CIRUGIA

 

TITULO: Reparación de Fístula Duodenal con Colgajo "Interiorizado" de Músculo Recto Anterior del Abdomen

AUTOR : Agarwal P, Sharma D

TITULO ORIGINAL: Repair of Duodenal Fistula with Rectus Abdominis Muscle "Pull-In" Flap

CITA: Indian Journal of Surgery 67(5):253-256, Oct 2005

MICRO: Para fístulas duodenales grandes, en lugar de practicar operaciones largas y complejas, puede lograrse la reparación mediante un colgajo muscular de recto a pedículo superior suturado a los bordes del defecto.

 

Introducción

Las grandes fístulas duodenales son técnicamente difíciles de reparar y se asocian con alta morbilidad y mortalidad. Las razones de la falta de consolidación del cierre duodenal tras las pérdidas de tejido son la compleja anatomía de este tramo del tubo digestivo, el aporte sanguíneo marginal compartido con el páncreas, la elevada presión intraluminal, la tendencia a la extrusión de la mucosa a través de la línea de sutura y la autodigestión por la bilis y las enzimas pancreáticas. Estas fístulas duodenales han sido tratadas mediante la aposición de un colgajo de epiplón mayor, del ligamento falciforme o de un parche de serosa yeyunal, así como con una duodenoyeyunostomía en Y de Roux y exclusión o diverticulización del duodeno. En una reoperación, el epiplón no suele estar disponible en pacientes muy comprometidos; tampoco es posible ni aconsejable llevar a cabo procedimientos de larga duración, tales como gastrectomía parcial, parche seroso o alguna derivación interna. Esta situación ha llevado a los autores a diseñar y emplear con éxito un colgajo musculoperitoneal de recto anterior abdominal, que en la actualidad simplificaron como colgajo muscular interiorizado de recto anterior (CMRA).

Material y métodos

El estudio se llevó a cabo de junio a diciembre de 2004 en 6 pacientes con fístulas consecutivas a la apertura de la reparación de una perforación por úlcera péptica ubicada en la primera porción del duodeno. La operación plástica inicial se había realizado a través de una incisión mediana, y consistió en una omentopexia. Sin embargo, luego del acto quirúrgico se produjeron fístulas. La conducta fue la reoperación a través del mismo abordaje dentro de las 48 horas de haber sido puestas en evidencia las fístulas y su ubicación.

Se confeccionó un CMRA por disección del músculo de sus vainas aponeurótica anterior y posterior, separación de sus bordes laterales y sección de su extremo inferior. Una sonda introducida por la nariz fue exteriorizada a través de la fístula duodenal. Se traccionó del colgajo muscular mediante la sonda, a la que previamente fue fijado con puntos. El músculo se suturó, con puntos separados, al borde fistular. Se agregó yeyunostomía de alimentación y drenaje peritoneal con tubo.

Debido a restricciones financieras y de infraestructura ningún paciente tuvo asistencia ventilatoria, pero todos recibieron cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos y metronidazol a los efectos de controlar la infección o la sepsis.

Los resultados se midieron por la interrupción del fluido bilioso a través del drenaje.

Resultados

Los 6 pacientes se fistulizaron entre 3 y 5 días después del cierre de la perforación péptica. La edad de los sujetos se encontraba entre 30 y 50 años. Todos se hallaban desnutridos y se habían presentado tardíamente a la consulta, entre 2 y 4 días después de iniciada la peritonitis. En 4 casos la fístula curó dentro de los 3 a 5 días, en un paciente recién se cerró a los 20 días. El restante falleció el día de la operación debido a insuficiencia multiorgánica por sepsis preexistente. Hasta pasados 6 meses de la intervención no se observaron trastornos en la evacuación gástrica ocasionados por obstrucción mecánica.

Discusión

Las perforaciones duodenales se cierran rutinariamente con parche epiploico o sus variantes. En la mayoría de los casos no se producen pérdidas, pero cuando fracasa la reparación se produce una fístula de alto débito que lleva a un desequilibrio importante del medio interno especialmente en pacientes ancianos con shock o comorbilidades. En tales situaciones precarias, no es posible ni aconsejable realizar procedimientos de cirugía mayor, no sólo por lo prolongado sino porque demandan un entrenamiento del equipo quirúrgico no siempre existente en las guardias.

El sentido común, dicen los autores, indica que para cualquier reparación de una pérdida de tejido con bordes friables debe emplearse tejido sano bien vascularizado. Por lo tanto, en reoperaciones en que el epiplón no es utilizable o ha fracasado, los autores emplean el CMRA, al que atribuyen las siguientes ventajas: 1) levantar un colgajo muscular es más fácil que confeccionar uno que agregue una isla de peritoneo; 2) técnicamente el CMRA interiorizado es más fácil y puede ser realizado con anestesia local, a diferencia del colgajo musculoperitoneal que requiere imprescindiblemente anestesia general debido a las incisiones y la tracción sobre el peritoneo parietal; 3) no se produce debilidad de la pared abdominal anterior porque tanto la vaina aponeurótica anterior como la posterior del músculo recto permanecen intactas y, por consiguiente, es mínimo el riesgo de eventración y 4) el músculo recto anterior del abdomen provee un cierre más hermético.

El uso de colgajo vascularizado aumenta el aporte sanguíneo al área enferma, acelera la cicatrización y controla la infección. Se considera que la miohemoglobina desprendida del músculo es un factor contribuyente para la curación de la herida. Trabajos experimentales mostraron que la reepitelización aparece sobre el músculo desde los bordes del defecto y que la adaptación metaplásica del epitelio a neomucosa se produce en 8 a 12 semanas.

El músculo recto abdominal tiene un pedículo constante y confiable que permite su empleo como un colgajo versátil. Al estar basado en el pedículo cefálico puede penetrar en lo alto del abdomen superior y no hay riesgo de torsión de un asa intestinal a su alrededor con el correspondiente cuadro oclusivo. El éxito del tratamiento depende de que se mantengan tanto el flujo arterial como el drenaje venoso de modo tal que pueda resistir las propiedades digestivas del contenido duodenal durante un período suficientemente prolongado como para permitir la cicatrización.

En este estudio se emplearon colgajos de músculos del lado derecho para cerrar fístulas en los 6 pacientes de la serie. Sin embargo, si se hubiera accedido a través de una incisión paramediana derecha para realizar la primera operación, también podría haberse usado un colgajo contralateral.

Los investigadores mencionan las particularidades de los casos de la serie: mal estado nutricional, fístulas de alto débito, consulta tardía después de iniciada la peritonitis debido a lo cual tanto el peritoneo como el duodeno se encontraban muy inflamados. Sin embargo, destacan el éxito obtenido en 5 de los 6 pacientes, que atribuyen en parte al hecho de haber agregado yeyunostomía para una adecuada alimentación. Asimismo, señalan la posibilidad de emplear anestesia local, como lo hicieron en 4 individuos para disminuir la mortalidad y las complicaciones asociadas a la anestesia general en pacientes en semejante estado de gravedad.

Conclusión

El colgajo muscular de recto anterior puede soportar la acción digestiva del contenido duodenal y estimula la cicatrización debido a su generosa vascularización. Su empleo para el cierre de los defectos duodenales es técnicamente sencillo y puede realizarse rápidamente en pacientes con estado de salud muy comprometido. Tiene especial indicación para los casos de fístulas amplias, de bordes friables, cuando el epiplón no está disponible o los otros métodos de reparación convencionales no son practicables.

 

 Ref: CIRUG, GASTRO