TRATAMIENTO DEL DOLOR

 

TITULO : Medicina Alternativa para el Dolor

AUTOR : Parris WC y Smith HS

REVISTA : [Alternative Pain Medicine]

CITA : Pain Practice 3(2):105-116, 2003

MICRO : En este nuevo milenio los profesionales de la medicina convencional comenzaron a prestar mayor atención a estrategias alternativas de tratamiento, muchas de ellas usadas desde tiempos remotos.

Introducción

A pesar de los notables avances en medicina, el dolor sigue siendo un desafío importante en el abordaje de enfermos con diversas patologías. Los niños, ancianos, pacientes con neoplasias, diabéticos y pacientes neurológicos son algunos de los grupos en los cuales el tratamiento del dolor representa un problema particular. En un gran porcentaje de situaciones médicas, la medicina tradicional no brinda la ayuda necesaria, por lo que cada vez son más los pacientes que recurren a procedimientos alternativos supuestamente analgésicos. Aunque en general estas técnicas gozan de una mala reputación, algunas propuestas parecen ser, al menos, levemente eficaces. En este artículo, los autores comentan distintos procedimientos de medicina alternativa (MA), la evidencia científica al respecto y cómo se ha modificado la visión del problema en los últimos tiempos.

Aunque son pocas las escuelas médicas que dedican parte de los programas educativos a la MA, algunas instituciones -como la University of New Mexico en Albuquerque- enfocan específicamente el problema. Aun así, los cambios se producen en forma extremadamente lenta.

Ningún tratamiento está completamente exento de riesgos y algunas de las complicaciones posibles de la MA pueden ser, de hecho, de bastante gravedad. Sin embargo, en su mayoría parecen tener un perfil de seguridad razonable. Empero, deben realizarse estudios de calidad científica en cada uno de los casos en particular para disponer de información precisa. Debido a que cada vez es mayor la cantidad de personas que busca ayuda en opciones no tradicionales, el médico deberá comenzar a conocer aspectos puntuales para poder informar y asesorar a los enfermos en forma adecuada. Es evidente que en los últimos años se registró una tendencia hacia la unificación de la filosofía oriental y occidental y son bienvenidos los estudios destinados a obtener datos confiables en relación con prácticas que la humanidad conoce desde tiempos extremadamente remotos.

Prevalencia de la MA

Este aspecto fue estudiado por Eisenberg y colaboradores en los Estados Unidos. Los autores encontraron que uno de cada tres ciudadanos de ese país utilizaban estrategias alternativas en el tratamiento de diversas patologías, la mayoría asociadas con dolor. Sin embargo, en general estas opciones terapéuticas escapan a los mecanismos de regulación y supervisión gubernamental. También registraron una variación marcada en el uso de MA en diversas regiones, es mayor en los estados del oeste y del sur del país. El gobierno estadounidense, a través del Department of Health and Human Services creó el Office of Alternative Medicine, en 1992, sin duda un paso esencial en el abordaje del problema. Hacia fines de la década del '80 se despertó un enorme interés por el supuesto beneficio de la hierba laetril, que crece en México. Cientos de ciudadanos norteamericanos cruzaron la frontera con la intención de obtenerla por su presunto efecto antineoplásico. Existen múltiples ejemplos semejantes que no hacen más que destacar la importancia que tiene la participación de organismos oficiales, cuyo objetivo principal debe ser, entre otros, el de facilitar investigaciones destinadas a evaluar, en forma científica, los beneficios que popularmente se asignan a diversas propuestas terapéuticas.

Definición

La MA incluye todas las intervenciones no convencionales o no ortodoxas que no se enseñan en las escuelas clásicas de medicina ni en los hospitales. Algunas son sumamente antiguas mientras que otras surgieron más recientemente; algunas son aparentemente benignas mientras que otras pueden incluso ser peligrosas. En la mayoría de los casos, la evidencia es sólo anecdótica ya que se han realizado escasos estudios controlados y aleatorizados para demostrar su eficacia o su inutilidad. Los países adoptan diversas conductas en términos de reintegro económico.

El Office of Alternative Medicine permitió legalizar algunas modalidades de MA y está especialmente dedicado, entre otros objetivos, a evaluar la información disponible en cada caso, en términos de revisiones sistemáticas y metaanálisis y a comunicar los resultados a la población.

Alcance de la MA

Eisenberg y colaboradores demostraron que diversas modalidades de MA no sólo se utilizan en el tratamiento del dolor crónico sino también en cáncer, artritis, sida, trastornos de la alimentación, patologías gastrointestinales y enfermedad renal crónica. Más del 60% de las personas que emplean alguna de estas estrategias lo hacen sin ninguna supervisión médica y, con excepción de las patologías alérgicas y la depresión, el resto de las situaciones médicas que motivan el uso de MA se asocian con alguna forma de dolor crónico.

En la mayoría de los casos, la MA no reemplaza la medicina tradicional sino que la complementa.

Modalidades de MA

Musicoterapia

Esta modalidad parece eficaz en el tratamiento del dolor crónico asociado con artritis reumatoidea, según los resultados del Pain Rating Index Rank (PRI-R) del McGill Pain Questionnaire.

La musicoterapia también podría aliviar la molestia ocasionada por la punción lumbar. En términos globales, aunque la eficacia sea escasa si se la emplea en forma aislada, la musicoterapia podría tener un papel importante en combinación con otras estrategias.

Distintas modalidades de apoyo espiritual. Sanadores

No es ético que el médico influya o juzgue las creencias religiosas o espirituales de los enfermos. En la medida que no interfieran con los tratamientos necesarios, deben ser toleradas. Un estudio de buen diseño reveló que el apoyo espiritual no sólo carecía de daño sino que era subjetivamente eficaz en el tratamiento del dolor crónico idiopático, valorado con la Visual Analogue Scale, International Association for the Study of Pain (IASP). El estudio reveló una reducción en la demanda de medicación analgésica y mejoría en el patrón de sueño.

Terapia de relajación

Es una modalidad psicogénica bien establecida para el control del dolor crónico. Las técnicas de relajación progresiva de Jacobson se han usado desde largo tiempo atrás para ayudar a pacientes con síndromes dolorosos crónicos, especialmente síndrome miofascial, incluso dolor lumbar. Además, esta opción podría ser particularmente útil en pacientes con dolor asociado con cáncer, sobre todo en combinación con las intervenciones convencionales.

Hipnosis

La hipnosis ha sido utilizada ampliamente y esto justifica que sus efectos se investiguen en forma particular. Lamentablemente no todos los que brindan esta terapia están correctamente entrenados.

La hipnosis parece ser de ayuda en enfermos que deben ser sometidos a colonoscopia que -si bien no es un procedimiento muy doloroso- se asocia con malestar físico y emocional importante. En un grupo seleccionado de pacientes, la hipnosis podría inducir la sedación necesaria para tales estudios.

Quiropraxia

Su uso es legal y está muy difundido en los Estados Unidos. No hay duda de que tiene un papel importante en el tratamiento de la disfunción musculoesquelética y síndromes dolorosos diversos. Desafortunadamente los profesionales de la medicina tradicional y los expertos en quiropraxia no han trabajado juntos y en armonía. Cuando la quiropraxia se aplica incorrectamente puede ser peligrosa y asociarse con agravamiento de los síntomas. Un ejemplo claro está dado por la intención de calmar el dolor lumbar ocasionado por metástasis óseas con quiropraxia, fenómeno que no sólo puede ser perjudicial sino que posterga innecesariamente el diagnóstico correcto y las posibilidades de tratamiento.

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y acupuntura

En la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) la estimulación eléctrica de las fibras A-ALFA y A-BETA suprime los impulsos nociceptivos que se transmiten por fibras A-DELTA y fibras C. Varios estudios sugieren que la TENS es eficaz en el tratamiento de diversos síndromes dolorosos y, en la actualidad, ya no se la considera una modalidad de MA sino una opción médica establecida para el abordaje de enfermos con dolor crónico.

La acupuntura se ha utilizado durante más de 2000 años. Se basa en varios principios de la ciencia china que no se conocen o no se enseñan en los sistemas de educación médica de occidente, incluidos los Estados Unidos. Sin embargo, la evidencia global sugiere que la acupuntura es eficaz en algunos pacientes con dolor crónico. No obstante, los enfermos deben ser meticulosamente seleccionados ya que algunos son más proclives a beneficiarse con la acupuntura que otros. Uno de los obstáculos principales tiene que ver con el entrenamiento inadecuado de muchos de los profesionales que aplican acupuntura.

Técnicas de bioestimulación

Incluyen auriculoterapia, acupresión, estimulación con láser de bajo poder, terapia de movimiento, terapia de vibración y terapia de campo magnético. A menudo no son invasivas y pueden ser de utilidad cuando se las utiliza en forma conjunta con procedimientos tradicionales.

La terapia de campo magnético fue originariamente propuesta por Franz Mesmer, de Austria. Hacia principios del siglo XX, cirujanos ortopédicos a menudo utilizaban terapia magnética para corregir defectos de unión ósea en fracturas de huesos largos.

Con la finalidad de establecer científicamente su utilidad se realizaron estudios en modelos animales de dolor crónico mediante la ligadura del nervio ciático o la compresión nerviosa crónica. El objetivo fue establecer si la terapia de campo magnético (PMFT) podía afectar la hiperalgesia y modificar los niveles de sustancia P y dinorfina. Los estudios revelaron que la PMFT reduce la hiperalgesia inducida por la compresión nerviosa crónica en el modelo murino de dolor crónico y sugiere que la modalidad podría ser de ayuda en el alivio del dolor neuropático crónico. En cambio, la terapia con láser parece tener una utilidad muy limitada.

Toque terapéutico

Puede definirse como un proceso de modulación energética dirigido intencionalmente por las manos del practicante. El experto percibe cambios sensoriales por las sensaciones de sus manos y moviliza el campo magnético del enfermo con la finalidad de lograr un balance energético. Turner y colaboradores compararon el dolor y la ansiedad en pacientes con quemaduras sometidos a TT o a TT simulado. En el primer grupo se constató una reducción significativa de ambas manifestaciones.

Masoterapia

Es la manipulación sistemática de los tejidos blandos del organismo, habitualmente a través de las manos. Johan Mezger categorizó el procedimiento en cuatro grupos: golpes, masajes, fricción y palmadas. Field y colegas estudiaron masajes versus relajación en sujetos con artritis reumatoidea juvenil. El primer grupo refirió una mejoría más notable. Durante el período posquirúrgico de cirugía abdominal, la percepción de dolor ajustada por edad de los enfermos fue considerablemente inferior en los sujetos sometidos a terapia con masajes.

Homeopatía

Samuel Hahnemann estableció los principios básicos de la homeopatía. Entre otros, el principio de la similitud se refiere al uso de diluciones de ciertas sustancias que pueden asociarse con el síntoma que el enfermo experimenta. Los remedios homeopáticos pueden ser diluidos de manera tal que no queda una única molécula de la sustancia original. Se supone que la dilución continua y la agitación de la sustancia en agua confieren una señal electromagnética a la partícula que está en dilución en agua y que cuanto mayor la dilución, más potente es el efecto cicatrizante.

El principio de especificidad se refiere a que el remedio debe simular los síntomas del enfermo. Un estudio controlado y aleatorizado sobre la eficacia de la homeopatía en el tratamiento de la migraña mostró resultados alentadores. Asimismo, Fisher y colegas evaluaron la utilidad del procedimiento en el tratamiento de la fibromialgia, con resultados favorables. Lo mismo ocurrió en individuos con artritis reumatoidea.

Biorretroalimentación (biofeedback)

Se la ha utilizado durante muchos años y algunos consideran que está asociada con la medicina convencional o tradicional. Es el proceso por el cual el enfermo es motivado a identificar cambios fisiológicos dinámicos de manera tal que su cuerpo pueda ser entrenado para controlar dichos cambios. La biorretroalimentación con electromiografía, la biorretroaliemntación térmica, la conductancia cutánea y la biorretroalimentación con electroencefalografía son los cuatro modos principales de esta técnica.

Se la ha utilizado esencialmente en el tratamiento de cefalea tensional, dolor lumbar, dolor de la articulación temporomandibular, fibromialgia, síndromes miofasciales y artritis reumatoidea. La Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback proporciona entrenamiento estandarizado, mientras que el Biofeedback Certification Institute of America acredita los programas de educación. Los resultados óptimos de la biorretroalimentación parecen obtenibles cuando el enfermo no recibe sedantes o hipnóticos, esteroides, nicotina y cafeína, entre otros agentes que pueden afectar los parámetros fisiológicos a evaluar. Debe tenerse especial cuidado en pacientes epilépticos o diabéticos, ya que la inducción del estrés necesario en el procedimiento puede originar convulsiones e hipoglucemia, respectivamente.

Hierbas medicinales

Representan la categoría de mayor expansión en los últimos tiempos en los Estados Unidos. Son cada vez más populares por varias razones, entre ellas, por su fácil obtención y porque muchas personas consideran que son inocuas y eficaces y que están libres de efectos adversos. Alemania es el país líder en términos de calidad de hierbas medicinales. Allí se evalúan y se aprueban en igual forma que los medicamentos tradicionales.

Arándano y matricaria

La primera se utiliza en el tratamiento de infecciones urinarias y de cálculos. Además, en varios países europeos forma parte del tratamiento de cataratas, retinopatía diabética y ceguera nocturna. El principio activo son flavonoides denominados antocianósidos, con posible acción antioxidante y estabilizante del colágeno. Además, podrían inhibir la liberación y síntesis de mediadores inflamatorios.

La matricaria es un miembro de la familia del girasol. Los principios activos son sesquiterpenos, aparentemente eficaces en el tratamiento de la fiebre, dismenorrea, artritis y migraña. Actúan mediante la inhibición de la liberación de ácido araquidónico.

 

Ref: INET, SAMET, TTDOLOR