CLINICA MEDICA

 

TITULO : Impacto de la Edad sobre el Riesgo Cardiovascular y sus Implicancias para el Manejo de la Patología Cardiovascular

AUTOR : Tuomilehto J

TITULO ORIGINAL: [Impact of Age on Cardiovascular Risk: Implications for Cardiovascular Disease Management]

CITA : Atherosclerosis Supplements 5(2):9-17, May 2004

MICRO : Los principales factores de riesgo modificables para la aparición de enfermedades cardiovasculares tienden a aumentar con la edad, por lo que resta saber si ésta constituye un factor de riesgo independiente, o en qué medida es una determinación de la duración de exposición a otros factores de riesgo.

 

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son patologías multifactoriales, y sus principales factores de riesgo modificables para la aparición de eventos son el tabaquismo, la dislipidemia, la hipertensión y la diabetes tipo 2. Sin embargo, el factor de riesgo más importante es la edad. No se sabe si la edad constituye un factor de riesgo independiente, o hasta qué grado es solamente una medición de la duración de exposición a otros factores de riesgo. Los estudios epidemiológicos han demostrado que los factores de riesgo metabólicos tienden a incrementarse con la edad. Se han realizado muchos ensayos de intervención, y todos indican que la disminución de los factores de riesgo para las ECV, reduce la incidencia de eventos mayores mortales y no mortales. Por otra parte, esos efectos parecen trasladarse hacia las personas más añosas, si bien el número de ensayos en dicho grupo poblacional es limitado. En realidad, la reducción de los factores de riesgo ha demostrado tener un efecto absoluto mayor en los ancianos, y en aquellos con mayor número de factores de riesgo.

Estudios epidemiológicos: definición del riesgo metabólico y vascular

Dislipidemia

Los niveles aumentados de colesterol asociado a lipoproteinas de baja densidad (LDLc) en la sangre se sabe que desempeñan un papel mayor en la contribución al aumento del riesgo para las ECV. Desde que se estableció la relación, se han llevado a cabo gran cantidad de estudios que demuestran que el LDLc está involucrado en la aparición de aterosclerosis. A la inversa, el colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) se correlaciona en forma negativa con el aumento del riesgo para las ECV. Los ensayos han propuesto que el efecto del HDLc puede ser similar en proporción, al del LDLc elevado para el riesgo de ECV. Ese HDLc parece ser de particular importancia en el anciano, y su relación con el índice de eventos cardiovasculares ha demostrado ser altamente significativa. Por el contrario, en este grupo etario, el valor de LDLc no se relacionó más significativamente con el riesgo para ECV. Los triglicéridos plasmáticos elevados se han asociado con incrementos significativos para el riesgo de enfermedad coronaria, particularmente cuando se agregan a las concentraciones aumentadas de colesterol sérico.

Hipertensión

Los datos de los estudios epidemiológicos y de intervención que examinaron los efectos de la hipertensión sobre las ECV se han reunido y estandarizado. Esos resultados revelaron que la disminución de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica, se asociaba con reducción significativa para el riesgo de sufrir accidente cerebrovascular, enfermedad cardíaca isquémica y otras patologías vasculares. En edades medias de la vida, con cada 20 mm Hg de reducción de la presión sistólica se disminuye a aproximadamente la mitad el riesgo de accidente cerebrovascular, de enfermedad cardíaca isquémica, y la mortalidad vascular. En los individuos mayores de 80 años esa reducción es de aproximadamente el 30%. A pesar de este beneficio aparentemente disminuido de la menor presión arterial, el riesgo absoluto es mayor en los grupos etarios más añosos. Al igual que para el colesterol sérico, no se observó nivel de umbral en la relación entre la hipertensión y el riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, por encima de la presión mínima establecida que es de 115 mm Hg.

Diabetes tipo 2 y síndrome metabólico

Los datos indican que el riesgo proporcionado por la diabetes tipo 2 en el anciano no es mayor que para los pacientes más jóvenes, aunque con frecuencia los individuos que padecen esta enfermedad presentan dislipidemia e hipertensión. Además, la hiperglucemia que se halla en esos pacientes también se cree que es factor de riesgo independiente para las ECV. Al igual que para el colesterol sérico y la presión arterial, no existe nivel de umbral para la concentración de glucosa en el plasma a las 2 horas, lo que indica que la hiperglucemia asintomática puede también representar un factor de riesgo aumentado para las ECV.

El síndrome metabólico describe un grupo de factores de riesgo para las ECV. Una razón posible para el incremento de la prevalencia con la edad en las mujeres, es la mortalidad aumentada entre los hombres de 50 a 70 años que sufren complicaciones asociadas con el síndrome metabólico, lo que enmascararía el aumento de la prevalencia.

Estudios de intervención: ¿qué se conoce acerca de la reducción del riesgo?

Los trastornos metabólicos y vasculares son patologías relacionadas con la edad, como se ha demostrado en los estudios epidemiológicos. Se han llevado a cabo numerosos ensayos de intervención para determinar el beneficio en los pacientes cuando se mejoran esos factores de riesgo. Algunos de ellos han también planteado un efecto de la edad sobre las evoluciones de los tratamientos. El ensayo en curso DEBATE ha examinado la eficacia de una cantidad de terapéuticas distintas, en una población de más de 75 años en condiciones de vida habituales. Los resultados preliminares han demostrado que la intervención fue exitosa para aumentar el empleo de las drogas reductoras del riesgo, y que esto ha producido descensos significativos en los factores de riesgo cardiovasculares tales como el colesterol plasmático, y un marcador de inflamación como la proteína C reactiva. De todas maneras, es de destacar que no existen actualmente normas específicas para la evaluación de los factores de riesgo para las ECV y su tratamiento en los ancianos.

Los estudios de intervención han demostrado que la dieta y el ejercicio pueden ejercer efectos beneficiosos sobre las concentraciones de lípidos en plasma, lo que puede reducir la incidencia de eventos cardiovasculares. A pesar del limitado número de ensayos, esto parece ser válido para las poblaciones más añosas.

La importancia de normalizar la presión arterial para la reducción del riesgo de ECV es indiscutible y, a partir de los ensayos en pacientes con diabetes, resulta evidente que se puede obtener gran beneficio a través del buen control de la glucemia.

Conclusión

Los ensayos clínicos han producido avances significativos sobre la comprensión de los factores de riesgo para las enfermedades metabólicas y vasculares, y para el manejo de dichos riesgos. El LDLc elevado, la hipertensión y la diabetes tipo 2, se han establecido como factores de riesgo modificables claves, y se ha comprobado que la mejoría de esos factores reduce el riesgo para las ECV. Los datos apoyan la normalización del colesterol y de la presión sanguínea, por medio de la modificación del estilo de vida y de la utilización de farmacoterapia en el anciano. Si bien los beneficios relativos en este grupo etario pueden ser más pequeños, las reducciones absolutas del riesgo son mayores que entre los pacientes más jóvenes.

Los niveles elevados de los factores de riesgo en los pacientes más añosos, no son solamente el resultado de valores aumentados de parámetros biológicos tales como la presión arterial o la glucemia, sino también de niveles muy bajos. En términos de terapia farmacológica, los datos sugieren que es deseable el tratamiento temprano en aquellos pacientes con factores de riesgo para las ECV, si bien algunos estudios han demostrado que aun el tratamiento tardío en los ancianos es eficaz para reducir los riesgos.

Los estudios clínicos en poblaciones con más de 80 años son escasos. Por lo tanto, existe la necesidad de llevar a cabo más ensayos en ese segmento de la población, que presenta las mayores probabilidades de sufrir un evento cardiovascular inminente y mortal. Una gran cantidad de factores de riesgo cardiovasculares, tales como el colesterol sanguíneo, la presión arterial, la existencia de enfermedad coronaria y del genotipo apoE4, se ha demostrado que están correlacionados con la incidencia de aparición tardía de enfermedad de Alzheimer, y cuando todos esos factores de riesgo están presentes existe un incremento de 8 veces en la incidencia de la enfermedad. Estos datos sugieren que la enfermedad de Alzheimer podría ser un trastorno vascular, aunque se requieren mayores análisis para confirmar la relación. Si se llegara a establecer esa relación, conduciría a la pregunta de si el tratamiento efectivo para la hipertensión y la dislipidemia, puede disminuir la incidencia de enfermedad de Alzheimer.

Con la aparición de nuevos estudios clínicos y novedosas terapéuticas, concluye el autor, las respuestas y las potenciales soluciones a muchas preguntas pueden resultar más evidentes, por lo que el futuro de la investigación y la práctica clínica en las patologías metabólicas y vasculares, parece ser extremadamente interesante.

Ref: CLMED, CARDIO