoidoscopia entre 1991 y 1998. Los autores calcularon la incidencia y el riesgo de perforación dentro de los 7 días posteriores al procedimiento y exploraron el impacto de la edad, sexo, etnia, patologías asociadas e indicación del procedimiento. Además, estimaron el riesgo de muerte posterior a la complicación. La incidencia de perforación fue definida por la cantidad de eventos cada 1000 procedimientos. La incidencia de muerte asociada con estos episodios fue definida como la cantidad de óbitos dentro de los 7 días posteriores por cada 1000 perforaciones. Para cada técnica se calculó la asociación entre la lesión y las variables clínicas y demográficas. El riesgo de muerte posterior a la complicación se obtuvo mediante el modelo de la defunción dentro de los 14 y 30 días de la exploración como una función de la perforación. Finalmente, los autores compararon el riesgo de la lesión como función de la colonoscopia respecto de la sigmoidoscopia.

Resultados

En el período evaluado se efectuaron 39286 colonoscopias y 35298 sigmoidoscopias. Durante este lapso disminuyó la cantidad de sigmoidoscopias anuales mientras que aumentó la de las colonoscopias. Las características demográficas fueron similares en los dos grupos. La media de edad de la población de estudio ascendió a 74 años. Sin embargo, el 21% y el 18% sometidos a colonoscopia y sigmoidoscopia, respectivamente, superaron los 80 años. La mayoría de los sujetos evaluados mediante colonoscopia (57%) o sigmoidoscopia (56%) correspondieron al sexo femenino. El 4% del grupo colonoscopia y el 3% del grupo sigmoidoscopia presentaron como mínimo una patología asociada. El 51% y el 74% de las cohortes colonoscopia y sigmoidoscopia, respectivamente, fueron sometidos a estos procedimientos para la detección temprana de neoplasia colorrectal. En el resto, las indicaciones más comunes incluyeron dolor abdominal, hemorragia, anemia, diverticulosis y enfermedad intestinal inflamatoria. Los autores identificaron 77 sujetos con perforación intestinal dentro de los 7 días posteriores a la colonoscopia, correspondiente a una incidencia de 1.96 por cada 1000 exploraciones. El riesgo de perforación fue 4 veces superior en los mayores de 75 años respecto de los sujetos con edades comprendidas entre 65 y 69 años. El análisis estadístico reveló que el riesgo de complicación se encontró vinculado de manera positiva con la mayor edad y cantidad de patologías asociadas. En comparación con los sujetos sometidos al estudio con el objetivo de pesquisa, el mayor riesgo de lesión se asoció con diverticulitis y obstrucción.

Por otra parte, 31 personas evaluadas mediante sigmoidoscopia experimentaron perforación intestinal, correspondiente a una incidencia de 0.88 por cada 1000 estudios. La posibilidad de lesión se triplicó en los mayores de 80 años en comparación con los sujetos menores de 69 años. El riesgo de perforación se asoció de manera directa con la mayor edad y cantidad de patologías asociadas. En comparación con los sujetos sometidos a pesquisa, el mayor riesgo de perforación se asoció con diverticulitis y dolor abdominal. La incidencia de muerte dentro de los 14 días posteriores a la exploración ascendió a 51.9 por cada 1000 perforaciones colonoscópicas y a 64.5 por cada 1000 lesiones sigmoidoscópicas. Luego de los ajustes, la mortalidad entre quienes sufrieron perforación y sin lesión fue 9 veces mayor en los 2 grupos de estudio. Similares resultados se obtuvieron al considerar los 30 días posteriores a la exploración. El riesgo de perforación en la colonoscopia duplicó el de la sigmoidoscopia. Sin embargo, durante el período de evaluación, la probabilidad de lesión asociada con la colonoscopia disminuyó notablemente, no así en el caso de la sigmoidoscopia. En 1998, la incidencia de perforación con colonoscopia y sigmoidoscopia ascendió a 1.84 por 1000 y de 1.67 por 1000, respectivamente. Desde 1995, la incidencia de este tipo de lesión posterior a la colonoscopia en el grupo sometido a pesquisa fue inferior a 1 por 1000.

Conclusión

Los autores comprobaron que la incidencia de perforación asociada con la colonoscopia duplica la de la sigmoidoscopia, con similar riesgo de mortalidad. Sin embargo, estos valores disminuyeron a lo largo del estudio en el caso de la colonoscopia, fenómeno probablemente asociado con el mejoramiento en la tecnología y el entrenamiento de los endoscopistas. Estudios de observación demostraron que la PSOH y la sigmoidoscopia reducen la mortalidad luego del diagnóstico de neoplasia colorrectal. Sin embargo, muchos profesionales consideran que la mortalidad puede disminuir más con la colonoscopia. De hecho, en la presente experiencia los autores observaron un aumento gradual de la colonoscopia con una reducción de la sigmoidoscopia. Los presentes hallazgos deberían ser de utilidad para los clínicos, para quienes toman las decisiones diagnósticas y para las autoridades encargadas de establecer las pautas en los programas de detección temprana del cáncer colorrectal, finalizan.

 

Ref : INET, SAMET, GASTRO, CIRUG