CLINICA MEDICA

 

TITULO : Hipertiroidismo Subclínico: ¿Tratarlo o no?

AUTOR : Hoogendoorn E, den Heijer M, van Dijk A y Hermus A

TITULO ORIGINAL: [Subclinical Hyperthyroidism: To Treat or not to Treat?]

CITA : Postgraduate Medical Journal 80(945):394-398,Jul 2004

MICRO : En esta revisión se discuten la prevalencia de la concentración sérica baja de hormona tiroideo-estimulante, los efectos sobre el corazón y la masa ósea, y se aportan guías basadas en opinión de expertos para el tratamiento.

 

 

Introducción

El hipertiroidismo subclínico puede definirse como la presencia de niveles de tiroxina libre y de tri-iodotironina dentro de los valores normales de referencia, con un valor reducido de hormona tiroideo-estimulante (thyroid stimulating hormone [TSH]). Su causa puede ser la terapia exógena de reemplazo con hormonas tiroideas o la sobreproducción endógena de tiroxina y/o de tri-iodotironina. Esta patología debe diferenciarse de otros trastornos que causan valores séricos bajos de TSH, como las enfermedades no tiroideas o el empleo de fármacos que suprimen los niveles de TSH, aparte de la hormona tiroidea, como por ejemplo los glucocorticoides y la dopamina. En los casos de hipertiroidismo subclínico, su causa puede estar originada en la terapia de reemplazo con hormonas tiroideas o por terapéutica supresiva intencional, como en los pacientes con cáncer tiroideo, nódulos o bocio. En el hipertiroidismo subclínico de origen endógeno, la fuente del exceso de hormona tiroidea circulante es la tiroides en sí misma, como en la enfermedad de Graves, el bocio multinodular, la tiroiditis o los nódulos únicos funcionantes.

A partir de la disponibilidad de ensayos sensibles para la determinación de TSH en las últimas décadas, es cada vez más frecuente el diagnóstico de esta entidad. La ausencia de síntomas ha sido parte de la definición, pero ahora se entiende que pueden estar presentes manifestaciones sutiles o insidiosas, o signos de tirotoxicosis. Parece haber un punto de corte para los valores de hormona tiroidea en cada individuo. Es probable que los niveles de TSH fuera de los parámetros de referencia indiquen que los valores de tiroxina y los de tri-iodotironina no son normales para esa persona en particular. Debido a la relación de retroalimentación negativa de tipo logarítmica y lineal entre los niveles de hormona tiroidea y TSH, aun un incremento pequeño de las primeras puede suprimir la secreción de TSH. No se sabe con claridad si hay una diferencia entre los pacientes con niveles bajos de TSH pero detectables respecto de aquellos con una TSH completamente suprimida.

Prevalencia de los valores bajos de TSH en la población

En la cohorte original del Estudio Framingham -2 575 personas ambulatorias de más de 60 años-, el 3.9% tenía valores de TSH < 0.1 mU/l, y casi la mitad de ellos recibía hormona tiroidea. Sólo se halló hipertiroidismo manifiesto en el 0.2%. En un estudio transversal realizado en 1995 en el estado de Colorado con 25 862 participantes, se hallaron niveles de TSH menores de 0.3 mU/l en el 2.1% de las personas mayores de 18 años. Uno de cada 5 pacientes tratados con hormona tiroidea presentó supresión de TSH. En una encuesta de tipo transversal realizada en un área de Alemania deficiente en compuestos iodados, se midió la función tiroidea en 3 941 participantes sin antecedentes de enfermedad tiroidea, que tenían entre 20 y 79 años; en el 11.3% se halló un valor de TSH < 0.3 mU/l. Se observó hipertiroidismo subclínico (TSH < 0.1 mU/l y valores séricos normales de tri-iodotironina y tiroxina) en el 1.8%, distribuido de forma similar entre hombres y mujeres, pero dependiente de la edad, con porcentajes más elevados con la progresión de las décadas. En conclusión, la prevalencia del hipertiroidismo subclínico varía según los criterios empleados y es dependiente de la edad. En el hipertiroidismo endógeno debido a bocio multinodular, parece haber un patrón de progresión lenta hacia el hipertiroidismo manifiesto.

Consecuencias del hipertiroidismo subclínico en la salud

Todavía no está clara la influencia que ejerce el hipertiroidismo subclínico en la salud. Hay indicios de que tiene efectos clínicos importantes. Las consecuencias físicas más notables parecen ser los efectos adversos sobre la función cardíaca y, en forma más significativa, una mayor incidencia de fibrilación auricular y descenso de la masa mineral (en particular del hueso cortical). Además, se halla en debate si el hipertiroidismo subclínico está asociado con exceso en la mortalidad. En un estudio poblacional realizado en el Reino Unido entre 1 191 personas mayores de 60 años que no recibían hormonas tiroideas o drogas antitiroideas, el 1.7% tuvo concentraciones de TSH menores de 0.1 mU/l, y el 4.3% presentó valores entre 0.1 y 0.5 mU/l. La mortalidad secundaria a todas las causas fue significativamente mayor al segundo, tercer, cuarto y quinto años, pero no al final del estudio (razón de peligro = 1.2) en los casos con TSH suprimida. La mayor parte del incremento en la mortalidad fue por causa cardiovascular. Sin embargo, estos datos deben observarse con cautela, dado que en algunas personas es posible que las concentraciones séricas bajas de TSH hayan sido provocadas por enfermedad no tiroidea o por el uso de medicación supresora de la TSH y no por hipertiroidismo subclínico.

Efectos cardíacos

El hipertirodismo manifiesto o declarado causa palpitaciones, con algún grado de dificultad para el desarrollo de ejercicios y una amplia presión del pulso provocados por el incremento en el tono simpático y por el descenso del parasimpático, junto con efectos directos de la hormona sobre el músculo cardíaco. Puede inducir una alteración cardíaca importante, como la fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. La mayoría de los pacientes que desarrollan insuficiencia cardíaca durante el hipertiroidismo tienen una cardiopatía intrínseca, pero también los pacientes con tirotoxicosis sin enfermedad cardíaca subyacente pueden desarrollar la llamada insuficiencia cardíaca relacionada con la frecuencia.

Resulta menos claro si el hipertiroidismo subclínico también causa alteración cardiológica, dado que es poco lo que se conoce acerca de los efectos del hipertiroidismo subclínico endógeno sobre el corazón. Biondi y colaboradores demostraron un incremento en la masa del ventrículo izquierdo, más específicamente, un engrosamiento de las paredes septal y posterior, aumento de la función sistólica en reposo y deterioro de parámetros Doppler de la función diastólica en pacientes relativamente jóvenes (media de edad, 43 años). Dos estudios pequeños y recientes sugieren un beneficio en el tratamiento del hipertiroidismo subclínico sobre la función cardíaca.

Una preocupación principal refiere que el hipertiroidismo subclínico está asociado con incremento en la incidencia de fibrilación auricular. Se sabe que el hipertiroidismo declarado se asocia con fibrilación auricular, la cual ocurre en aproximadamente el 15% de todos los pacientes con tirotoxicosis; el hipertiroidismo constituye el 15% de todos los casos de fibrilación auricular de inicio reciente. Investigadores del Framingham Heart Study efectuaron el seguimiento de 2 007 personas de más de 60 años durante 10 años. La incidencia acumulativa de fibrilación auricular varió con la concentración sérica de TSH, dado que fue del 28% en aquellos con valores menores de 0.1 mU/l, del 16% en los que presentaron cifras entre 0.1 y 0.4 mU/l, y del 11% en los que tuvieron valores de TSH normales. En un gran estudio retrospectivo realizado por Auer y colaboradores el riesgo relativo de fibrilación auricular en pacientes con un valor de TSH menor de 0.4 mU/l y niveles de tiroxina y de tri-iodotironina normales fue de 5.2 (intervalo de confianza del 95% de 2.1 a 8.7), respecto de los que tenían concentraciones séricas normales de TSH. En este mismo estudio se halló que la fibrilación auricular es tan frecuente en los pacientes con hipertiroidismo subclínico (12.7%) como en los que presentan hipertiroidismo manifiesto (13.8%).

La mayoría de los datos disponibles sugieren que los niveles hormonales por encima del punto de ajuste hipotalámico-hipofisario tienen un efecto negativo sobre la función y la morfología cardíacas. Además, el hipertiroidismo subclínico se asocia significativamente con mayor riesgo de fibrilación auricular.

Efecto sobre la masa ósea

El hipertiroidismo declarado está asociado con incremento en la resorción ósea y, en menor medida, con incremento en la formación de hueso. Los cambios son más notorios en el hueso cortical (por ejemplo, cadera y muñeca) que en el hueso trabecular (por ejemplo, columna lumbar). Los estudios sobre los efectos sobre el hueso del hipertiroidismo subclínico exógeno han aportado resultados contradictorios. Dos metaanálisis similares llegaron a una misma conclusión, la cual señala que las dosis de L-tiroxina supresoras de la TSH disminuyen la densidad mineral ósea en pacientes posmenopáusicas, pero no en mujeres premenopáusicas ni en hombres. La preservación de la síntesis de estrógenos es considerada protectora de la pérdida de masa ósea en mujeres premenopáusicas con supresión de los niveles de TSH.

El hipertiroidismo subclínico endógeno parece conferir los mismos riesgos que las dosis exógenas de L-tiroxina, aunque la cantidad de datos al respecto es considerablemente menor. En dos estudios pequeños (uno con inclusión de 8 mujeres y el otro con 16), el tratamiento del hipertiroidismo subclínico tuvo un efecto beneficioso sobre la densidad mineral ósea.

Se sabe que el hipertiroidismo manifiesto está asociado con incremento del riesgo de fracturas; a este respecto, los datos son menos claros en relación con el hipertiroidismo subclínico. Un estudio realizado en 1 180 pacientes que recibían terapia de reemplazo con tiroxina (90% mujeres, 75% con edad mayor de 50 años) no halló exceso en las fracturas en pacientes con valores de TSH menores de 0.05 mU/l en comparación con aquellos que presentaron cifras normales. Sin embargo, un gran estudio prospectivo, con seguimiento medio de 3.7 años, halló que las mujeres mayores de 65 años con un nivel sérico de TSH bajo (menor de 0.1 mU/l) presentaron incremento de 3 veces en el riesgo de fractura de cadera y de 4 veces en el de fracturas vertebrales en comparación con mujeres con cifras normales de TSH (entre 0.5 y 5.5 mU/l).

En conclusión, señalan los autores, las mujeres posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico tienen una densidad mineral ósea menor; pero no hay datos firmes sobre la existencia de un incremento en el riesgo de fracturas en este grupo.

Calidad de vida, estado de ánimo y demencia

Bondi y colaboradores informaron que pacientes relativamente jóvenes con hipertiroidismo subclínico endógeno presentan deterioro de la calidad de vida, según lo evaluado por el Short Form 36 Health Survey. En contraste, en un ámbito no hospitalario, se ha informado una mejoría en el estado de ánimo en trabajadores de una planta química que tenían hipertiroidismo subclínico, quienes formaban parte de un programa de pesquisa. En otro estudio, se determinó la función tiroidea de todos los pacientes internados en tres neuropsiquiátricos holandeses entre 1987 y 1990, y se detectaron niveles de TSH menores de 0.4 mU/l en el 4.1% de los casos (134 de 3 316 pacientes). En este mismo estudio, se halló que los trastornos afectivos (principalmente depresión en mujeres y manía en hombres) tuvieron mayor prevalencia en quienes presentaban niveles suprimidos de TSH, la mayoría de los cuales tenían hipertiroidismo subclínico más que hipertiroidismo manifiesto. Dado que el número de individuos con esta endocrinopatía incluidos en los estudios fue pequeño, es difícil sacar conclusiones firmes acerca del estado de ánimo, los desórdenes afectivos y la calidad de vida.

En un estudio prospectivo basado en la población entre 1 846 personas de más de 55 años, de las cuales el 61.9% fueron mujeres, aquellos con concentraciones séricas de TSH menores de 0.4 mU/l al momento del ingreso tuvieron un riesgo de demencia 3.5 veces mayor durante un período de seguimiento de 2 a 4 años. Este riesgo estuvo especialmente incrementado entre las personas con anticuerpos antiperoxidasa positivos.

Guías para el tratamiento

Los autores están de acuerdo con las recomendaciones de la American Association of Clinical Endocrinologists, al tomar en cuenta los datos de que el hipertiroidismo subclínico exógeno puede tener efectos adversos sobre el corazón y el hueso. En estas recomendaciones se señala que "en pacientes que reciben terapia de reemplazo con levotiroxina, la dosis debería ajustarse de manera que los valores de TSH se sitúen entre 0.3 a 3.0 microIU/ml. Una excepción es el tratamiento de reemplazo tiroideo luego de la tiroidectomía por cáncer diferenciado, en los cuales es generalmente aconsejable mantener un nivel de TSH leve a moderadamente suprimido". En este último caso los autores prescriben la menor cantidad de hormona tiroidea posible para obtener una cifra de TSH menor de 0.1 mU/l. Además, algunos médicos tratan los nódulos tiroideos hipofuncionantes con levotiroxina en dosis que inducen supresión de TSH. Se deben valorar los beneficios y los efectos adversos de este tipo de terapia.

En pacientes con un nivel de TSH suprimido debido a una causa endógena, debería confirmarse que este valor es persistente en lugar de transitorio. De esta manera, es necesario excluir causas como la enfermedad no tiroidea, embarazo, insuficiencia hipofisaria o hipotalámica o el uso de drogas que suprimen la TSH además de la hormona tiroidea. La American Association of Clinical Endocrinologists recomienda la reevaluación del valor de TSH junto con estimaciones de la tiroxina libre y de la tri-iodotironina luego de 2 a 4 meses. Los autores siguen este mismo criterio.

Son necesarios ensayos clínicos aleatorizados para contestar la pregunta sobre si el hipertiroidismo subclínico endógeno previene problemas cardiológicos, especialmente fibrilación auricular, y si protege la densidad mineral ósea. Las guías clínicas de la American College of Physicians señalan que los beneficios potenciales del tratamiento del hipertiroidismo subclínico son teóricos, mientras que las guías de la American Association of Clinical Endocrinologists refieren que "si se establece una supresión sostenida de la TSH (menor de 0.1 mU/l), el manejo debería estar basado en un programa individual. Por ejemplo, pacientes con síntomas de hipertiroidismo, fibrilación auricular o pérdida no explicada de peso serían candidatos apropiados para el tratamiento. Las mujeres con osteopenia u osteoporosis deberían someterse a evaluación para el tratamiento. En los pacientes con bocio multinodular debería considerarse la terapia con drogas antitiroideas o yodo radiactivo".

Resumen

Concentración sérica de TSH menor de 0.1 mU/l, tiroxina libre y tri-iodotironina libre dentro de los parámetros de referencia: ¿El paciente está recibiendo tratamiento con hormonas tiroideas?

SI. Ajustar la dosis de manera que los valores séricos de TSH se sitúen entre 0.3 a 3.0 mU/l a menos que el paciente esté recibiendo tratamiento sustitutivo luego de una tiroidectomía por cáncer de tiroides diferenciado.

NO. Reevaluar los parámetros hormonales en 2 a 4 meses y excluir otras causas de disminución de la concentración sérica de TSH. Si el valor sigue siendo bajo, considerar tratamiento en aquellos con signos o síntomas de tirotoxicosis, en especial cuando hay osteoporosis o fibrilación auricular.

 

Ref: CLMED