DERMATOLOGIA

 

TITULO : El Tratamiento de la Pediculosis del Cuero Cabelludo en una Epoca de Resistencia Creciente a los Insecticidas

AUTOR : Downs AM

TITULO ORIGINAL: [Managing Head Lice in an Era of Increasing Resistance to Insecticides]

CITA : American Journal of Clinical Dermatology 5(3):169-177, 2004

MICRO : El autor analiza la epidemiología y biología del Pediculus capitis, los tratamientos insecticidas y no insecticidas más frecuentes, los mecanismos de resistencia a insecticidas, las estrategias para identificar y combatir la resistencia, los regímenes terapéuticos alternativos y las recomendaciones terapéuticas.

 

 

Introducción

El Pediculus capitis es un ectoparásito obligatorio del cuero cabelludo, estrechamente relacionado con el piojo corporal (Pediculus humanus). Durante los últimos sesenta años se han utilizado diferentes insecticidas para el tratamiento de esta infección parasitaria. Sin embargo, la resistencia a los insecticidas es un problema creciente. Muchos estudios publicados provenientes de diferentes países muestran que los pediculicidas no han mantenido su eficacia original y que la resistencia a algunos de ellos puede variar entre países o regiones dentro de un mismo país.

En esta reseña el autor analizó la epidemiología, la biología del Pediculus capitis, los tratamientos insecticidas y no insecticidas más utilizados, los mecanismos de resistencia a insecticidas, las estrategias para identificar y combatir la resistencia, los regímenes terapéuticos alternativos y las recomendaciones.

Epidemiología

Los piojos son comunes en casi todos los mamíferos que tienen pelos. Hay una variación estacional de la pediculosis, con alta incidencia durante el invierno. Si bien la infección puede afectar a cualquier grupo de edad, la incidencia es menor en los adultos; el pico de edad de la infección se encuentra entre los 7-8 años. Las mujeres presentan mayor riesgo de infección en todas las edades (excepto por debajo de los 5 años) y de tener mayor número de piojos. La transmisión se facilita por el hacinamiento, el incremento de contacto interpersonal, los grandes salones de clase y las actividades grupales. El uso de geles para alisar el cabello inhibe y puede eliminar la pediculosis. Se ha observado una baja incidencia de infección en los afroamericanos, pero no en los africanos o en los afrocaribeños residentes en el Reino Unido. La prevalencia de pediculosis en las escuelas disminuye con las campañas intensivas de tratamiento local y varía según la región.

Biología del piojo del cuero cabelludo

El piojo del cuero cabelludo tiene un período de vida de aproximadamente 30 días y una tasa de reproducción variable (1-10 huevos por día). El cuero cabelludo brinda un ambiente relativamente cálido y húmedo; ni el piojo ni los huevos pueden sobrevivir fuera de este ambiente por más de unas horas. Una longitud del cabello menor de 2 mm no mantiene el ambiente controlado requerido. Los piojos permanecen cerca del cuero cabelludo, aunque se los puede ver caminar sobre los pelos y succionan sangre cada 4 horas. Hay controversias sobre si el estado nutricional y los factores de higiene del huésped son factores importantes para la susceptibilidad de la infección. Los piojos del cuero cabelludo pueden sobrevivir por más de 30 minutos a la inmersión en agua y a la exposición a detergentes. El prurito se asocia con la pediculosis, pero es un síntoma variable, dado que se produciría en menos del 50% de los casos. Las excoriaciones pueden ocasionar infección bacteriana secundaria.

Tratamientos insecticidas comúnmente utilizados

Ningún pediculicida mata al 100% de las liendres, aunque elimina a todos los piojos adultos. Si bien la mayoría de los agentes dejan una capa residual, esto no suele ser suficiente para eliminar a los piojos incubados 10 días después del tratamiento (los últimos huevos puestos antes de la terapia). Dos aplicaciones de un insecticida con intervalo de 1 semana suelen asegurar una exposición suficiente a la droga. En general, las lociones que liberan una alta concentración de insecticida resultan más adecuadas. Debe evitarse el uso de champús, debido a que el tiempo de contacto es corto y a que se diluye la concentración del pediculicida. Los insecticidas utilizados con mayor frecuencia son el diclorodifeniltricloroetano (DDT); el piretro natural, los piretroides sintéticos (fenotrina y permetrina) y el compuesto sinérgico piperonil butóxido; los insecticidas organofosforados; el carbaril; el lindano; la ivermectina; y el crotamitón.

1) El DDT es un agente organoclorado. Su mecanismo de acción es idéntico al del piretro natural y piretroides sintéticos. Su uso como pediculicida ha sido prohibido en todo el mundo, pero todavía es utilizado en forma limitada para el control de algunos mosquitos.

2) Los piretroides constituyen una clase de insecticidas sintéticos basados en el piretro natural, un extracto del crisantemo. Todos los piretroides y el DDT se unen a los canales de sodio presentes en las membranas celulares de los nervios periféricos de los invertebrados; una vez ligados, se interrumpe el mecanismo de entrada del canal, lo que produce la descarga repetida de las sinapsis en las uniones neuromusculares, ocasionando la parálisis espástica y la muerte del insecto. Los piretroides sintéticos se unen con mayor eficacia a su sitio blanco respecto del piretro natural o el DDT. El piperonil butóxido, utilizado frecuentemente como sinérgico del piretro natural, actúa mediante la inhibición de la oxidación del piretroide por el parásito. Dos ensayos clínicos aleatorizados llevados a cabo en 1986 y 1987 establecieron, respectivamente, una tasa de eficacia del 99% y 98% con el uso de permetrina al 1% en crema de enjuague; no obstante, los trabajos se realizaron en poblaciones con poca exposición previa a insecticidas. En 1994, un estudio abierto, no aleatorizado, efectuado en Francia mostró sólo un 39% de tasa de curación en 98 pacientes tratados con champú de fenotrina. En diversos ensayos in vitro realizados en Israel y República Checa (1995), en el Reino Unido (1995 y 1999), en los EE.UU. (1999 y 2000) y en la Argentina (2000) se observó una caída significativa en la sensibilidad a la permetrina al 1% en crema de enjuague; altas tasas de supervivencia del parásito; mejoría parcial con el agregado de piperonil butóxido, sin que se produjeran cambios con el incremento en las concentraciones de fenotrina o permetrina; y resistencia múltiple a fenotrina, permetrina, malatión, DDT y piretro natural más piperonil butóxido. Estudios efectuados en España y Australia también han demostrado resistencia a permetrina y fenotrina. En los EE.UU. estudios in vitro mostraron tasas de curación muy variables. También en la Argentina se ha comprobado una reducción de la sensibilidad a permetrina y fenotrina.

3) Compuestos organofosforados: el malatión es un compuesto organofosforado que se emplea sólo como pediculicida. Se une en forma irreversible e inhibe la función de la acetilcolinesterasa, lo que produce parálisis espástica y muerte en todos los seres vivos que poseen sistema nervioso, aun los más rudimentarios. El malatión es hidrolizado y destoxificado en insectos y mamíferos por las carboxiesterasas plasmáticas. Son necesarias dosis mucho más altas de malatión para matar a los mamíferos en comparación con los insectos. Algunos productos pediculicidas con malatión contienen otros compuestos químicos que son insecticidas por sí mismos, generalmente monoterpenoides que se encuentran en una amplia variedad de extractos de plantas. Estudios clínicos aleatorizados realizados en 1984 en Canadá, en 1990 en el Reino Unido, en 1994 en Francia y en 2000 en Gales (Reino Unido) mostraron tasas de curación de la pediculosis del 93%, 100%, 95% y 78%, respectivamente, con el uso de la loción con malatión al 0.5%. Sin embargo, los ensayos in vitro provenientes del Reino Unido mostraron la aparición de parásitos multirresistentes (incluso a malatión).

4) El carbaril es un carbamato que se une, en el mismo sitio que los organofosforados, a la enzima acetilcolinesterasa. Los estudios clínicos realizados en el Reino Unido en 1981 e Irlanda del Norte en 1991 mostraron tasas de curación con la loción de carbaril al 0.5% del 100% y 92%, respectivamente. En un ensayo in vitro efectuado en 2000 se observó supervivencia prolongada de los piojos ante la exposición a una loción de carbaril al 0.5% en una región del Reino Unido.

5) El lindano, un insecticida organoclorado que actúa mediante el bloqueo de los canales de cloro gabaérgicos, es de acción lenta y su uso en seres humanos representa un riesgo potencial de efectos neurotóxicos, lo que ha ocasionado su prohibición en algunos países europeos y en los EE.UU. Diversos ensayos clínicos aleatorizados realizados en los EE.UU. en 1984, 1986 y 1987 han mostrado tasas de curación del 76-88% con el uso de una concentración de lindano al 1%. Los estudios in vitro efectuados en 2002 demostraron tasas de mortalidad del parásito del 17% en los EE.UU. y del 61% en Panamá.

6) La ivermectina bloquea los canales de cloro dependientes del voltaje, interrumpiendo, de esta manera, la transmisión nerviosa; la droga no ha sido aprobada como pediculicida, aunque algunos médicos la utilizan para este fin. En un estudio llevado a cabo en Egipto el uso de una formulación tópica con ivermectina al 0.8% produjo una tasa de curación del 100%. La eficacia por vía oral parece ser escasa; en este sentido, una dosis única de 0.2 mg/kg produjo una tasa de curación del 31% en 26 pacientes incluidos en un estudio abierto. Se requieren dosis adicionales de ivermectina para cubrir un período de al menos 10 días, y tratamientos complementarios como el uso regular del peine fino.

7) La loción de crotamitón al 10% se emplea para el tratamiento de la escabiosis; pero parece ser un pediculicida efectivo, con un buen perfil de seguridad. Puede irritar la piel en climas cálidos.

Un ensayo clínico abierto efectuado en Bosnia mostró una tasa de curación del 96% con la aplicación única de una loción de crotamitón al 10% en el cuero cabelludo por 24 horas más el uso regular del peine fino durante 1 semana.

Mecanismos de resistencia a los pediculicidas

El análisis molecular del ADN de los piojos resistentes ha mostrado una mutuación en el gen que transcribe el canal de sodio del nervio periférico (sitio de unión del piretroide). Cuando se altera el sitio de ligadura no se produce la unión de ningún piretroide o del DDT, esto ocurre más allá de la concentración de la droga. Se trata de un mecanismo común de resistencia a los piretroides -también presente en otras especies de insectos- denominado gen kdr de resistencia; este alelo es recesivo. Los ensayos bioquímicos han permitido el aislamiento de una monooxigenasa que acelera la oxidación de la permetrina dentro del insecto. También se postula la existencia de un gen kdr de resistencia adicional para explicar la aparición de piojos superresistentes. En algunos estudios in vitro se observó que el piperonil butóxido revirtió parcialmente la resistencia. En los bioensayos con piojos del cuero cabelludo efectuados en el Reino Unido, la exposición al carbaril mostró una variación regional en la actividad normal de la acetilcolinesterasa y variación en el grado de supresión de la actividad. También se observó una alteración en la acetilcolinesterasa y aumento general de la función de la esterasa. Estos mecanismos pueden contribuir al incremento de la tolerancia y a la destoxificación acelerada del malatión. La alteración en la molécula de aceltilcolinesterasa que se une débilmente al malatión o carbaril también parece explicar la superresistencia al malatión, que no puede superarse con el aumento de las dosis, y la tolerancia al carbaril. La resistencia de los piojos del cuero cabelludo al lindano nunca fue evaluada bioquímicamente; pero en otras especies de insectos con frecuencia se observa incremento de la destoxificación por la glutatión-S-transferasa.

Tratamientos no insecticidas

Si bien el peine fino es ampliamente utilizado para el tratamiento de la pediculosis, pocos datos avalan su uso. El peine fino constituye una opción terapéutica importante debido a que es económico, ecológico y fácil de usar, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. La detección de los piojos en el cabello húmedo mediante el peine fino es más sensible y específica que la inspección tradicional del cuero cabelludo. Su uso requiere tiempo y puede ser poco práctico para las familias numerosas. Se recomienda, como estrategia mínima, su uso 2 veces por semana durante 2 semanas. No se sabe si la utilización más frecuente es más eficaz. Diversos autores recomiendan el uso del peine fino en el cabello mojado con agua, seco, o humedecido por acondicionadores o aceites minerales o vegetales. Los peines para la detección de los piojos deben tener una separación entre los dientes de 0.2-0.3 mm para permitir atrapar al parásito. Los peines plásticos son menos traumáticos para el cuero cabelludo en comparación con los metálicos, pero duran poco con el uso regular. Algunos investigadores sostienen que el máximo beneficio se obtiene utilizando el peine fino en los días 1, 5, 9 y 13, con el pelo lavado con champú y crema de enjuague y la aplicación de un acondicionador para facilitar el peinado. En el Reino Unido se realizó un ensayo clínico aleatorizado (n = 30) en el cual se comparó el uso de una loción de fenotrina con intervalo de 1 semana con la utilización de peine fino con el protocolo de uso máximo; los tratamientos se llevaron a cabo por los investigadores. A los 14 días se observó que el 13% de los participantes estaba libre de piojos en el grupo de fenotrina versus el 53% del grupo de peine fino. Según los autores, hasta el momento, éste fue el único estudio que evaluó el uso de peine fino en un ámbito controlado. En las familias que lo utilizan con frecuencia, el peine fino puede producir la curación o crear una infección subclínica aceptable para los padres y los niños. Si no se lleva a cabo correctamente, es ineficaz; estudios poblacionales demostraron que las familias tienen dificultad para seguir los protocolos recomendados.

Estrategias para identificar y combatir la resistencia a insecticidas

Es necesario identificar precozmente la resistencia mediante pruebas in vitro, ensayos bioquímicos y biología molecular. Las compañías farmacéuticas que elaboran los pediculicidas deben realizar el control de la aparición de resistencia. Se considera, teóricamente, que cualquier insecticida con una efectividad menor del 90% se torna, con el tiempo, igual al placebo, dado que las poblaciones resistentes reemplazan lentamente a las susceptibles. No debería utilizarse ningún pediculicida con una eficacia menor del 50%. Los productos con más de un insecticida demoran más tiempo en producir resistencia. Como ejemplos se encuentran el malatión más α terpeniol u otros monoterpenoides, y la permetrina al 1% más trimetoprima/sulfametoxazol por vía oral. Un estudio aleatorizado demostró que el tratamiento combinado con permetrina al 1% más trimetoprima/sulfametoxazol obtuvo tasas de curación de la pediculosis del 92.5% vs. el 72% para permetrina sola al 1%. No obstante, estos antibacterianos producen una amplia gama de efectos adversos y reacciones de hipersensibilidad. La ivermectina oral en asociación con el peine fino es un ejemplo de combinación de una terapia química y otra física.

Tratamientos alternativos

El rasurado del cuero cabelludo o el uso de geles para el cabello proveen un clima hostil para el piojo. Los monoterpenoides y otros aceites esenciales están presentes en una amplia variedad de extractos de plantas. Sin embargo, su eficacia y seguridad se desconocen, especialmente con el uso regular. Se ha utilizado como tratamiento eventual la aplicación de agentes cáusticos en el cuero cabelludo -vinagre, querosén y alcohol-, pero no se aconseja su uso debido a los potenciales efectos adversos de algunos de ellos.

Repelentes

Los residuos de insecticidas que quedan en el tallo de los cabellos probablemente actúen como repelentes, aun si el piojo es resistente a los efectos letales del insecticida. El piperonal se encuentra disponible como vaporizador. En estudios in vitro se ha demostrado la efectividad repelente de la lavanda, citronella y anís. No hay ensayos clínicos que hayan evaluado si el uso regular de repelentes disminuye la prevalencia de pediculosis. Antes de que puedan ser recomendados, son necesarias pruebas de la eficacia clínica de los repelentes.

Terapias recomendadas

La pediculosis constituye un problema de la comunidad que requiere un enfoque multidisciplinario. Los departamentos de salud pública locales deben informar a nivel nacional o regional sobre las guías terapéuticas y los protocolos recomendados. Los insecticidas químicos no deben utilizarse en exceso y deben ser combinados con métodos no químicos. Es necesario alentar el aseo y los cortes de pelo. La curación se define como la ausencia de piojos vivos. La presencia de liendres no es evidencia de infección activa, dado que su remoción total puede ser virtualmente imposible. Es importante realizar la búsqueda de pediculosis en los miembros de la familia para evitar la reinfección de los pacientes tratados. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de infecciones cutáneas del cuero cabelludo secundarias a la infección por piojos; y evitar los tratamientos no aprobados, ya que no hay pruebas de su eficacia y seguridad.

Los autores recomiendan el siguiente esquema terapéutico: 1) confirmar el diagnóstico mediante el aislamiento de un piojo vivo por medio del peine fino y no tratar a los contactos cercanos sin confirmar el diagnóstico; 2) utilizar peine fino (un mínimo de 2 veces por semana durante 2 semanas) sobre el pelo húmedo; es opcional el uso de acondicionador o aceite; 3) si no hay mejoría, emplear un pediculicida químico y repetir el tratamiento a la semana; 4) ante el fracaso terapéutico utilizar un pediculicida alternativo que pertenezca a un grupo químico diferente; no emplear el mismo insecticida. Se desconoce cuáles son a largo plazo los efectos de los insecticidas sobre la salud.

Conclusión

La resistencia a los insecticidas es inevitable. Es importante la elaboración de guías terapéuticas que tengan en cuenta la resistencia regional/nacional, que combinen las terapias químicas y no químicas, las cuales deben ser coordinadas y revisadas regularmente por los departamentos de salud pública locales. Además, las compañías farmacéuticas deben brindar datos actualizados sobre la eficacia de sus productos. De este modo, se puede reducir la exposición innecesaria a insecticidas ineficaces y elaborar un plan destinado a la curación del paciente.

Ref: DERMATO