DERMATOLOGIA

 

TITULO : Sarna: Más que una Irritación

AUTOR : McCarthy JS, Kemp DJ, Walton SF y Currie BJ

TITULO ORIGINAL: [Scabies: More than Just an Irritation]

CITA : Postgraduate Medical Journal 80(945):382-387, Jul 2004

MICRO : La participación del patógeno causal de la sarna en la sepsis a puerta de entrada cutánea y en las complicaciones posinfecciosas motivó nuevas investigaciones.

 

Introducción

La sarna es el resultado de la infestación de la piel por el ácaro Sarcoptes scabiei. Los ácaros producen excavaciones en la epidermis y las lesiones cutáneas producidas por la excoriación actúan como puerta de entrada de bacterias patógenas. Las consecuencias clínicas de la infección bacteriana secundaria, especialmente por estreptococos del grupo A, producen morbilidad importante, con frecuencia no reconocida. La prevalencia global de este parásito es desconocida, aunque se calcula que a pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces existen más de 300 millones de personas infestadas. Como muchas enfermedades infecciosas es transmitida por contacto, y por lo tanto es una enfermedad asociada con la superpoblación y la pobreza.

Clasificación

Sarcoptes scabiei es un artrópodo miembro de la clase Arachnida, subclase Acari, orden Astigmata y familia Sarcoptidae. Los ácaros sarcoptoides son parásitos obligados que cavan galerías en la piel de animales de sangre caliente. El ciclo de vida de S. scabiei comienza con el apareamiento del macho y la hembra y el posterior depósito de huevos, fenómeno que se extiende durante 4 a 6 semanas, período en el que la hembra no abandona las galerías. La producción de huevos oscila entre 1 y 3 unidades por día. Luego de 3 a 4 días los huevos se rompen con el surgimiento de larvas de 6 patas que atraviesan el techo de la galería y alcanzan la superficie de la piel, para seguir formando galerías. Las larvas se convierten en protoninfas y luego en tritoninfas, antes de transformarse en macho o hembra. Menos del 1% de los huevos se convierten en adulto. Todos los estadios del parásito pueden penetrar en la piel intacta mediante enzimas que disuelven la piel, que posteriormente es ingerida; este proceso puede tardar menos de 30 minutos. Durante el primer mes de infección la población de ácaros de un huésped infectado aumenta, llegando hasta 25 hembras adultas a los 50 días y hasta 500 ácaros a los 100 días. Sin embargo, en promedio, la cantidad oscila entre 10 y 12 ácaros. Generalmente, a los 3 meses, la cantidad de parásitos disminuye rápidamente. El fenómeno parece deberse a la eliminación mecánica por el rascado y a la respuesta inmunológica del huésped.

Supervivencia y capacidad de infestación

Los ácaros de la sarna del hombre y del perro pueden sobrevivir entre 24 y 36 horas a temperatura ambiente y conservar la capacidad de restablecer la infestación. A pesar de la detección, supervivencia y capacidades penetrantes de S. scabiei a temperatura ambiente, el papel de la ropa de cama contaminada como reservorio está excesivamente enfatizado. Así, en experiencias con voluntarios que ocuparon camas recientemente abandonadas por pacientes infectados, sólo se produjeron 4 casos nuevos como resultado de 272 intentos.

Manifestaciones clínicas

La sarna clásica en el adulto se caracteriza por un exantema pruriginoso intenso, que compromete en particular las regiones más aptas para el parásito. El inicio de los síntomas en el huésped sin infestación previa se produce luego de 3 a 4 semanas. En adultos y niños mayores, los lugares predilectos incluyen los espacios interdigitales, las muñecas, los pliegues axilares anteriores, la piel periumbilical, la cintura pelviana con inclusión de los glúteos, las pantorrillas, el pene y la región periareolar. En los lactantes y niños pequeños, y probablemente en niños y adultos de zonas tropicales, también pueden estar comprometidos la palma de la mano, los dedos de los pies, el rostro, el cuello y el cuero cabelludo. Los pacientes refieren que el prurito es más intenso a la noche.

La erupción incluye lesiones vesiculares o papulares eritematosas asociadas con las galerías y una erupción pruriginosa papular generalizada que no está asociada con la presencia del parásito. Las galerías producidas por las hembras al digerir y consumir la epidermis son el signo clínico diagnóstico clásico de la sarna. Estas estructuras se presentan como líneas grisáceas serpiginosas de 5 nm de longitud, que son excepcionalmente visibles macroscópicamente. En las galerías se pueden encontrar restos fecales y de huevos. La reacción más generalizada parece deberse a la respuesta inmunológica celular ante los antígenos del ácaro, que tarda de 4 a 6 semanas en manifestarse en la infestación primaria. En las siguientes reinfestaciones, la sensibilización es rápida y la sintomatología se manifiesta entre las 24 y 48 horas. La erupción más generalizada tiende a localizarse en las axilas, las regiones periareolares, el abdomen, los glúteos y los muslos.

Por otra parte, los cuadros atípicos son más notables en los pacientes con infección secundaria y en aquellos con infestación de larga data, con predominio de cambios eccematosos de leves a moderados. La presentación de la sarna en sujetos inmunosuprimidos, por yatrogenia o debido a patologías inmunosupresoras es característicamente atípica.

Sarna costrosa

Aunque la sarna generalmente es autolimitante en los seres humanos, una minoría puede sufrir hiperinfestación, denominada sarna costrosa o noruega, en la que el paciente alberga millones de ácaros. No existe evidencia de mayor virulencia en estos sujetos y la etiología es generalmente atribuida a la inmunosupresión yatrogénica o asociada con infección por HIV, linfomas, desnutrición, entre otros. La piel engrosada en este tipo de sarna tiene la apariencia de costras verrugosas hiperqueratósicas, presentes en manos y pies, tronco y cuero cabelludo. Estas placas presentan galerías con grandes cantidades de ácaros. Además, debajo de las uñas se acumulan depósitos importantes de desechos. Las palmas de las manos y las plantas de los pies pueden presentar fisuras de las costras. Las áreas afectadas pueden presentar eritema importante, signo de infección secundaria por Staphylococcus aureus y S. pyogenes. La presencia de prurito es variable. El paciente puede presentar linfadenopatías generalizadas y la eosinofilia es un hallazgo común. Este tipo de sarna se asocia con mortalidad elevada, asociada con sepsis secundaria.

Infección secundaria

La sarna no tratada suele asociarse con piodermitis debido a invasión secundaria por S. pyogenes. Tales infecciones pueden ocasionar celulitis, forúnculos o linfangitis. La infección secundaria por S. pyogenes es un precipitante importante de la glomerulonefritis posestreptocócica aguda y posiblemente de la fiebre reumática.

Diagnóstico

El diagnóstico se puede efectuar sobre la base de los antecedentes de prurito y la distribución de las pápulas inflamatorias. Con frecuencia se puede determinar el contacto con otros casos. La confirmación parasitológica se basa en la obtención de muestras de la piel de las galerías y su posterior evaluación microscópica con una gota de hidróxido de potasio al 10% o aceite mineral en busca de ácaros, huevos o cáscaras de huevo.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la aplicación tópica de sustancias activas, aunque el tratamiento oral con ivermectina es una alternativa eficaz. El benzoato de bencilo ha sido utilizado por más de 60 años en una solución al 25%. Aunque se recomienda dejar actuar el producto durante 24 horas, la exposición más corta también podría ser eficaz. La irritación cutánea en los primeros minutos de exposición al producto es la principal reacción adversa. In vitro es uno de los agentes más activos y, si es tolerado, se asocia con una excelente tasa de curación.

El lindano es un insecticida organoclorado que en su introducción produjo una tasa de curación del 98%, incluso después de una aplicación de 6 horas de duración. Aunque utilizado con éxito durante años, informes recientes indican el desarrollo de tolerancia. Además puede absorberse sistémicamente, en especial cuando se lo aplica sobre la piel lesionada. Los lactantes, niños y los pacientes con compromiso generalizado pueden experimentar neurotoxicidad. Asimismo, está asociado con casos excepcionales de anemia aplásica idiosincrática. Debido a estas toxicidades, el agente ya no está disponible en varios países.

La permetrina 5%, aunque más cara que otros productos, es en la actualidad el agente de elección en Australia, el Reino Unido y EE.UU. La droga es bien tolerada, su toxicidad es baja, es escasamente absorbida por la piel y el pequeño porcentaje absorbido es rápidamente metabolizado. Una sola aplicación nocturna es tan eficaz como el lindano.

La ivermectina es un antibiótico macrocíclico del grupo de la avermectina y familia de las lactonas. Se obtiene a partir de un hongo, Streptomyces avermectalis y presenta un amplio espectro de actividad frente a nematodos y artrópodos. Ha sido ampliamente utilizada en el tratamiento de la sarna en animales y es la droga de elección para el tratamiento de la filariasis por Onchocerca volvulus (causante de ceguera) y de la infección por el nematodo intestinal Strongyloides stercoralis. También es útil para el tratamiento de otras filariasis, incluyendo la Wuchereria bancrofti y Brugia malayi (ambas causan elefantiasis). Más recientemente se ha mostrado eficaz como tratamiento oral de la sarna no complicada y costrosa. La administración de dos dosis separadas por un intervalo de 2 semanas produce una tasa de curación que se aproxima al 100%. El agente es particularmente útil en pacientes con sarna costrosa, a la dosis de 200 µg/kg los días 1, 15 y 29. Sin embargo, se han documentado recidivas y los casos más graves podrían requerir dosis adicionales. Para asegurar la curación con el tratamiento tópico, el agente debe ser aplicado en toda la superficie cutánea, con excepción de los ojos. Esto es particularmente importante en niños pequeños y ancianos, entre quienes es frecuente el compromiso del cuero cabelludo. Todos los integrantes de la familia y los contactos cercanos también deben ser tratados. Las sábanas, cobertores y la ropa deben ser lavados, sin necesidad de otro tipo de procedimientos.

Síntomas persistentes

Muchos pacientes experimentan síntomas persistentes por hasta 2 semanas después del tratamiento, fenómeno posiblemente asociado con la respuesta inmunológica. Sin embargo, si los síntomas persisten por más tiempo debe considerarse la posibilidad de un diagnóstico erróneo, la aplicación incorrecta del escabicida tópico, la penetración insuficiente del agente, la reinfección, la aparición de dermatitis de contacto o la infección resistente a la droga utilizada.

El monitoreo de la resistencia mediante evaluaciones epidemiológicas y pruebas in vitro es necesario para asegurar la erradicación exitosa de la sarna en áreas endémicas. Esto es fundamental para impedir el aumento de la resistencia y epidemias.

Pacientes con sarna recurrente

El tratamiento de los pacientes con episodios repetidos de sarna, especialmente si están asociados con áreas de costras puede ser problemático. Mientras que la mayoría de las recurrencias se deben a reinfección por contactos no tratados, los protocolos que incluyen tres dosis de ivermectina podrían ser inadecuados en algunos sujetos. Los estudios genéticos indican que algunos de estos casos corresponden a infecciones recurrentes. Aunque todavía no se determinó cuál es la conducta más apropiada, los autores utilizan con éxito un protocolo que incluye hasta 7 dosis de ivermectina (200 µg/kg/dosis en los días 0, 1, 7, 8, 14, 21 y 28) combinada con benzoato de bencilo tópico y cremas queratolíticas.

Brotes institucionales

La sarna constituye una amenaza importante en hospitales y geriátricos. Los pacientes infestados con sarna costrosa representan el mayor riesgo para su transmisión. Estos enfermos deben ser aislados y el personal de la institución debe cubrirse los brazos y utilizar guantes durante el contacto físico. El tratamiento de los internados, visitantes y personal es clave para impedir los brotes. Se ha demostrado que la ivermectina es un agente eficaz para el control de las epidemias refractarias.

Pobreza, superpoblación y escasa higiene

La relación entre sarna y niveles relativos de pobreza, superpoblación e higiene es compleja. Informes recientes documentaron una asociación entre la residencia de 30 personas en un hogar y la prevalencia de sarna de aproximadamente el 50%. La entidad varía en las poblaciones con una periodicidad mayor de 10 años, indicativo de que la inmunidad de la población puede ser importante. La sarna afecta a todos los niveles sociales. Sin embargo, la pobreza y la superpoblación suelen estar asociadas, y la última facilita la diseminación de la entidad. La incidencia de la sarna no se ve afectada por las prácticas de higiene o por la disponibilidad de agua. El tratamiento de comunidades donde la sarna es endémica es el medio más eficaz para su control, además de disminuir las tasas de infecciones bacterianas secundarias y de complicaciones como la glomerulonefritis.

Vacuna contra la sarna

El desarrollo de vacunas contra la sarna está fundamentado en que la infestación es autolimitante y que la primera infestación induce inmunidad protectora frente a la reinfestación. Una vacuna eficaz podría superar las limitaciones de la disponibilidad de drogas, la falta de cumplimiento del tratamiento y la aparición de resistencia.

Conclusión

El papel del patógeno productor de la sarna en la producción de sepsis a puerta de entrada cutánea y de complicaciones posinfecciosas renovó el interés por esta entidad. La posibilidad de surgimiento de resistencia a las drogas utilizadas y la falta de conocimiento respecto de la eficacia y seguridad de las distintas opciones terapéuticas enfatizan la necesidad de profundizar el tema. La información sobre la biología del ácaro permitirá la creación de nueva terapias mientras que el estudio de la respuesta inmunológica facilitará el desarrollo de vacunas.

 

Ref: DERMATO