GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : "Virus Productores de Gastroenteritis"

AUTOR : Wilhelmi I, Roman E, et al.

CITA : Clinical Microbiology and Infection 9:247-262, Abr 2003

REVISTA : [Viruses Causing Gastroenteritis]

MICRO : La elaboración de una vacuna segura y eficaz contra los rotavirus podrá disminuir la incidencia de diarrea grave, así como la mortalidad asociada.

 

RESUMEN

Introducción

La gastroenteritis aguda es una de las patologías más comunes, asociada con morbilidad y mortalidad significativas a nivel mundial. Los menores de 5 años son particularmente propensos, y se calcula que se producen más de 700 millones de casos de diarrea aguda por año. La mortalidad anual asociada con la gastroenteritis se estima en 3 a 5 millones de casos, la mayoría correspondiente a naciones en vías de desarrollo. En los países desarrollados, la enfermedad se asocia con elevada morbilidad e incidencia de internaciones.

Antecedentes históricos

Desde la década de 1940 los investigadores consideraron los virus como potenciales agentes causales de la gastroenteritis. Sin embargo, recién en 1972 se identificó por primera vez un virus (Norwalk) en heces luego de un brote epidémico de gastroenteritis. Un año después, un grupo de investigadores comprobó la presencia de rotavirus en la mucosa duodenal de niños con gastroenteritis. En 1975 se identificaron astrovirus y adenovirus entéricos en la materia fecal de pacientes pediátricos con diarrea aguda. Desde entonces aumentó de manera constante la cantidad de virus asociados con gastroenteritis aguda. De acuerdo con diversos estudios, los coronavirus, picobirnavirus, pestivirus y torovirus, productores de diarrea en animales, están surgiendo como causa de gastroenteritis viral en los seres humanos.

Descripción de los agentes

Los rotavirus son miembros de la familia Reoviridae que presentan una estructura icosaédrica sin cubierta de 70 nm de diámetro. La cápside contiene una doble capa de proteínas, la externa está compuesta por las proteínas estructurales VP7 y VP4, mientras que en la interna se encuentra principalmente VP6. El centro localizado dentro de la cápside interna contiene el genoma compuesto de 11 segmentos de ARN de cadena doble. Los rotavirus se clasifican en grupos, subgrupos y serotipos de acuerdo con las propiedades antigénicas de las proteínas de la cápside. La proteína VP6 es determinante de la reactividad del grupo, con 7 grupos (A a G) y 2 subgrupos (I y II). Los grupos A, B y C producen infección en el ser humano. La clasificación en serotipos se basa en las diferencias antigénicas en VP7 y VP4. La primera, una glucoproteína, determina la especificidad tipo G, y la segunda, la especificidad tipo P. En la actualidad existen 15 tipos G, siendo G1, G2, G3 y G4 los que predominan a nivel mundial. Este tipo de agentes infecta enterocitos maduros en los extremos de las vellosidades del intestino delgado, fenómeno que conduce a atrofia epitelial y repoblación compensatoria del epitelio con células secretoras inmaduras, con hiperplasia secundaria de las criptas. El mecanismo productor de diarrea todavía no fue definido, pero podría estar mediado por la reducción relativa de la absorción del epitelio velloso en relación con la capacidad secretora de las células de las criptas. La infección también induce una pérdida de permeabilidad intestinal a la lactosa secundaria a la disminución de la disacaridasa intestinal. Además, el virus estimula el sistema nervioso entérico, con mayor secreción de agua y electrolitos. Los mecanismos responsables de la protección contra los rotavirus no son conocidos. Diversos estudios mostraron que la inmunidad intestinal local protege contra episodios sucesivos de diarrea. La evidencia indica que la primera infección por rotavirus desencadena la síntesis de anticuerpos neutralizantes homotípicos, con respuestas heterotípicas en las infecciones posteriores.

Por otra parte, los adenovirus pertenecen a la familia Adenoviridae. Son virus sin cubierta de 70 nm de diámetro y geometría icosaédrica, cuyo genoma consiste en una molécula lineal de ADN de doble cadena que representa el 15% de la masa viral. Los serotipos entéricos 40 y 41, correspondientes al subgénero F, están asociados con la gastroenteritis, mientras que los serotipos 31, 12 y 18 del subgénero A y los serotipos 1, 2, 5 y C del subgénero C parecen producir diarrea aguda. Las lesiones ocasionadas por los serotipos 40 y 41 en los enterocitos conducen a atrofia vellositaria y a hiperplasia compensatoria en las criptas, con malabsorción y pérdida de líquidos. La mayoría de los pacientes produce anticuerpos específicos, luego de la infección, que ofrecerían protección frente a reinfecciones por el mismo serotipo.

En otro orden, señalan los autores, en 1993 se estableció la familia Astroviridae con un sólo género, los astrovirus. Estos agentes poseen una estructura icosaédrica de 41 nm de diámetro. El genoma de los astrovirus está compuesto por ARN de cadena simple. El precursor de las proteínas de la cápside podría originar las proteínas estructurales VP32, VP29 y VP26. Existen 7 genotipos establecidos que se corresponden con 7 serotipos. Todavía no se estableció la patogénesis de la enfermedad inducida por estos agentes, aunque se sugiere que la replicación viral se produce en el tejido intestinal. La infección asintomática afecta principalmente a niños y ancianos.

Por otro lado, agregan los autores, los calicivirus son miembros de la familia Caliciviridae, cuyo genoma contiene ARN de cadena simple. Entre sus especies se encuentra el virus Norwalk. La infección por calicivirus produce expansión de las vellosidades en el intestino delgado proximal, mientras que las células epiteliales se mantienen intactas con reducción de las microvellosidades. Otros virus productores de gastroenteritis son los torovirus, coronavirus y picobirnavirus.

Aspectos clínicos

La infección por rotavirus es la causa más frecuente de diarrea grave en menores de 5 años, y produce más de 130 millones de episodios por año en el mundo y entre 600000 y 870000 defunciones. Diversos estudios europeos señalan a estos agentes como los responsables del 20% al 60% de los casos de gastroenteritis que requieren internación. En EE.UU. se calculó que uno de cada 73 niños podría ser hospitalizado debido a diarrea por rotavirus A en los primeros 5 años de vida. Los adenovirus entéricos presentan incidencias de infección variables. En los países industrializados, las tasas varían entre el 1% y el 8%, mientras que en las naciones en vía de desarrollo ascienden hasta el 31%.

Por otra parte, los astrovirus se detectan entre el 2% y el 13% de los pacientes pediátricos internados. En el ámbito extrahospitalario, los astrovirus son responsables del 4% al 10% de los casos de gastroenteritis. Los calicivirus producen brotes de diarrea no bacteriana y representan la causa más frecuente de patología de origen alimentario. Además, los virus tipo Norwalk constituyen la segunda causa de gastroenteritis viral en los niños.

Desde el punto de vista clínico, el cuadro viral agudo no se puede distinguir del bacteriano, que en general comprende un proceso autolimitado con diarrea y vómitos que se extiende de 1 a 7 días. La gastroenteritis viral esporádica suele presentarse entre los 6 y 24 meses de vida. En el período neonatal, la infección por rotavirus es asintomática. Durante los primeros 2 años de vida pueden producirse varias infecciones por rotavirus, el 50% de las cuales son asintomáticas. Diversos estudios demostraron la eliminación asintomática de adenovirus y astrovirus en heces, y que el 50% de las infecciones por calicivirus es asintomático. La gravedad de la infección y la necesidad de internación es mayor en la gastroenteritis producida por rotavirus del grupo A. Los virus que producen gastroenteritis representan una causa importante de infección intrahospitalaria en los servicios de pediatría.

Por otra parte, la infección por calicivirus es la principal causa de gastroenteritis viral en adultos, agentes que generalmente producen brotes epidémicos. Los adultos jóvenes suelen presentar una elevada seroprevalencia de anticuerpos contra calicivirus. Los autores desconocen la frecuencia de gastroenteritis esporádica producida por rotavirus en adultos, agentes causales comunes de la diarrea del viajero.

Para finalizar, las infecciones por citomegalovirus y virus Epstein-Barr son las principales causas de gastroenteritis graves en pacientes inmunocomprometidos. Los astrovirus, picobirnavirus, calicivirus y adenovirus producen gastroenteritis en individuos HIV positivos. Los individuos sometidos a trasplante de médula ósea pueden experimentar gastroenteritis por astrovirus y adenovirus.

Detección de virus productores de gastroenteritis

La detección de estos virus se basó tradicionalmente en técnicas de visualización directa mediante microscopía electrónica. El cultivo celular no es útil para el diagnóstico debido a su complejidad. La incorporación progresiva de técnicas más sensibles para la detección de antígenos en heces, basadas en técnicas de inmunoensayo, así como el desarrollo de técnicas de biología molecular, mejoraron el diagnóstico. Los nuevos procedimientos para la detección de antígenos en materia fecal se basan en enzimoinmunoanálisis (EIA), aglutinación con partículas de látex e inmunocromatografía. El EIA es más sensible que la visualización directa y posee elevada especificidad en la detección de rotavirus del grupo A. La aglutinación con partículas de látex ofrece menor sensibilidad que el EIA, mientras que la inmunocromatografía presenta elevada sensibilidad con resultados comparables con la EIA, además de ser rápida y técnicamente simple. Los rotavirus del grupo C pueden detectarse en materia fecal mediante los métodos recientes de inmunoanálisis que utilizan diferentes antígenos y anticuerpos monoclonales. En el caso de los adenovirus, muchas de estas pruebas detectan antígenos comunes de grupo, y diversos estudios demostraron que entre el 45% y el 94% de las muestras positivas corresponden a los serotipos entéricos 40 y 41. Actualmente, las técnicas de EIA están disponibles para la detección de astrovirus, con buena sensibilidad y especificidad en comparación con la microscopía electrónica y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con transcriptasa inversa. Recientemente se desarrollaron métodos de EIA con anticuerpos monoclonales y policlonales para la deteccción de calicivirus que afectan al ser humano, aunque su empleo está limitado al ámbito de la investigación. Las técnicas de PCR ofrecen mayor sensibilidad que los métodos de inmunoensayo y son útiles para confirmar los resultados de otras técnicas y para el estudio de muestras de líquido cefalorraquídeo, suero y del medio ambiente. En el caso de los calicivirus, la PCR con transcriptasa inversa es el método más sensible y ampliamente utilizado en la actualidad. Por último, las técnicas moleculares también permiten la genotipificación de estos virus.

Prevención

El tratamiento de la gastroenteritis viral es sintomático, con el objetivo de evitar o tratar la deshidratación secundaria.

Para ello, es importante la ingesta de líquidos para corregir la deficiencia y combatir las pérdidas por vómitos y diarrea. Asimismo, la interrupción de la transmisión de la infección es extremadamente importante, especialmente en hospitales y guarderías, donde es fundamental el refuerzo de las medidas higiénicas y la desinfección. En 1982 se iniciaron los ensayos con vacunas contra los rotavirus del grupo A. Los estudios de eficacia revelaron una reducción en la aparición de gastroenteritis grave producida por rotavirus en el 69% al 91% de los niños vacunados. La vacuna fue aprobada en EE.UU. en 1998.

Sin embargo, el mayor riesgo de intususcepción posterior a la inmunización llevó a su suspensión. En la actualidad se investigan vacunas de ADN plasmídico y antigénicas que codifican proteínas virales específicas. La gran variedad de genotipos y serotipos circulantes de rotavirus del grupo A a nivel mundial requiere la cobertura de la mayor cantidad de serotipos en la producción de nuevas vacunas.

 

Ref : INET , SAMET , GASTRO , INFECTO , CLMED