GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : "Esófago de Barret. Estrategias Optimas para su Prevención y Tratamiento."

AUTOR : Fass R , Sampliner RE

CITA : Drugs 63(6):555-564, 2003

REVISTA : [Barret´s Oesophagus. Optimal Strategies for Prevention and Treatment]

MICRO : Hasta el momento no existen terapias que prevengan la progresión de esófago de Barret a adenocarcinoma. La vigilancia endoscópica permite una detección precoz de la complicación neoplásica.

 

RESUMEN

Introducción

El esófago de Barret (EB) es un cambio en el revestimiento del esófago distal que se reconoce por endoscopía y se documenta por la existencia de metaplasia intestinal en la biopsia. Se considera que es una condición adquirida resultante del reflujo gastroesofágico (RGE) crónico. Su importancia se debe a la posibilidad de progresión a adenocarcinoma. En esta revisión se examina la relación entre RGE y EB, si el tratamiento del RGE previene el EB, los objetivos de la terapia, los métodos de detección, la terapia médica y quirúrgica disponible, y la prevención de la progresión a adenocarcinoma del esófago.

Reflujo gastroesofágico y esófago de Barret

Es ampliamente aceptado que el EB es una complicación del RGE crónico. Sorpresivamente, la evidencia que existe en apoyo de este concepto es meramente circunstancial. Hay una carencia de informes que demuestren la aparición de EB en pacientes con RGE controlados por endoscopías seriadas. El EB parece ser casi siempre diagnosticado en la primera endoscopía.

Muchos pacientes con EB carecen de síntomas de RGE. Esto puede deberse a menor sensibilidad esofágica al ácido debida al tejido de Barret o a la edad. Pero si esto fuera así cabría esperar la existencia de síntomas en pacientes jóvenes o antes de la aparición del EB. Puede estar en juego una alteración de la percepción del dolor, no relacionada directamente con el EB (reflujo silente).

Al compararlos con pacientes con esofagitis erosiva y reflujo no erosivo, los pacientes con EB tienen los máximos perfiles de exposición al ácido, como lo demuestran los controles de pH de 24 horas. A pesar de que varios autores sugirieron que los pacientes con EB tienen una secreción ácida gástrica basal elevada, otros no lo pudieron demostrar.

Estudios recientes mostraron una correlación estrecha entre la duración de la exposición al ácido en el esófago distal y la extensión de la mucosa de Barret.

Esta exposición anormalmente alta al ácido ha sido relacionada con disfunción motora severa del esófago y con anomalías esofágicas, que son prevalentes en pacientes con EB. Comparados con personas con esofagitis erosiva, aquellos con EB tienen menores presiones del esfínter esofágico inferior (EEI). De los pacientes con EB, 83% presentan manometrías esofágicas alteradas. En otro trabajo se vio que individuos con EB tenían más posibilidades de presentar alteraciones en el EEI, definidas como presión de reposo < 6 mmHg, extensión del EEI < 2 cm o extensión del EEI abdominal < 1 cm.

Los factores anatómicos que empeoran el reflujo afectan comúnmente a sujetos con EB. Entre estos se incluyen un EEI corto, longitud abdominal disminuida del EEI y presencia de hernia hiatal. La hernia hiatal promueve el reflujo, al abolir el mecanismo de válvula y ensanchar el hiato esofágico. Recientemente se vio que la frecuencia de relajaciones transitorias del EEI se relaciona con el tamaño del saco herniógeno. También se relaciona el tamaño de la hernia de hiato con la extensión de la mucosa de Barret.

Además de esto, se observó que comparados con pacientes con síntomas de RGE de menos de 1 año de evolución, el odds ratio de EB en pacientes con síntomas por 1 a 5 años es 3.0, y se incrementa a 6.4 en aquellos con síntomas por más de 10 años.

Hay una relación importante y probablemente causal entre RGE y adenocarcinoma de esófago.

A pesar de la cantidad de estudios que enfatizan el nexo potencial entre RGE y EB se sabe que muchos pacientes con RGE no desarrollan mucosa de Barret. Falta saber qué factores influyen en esta transformación. La hipótesis actual es que el reflujo lleva a lesión y denudación del epitelio escamoso del esófago, que es reemplazado por metaplasia intestinal, la marca distintiva del EB. El problema con esta hipótesis es que nadie ha podido observar estos cambios histológicos en endoscopías seriadas de pacientes con RGE.

Recientemente se sugirió una predisposición genética al reflujo en familiares de pacientes con EB o adenocarcinoma de esófago. Hay familias con diferentes presentaciones de RGE, en las que varios miembros tienen EB o adenocarcinoma.

No existe un modelo animal que demuestre claramente la aparición de EB en respuesta solamente a la exposición repetida al reflujo ácido.

Muchos consideran que el reflujo puede no ser el único factor esencial en la evolución de la mucosa de Barret. Se habló del papel que puede tener la bilis, especialmente los ácidos biliares conjugados.

Como se dijo al principio, la evidencia que apoya la asociación entre RGE y EB es fuerte pero circunstancial. Aún falta demostrar que la esofagitis erosiva es un paso intermedio entre ambos.

Tratamiento del RGE y prevención del EB

No hay estudios que evalúen el efecto del tratamiento del RGE en la aparición de EB. Tampoco están definidas las intervenciones que puedan prevenir el EB.

Los estudios que analizan la historia natural del RGE revelan escaso progreso a EB, aun sin tratamiento. Los datos no varían al buscar evidencia de progresión de esofagitis erosiva a EB. Sin embargo, esto no implica que no sea necesaria la prevención.

La evidencia que demuestra que el EB es adquirido es primariamente anecdótica. En literatura pediátrica hay información suficiente como para descartar que sea congénito. Además, su prevalencia aumenta con la edad. Por lo tanto, debe ser una meta la prevención de la evolución de RGE a EB con tratamiento médico.

Detección de EB

La necesidad de evaluar pacientes con RGE se debe a la posibilidad de identificar a aquellos con EB, para brindarles un programa de control, reduciendo la morbimortalidad.

Los programas de detección de EB deberían ser simples, aceptables para los pacientes, muy sensibles y específicos, ampliamente aplicables y de un costo aceptable. El Practice Parameters Committee del American College of Gastroenterology concluyó señalando que una única endoscopía en un paciente sintomático basta para excluir EB: si no hay evidencia de metaplasia intestinal, no se requieren endoscopías posteriores a menos que cambien las circunstancias clínicas. Esta recomendación se basa en la observación de que los pacientes con RGE que carecen de EB en la endoscopía tienen mínimo riesgo de desarrollarlo con posterioridad.

Dado que es conocida la prevalencia de RGE en la población general, la detección con técnicas endoscópicas actuales no es efectiva en relación con el costo. Una solución sería enfocar sólo en los pacientes de mayor riesgo: hombres de raza blanca de 50 años o más con al menos 5 años de síntomas de RGE. Otra solución es elaborar una técnica endoscópica que pueda realizarse en el consultorio, sin necesidad de sedación. Una herramienta prometedora es el endoscopio ultradelgado transnasal, que no requiere del uso de sedantes.

La existencia de un programa de detección sólo para pacientes con RGE puede resultar ineficaz para reducir el número de pacientes con adenocarcinoma de esófago, ya que muchos de estos individuos carecen de síntomas de reflujo previos. Este grupo de pacientes asintomáticos hace que se requieran programas de detección que abarquen toda la población adulta, lo que requerirá de un análisis de costos.

Objetivos del tratamiento del EB

El objetivo del tratamiento del EB es controlar los síntomas de RGE, curar la inflamación mucosa y prevenir la progresión a adenocarcinoma.

Tratamiento médico

Se basa en el uso de inhibidores de la bomba de protones. La controversia es si el punto final es el control de los síntomas de RGE o el control del pH esofágico. El EB representa una complicación grave del espectro de las enfermedades asociadas con el RGE. Esto se manifiesta por una presión promedio del EEI inferior y mayor tiempo con pH < 4 en el esófago. A pesar de que los síntomas de acidez pueden ser controlados en pacientes con EB, la regurgitación puede continuar siendo un problema, con persistencia del epitelio metaplásico. El control de los síntomas en pacientes con EB no necesariamente refleja la normalización de la exposición ácida esofágica. El tratamiento con omeprazol 40 mg 2 veces/día resultó en un pH esofágico < 4 de 24 horas promedio de 0.1%. Otros estudios documentaron mayor exposición al ácido con la misma dosis de omeprazol o con rabeprazol 20 mg 2 veces/día.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía antirreflujo es otra modalidad de tratamiento para pacientes con EB. Su efecto es controvertido, ya que se observaron resultados variables en diferentes estudios realizados. Aparentemente, los pacientes con EB tienen más posibilidad de fracaso de la cirugía que aquellos con RGE sin metaplasia.

Prevención de la progresión a adenocarcinoma

Con el objetivo de evitar la progresión de la metaplasia a adenocarcinoma, se hicieron recomendaciones para lograr el control total del ácido esofágico. Se dijo que el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones 2 veces/día más un antagonista de los receptores H2 a la noche produce mejor control del pH intragástrico. Esto es controversial y no hay documentación al respecto.

Si se eliminara el RGE se prevendría la progresión neoplásica.

La cirugía antirreflujo debería normalizar la barrera antirreflujo y normalizar el pH esofágico. Hay muchas series que evidencian la progresión a adenocarcinoma a pesar de la cirugía.

Se puede hipotetizar que la fisiopatología que lleva a la metaplasia no es la misma que conduce a displasia.

La aparente falta de eficacia de las terapias actuales en la prevención de la evolución a adenocarcinoma llevó a intentar eliminar la metaplasia intestinal con una combinación de terapia endoscópica y con inhibidores de la bomba de protones o cirugía antirreflujo. Aún no se pudo determinar la dosis precisa de inhibidores de la bomba de protones necesaria para revertir el proceso, y la mayoría de los procedimientos disponibles están en etapa experimental.

Vigilancia

Al no contar con métodos probados para prevenir la progresión del EB a adenocarcinoma, el método más preciso para la detección temprana de una displasia de alto grado o adenocarcinoma sigue siendo el control con endoscopía y biopsia.

La frecuencia del control depende del grado de displasia. En un seguimiento de 3 a 7 años se vio que los pacientes sin displasia tienen menos de 5% de posibilidades de evolucionar a cáncer de esófago. En el caso de displasias de bajo grado la probabilidad es de menos del 10%, y en las de alto grado ésta es de menos del 25%. Sobre esta base sería razonable considerar que los pacientes con dos endoscopías negativas para displasia requieren control cada 3 años. Si el sujeto tiene una displasia de bajo grado, una endoscopía anual será suficiente. En caso de displasia de alto grado, hay controversia acerca de cómo proceder: si ésta abarca más de 5 criptas en un espécimen de biopsia, hay 3.7 veces más probabilidades de presentar cáncer a corto plazo.

Conclusión

La importancia del EB aumentó debido a la mayor incidencia de adenocarcinoma de esófago. Se considera que el RGE es la causa predisponente y hasta el momento no se ha encontrado una terapia que prevenga su desarrollo. Es razonable realizar controles en pacientes con reflujo. La terapia con inhibidores de la bomba de protones y la funduplicatura son efectivas en el control de los síntomas de reflujo y en la curación de las lesiones esofágicas, pero no se ha documentado la prevención de la progresión neoplásica. La endoscopía y la biopsia de vigilancia son mecanismos que potencialmente permitirían una intervención precoz.

 

Ref : INET , SAMET , GASTRO