CIRUGIA

 

TITULO : Tratamiento de las Heridas por Mordedura. Antibióticos Actualmente Recomendados para la Terapéutica y Profilaxis

AUTOR : Taplitz RA

TITULO ORIGINAL: [Managing Bite Wounds: Currently Recommended Antibiotics for Treatment and Prophylaxis]

CITA : Postgraduate Medicine 116(2):49-59, Ago 2004

MICRO : En este artículo el autor delinea un enfoque terapéutico aplicable al cuidado de las heridas por mordeduras y al control de la infección.

 

Introducción

Aproximadamente la mitad de las personas en los EE.UU. sufrieron alguna vez una mordedura por animales o seres humanos. Las mordeduras de perro por sí solas producen 330 000 consultas en guardias hospitalarias por año, 4% requieren internación y la mortalidad se estimó en 20 fallecimientos por año, la mayoría en niños. La mayor parte de la bibliografía médica acerca de la incidencia y tratamiento de las infecciones por mordeduras se basa en estudios pequeños e informes de casos, propensos a sesgos de selección debido a que el 80% de los individuos no buscan atención médica. En consecuencia, la terapia óptima de las infecciones de las heridas ocasionadas por mordeduras recae en la presunción de la bacteriología de las heridas y en la experiencia derivada de la práctica clínica más que en guías terapéuticas basadas en la evidencia.

La evaluación, la profilaxis y el tratamiento efectivos de las infecciones secundarias a mordeduras requieren el conocimiento del perfil epidemiológico del paciente afectado, del tiempo transcurrido entre el momento de presentación y la atención médica, de la flora normal del animal que provocó la mordedura y de la flora cutánea de la víctima y el espectro de acción de los antimicrobianos usados con frecuencia en este tipo de heridas. En este artículo, el autor analiza los factores epidemiológicos principales y los agentes causales de infección asociados con las mordeduras provocadas por ciertas especies de animales y por seres humanos y delinea un enfoque terapéutico aplicable a las heridas por todos los tipos de mordeduras. 

Factores epidemiológicos

El conocimiento de los factores epidemiológicos asociados con las mordeduras causadas por animales y seres humanos y de qué personas puedan verse afectadas contribuye a dirigir el tratamiento apropiado.

Mordeduras de perro

Los perros causan más del 80% de las heridas por mordeduras. Sus víctimas son típicamente niños de entre 5 y 9 años. La mayoría de los casos se producen por la interacción directa con la propia mascota o con un perro conocido. La mayoría de las mordeduras se producen en las extremidades; las mordeduras faciales son más comunes en los niños pequeños. Debido a que los perros grandes pueden ejercer una presión de más de 450 libras por pulgada cuadrada con sus mandíbulas, es posible la aparición de lesiones significativas por prensión y desvitalización tisular, además de las lesiones por laceración y evulsión y penetrantes.

Se estima que el 4% al 25% de las heridas por mordeduras de perro se infectan. La mediana del intervalo entre la mordedura y la aparición de los primeros síntomas de infección es de 24 horas. Diversos estudios sugirieron algunos factores que aumentan el riesgo de infección, tales como heridas profundas, heridas que requieren desbridamiento quirúrgico, lesiones por prensión y penetrantes y heridas en las manos. Aun aquellas personas sin evidencias clínicas de infección al momento de la consulta médica tienen probabilidad de presentar colonización por bacterias aeróbicas y anaeróbicas en sus heridas. Los pacientes que concurren luego de más de 8 a 12 horas después de la lesión, a menudo tienen hallazgos clínicos de infección como celulitis localizada, pus y dolor; también puede haber fiebre, adenopatías y leucocitosis.

Mordeduras de gato

En comparación con las mordeduras de perro, las mordeduras de gato se producen más comúnmente en las mujeres, especialmente en las personas mayores. Cerca de la mitad de todas las víctimas son mayores de 20 años. Hasta dos tercios de las mordeduras de gato se producen en las extremidades superiores, principalmente en las manos. Si bien los gatos tienen menor fuerza de mordida en comparación con los perros, poseen dientes afilados y finos, por lo cual el 85% de las lesiones son penetrantes. Las heridas por punción tienen más riesgo de infección comparadas con otros tipos de mordeduras y por ende las tasas de infección asociadas con las mordeduras de gato son mayores que las producidas por los perros. Se estima que el 30% a 50% de las heridas por mordedura de gato se infectan. La mediana de tiempo entre la mordedura y la aparición de los primeros síntomas de infección es más corto en las mordeduras de gato en comparación con las de perro (12 horas versus 24 horas, respectivamente).

Mordeduras por seres humanos

Las mordeduras de seres humanos constituyen la tercera causa más común de mordedura por mamíferos, pero tienen las tasas más altas de infección y complicaciones. La mayoría de las mordeduras por seres humanos se producen durante peleas, aunque el 15% al 20% tienen lugar durante la actividad sexual. Las mordeduras oclusivas se pueden encontrar en cualquier parte de la anatomía, pero la mayoría se observa en las manos y brazos en los hombres; en las mujeres también pueden verse mordeduras en mamas y genitales. Las lesiones en los puños constituyen las formas más graves y comunes de mordeduras por seres humanos. En este tipo de mordedura, el paciente generalmente golpea el puño de su mano dominante contra los dientes de otra persona, por lo cual se producen pequeñas heridas sobre las articulaciones metacarpofalángicas de esa mano. La mayoría de los individuos con estas lesiones concurren en busca de atención 5 a 7 días después de la mordedura, cuando ya tienen signos de infección de la herida tales como tumefacción, eritema y limitación en el movimiento articular de la mano.

Mordeduras de otros animales

Se desconocen los datos de la incidencia de mordeduras infligidas por otros animales como hurones o demonios de Tasmania.

Causas de infección

La elección del tratamiento antibiótico apropiado se basa en el conocimiento de los patógenos más comunes que causan infección de las heridas por mordeduras.

El espectro bacteriológico de las mordeduras por perros y gatos fue extensamente estudiado. Además de la flora microbiana residente en la boca de estos animales, los patógenos también pueden originarse de la piel del receptor de la mordedura o del ambiente. La mayoría de las infecciones debidas a mordeduras de perros y gatos son polimicrobianas, con una mediana de cinco aislamientos bacterianos por herida. Aproximadamente el 50% de las infecciones debidas a mordeduras de perro y el 63% de las producidas por gatos comprenden bacterias aeróbicas y anaeróbicas.

Los patógenos más frecuentemente aislados en este tipo de heridas son del género Pasteurella, como P. multocida y P. canis, ya que se encuentran en el 50% a 75% de las heridas provocadas por gatos y en el 20% a 50% de las producidas por perros. Las especies de Pasteurella son más comunes tanto en los abscesos como en las heridas no purulentas con linfangitis. Además, las heridas infectadas por Pasteurella se asocian con aparición más rápida de la infección comparadas con las producidas por estafilococos o estreptococos.

Las bacterias aeróbicas más comúnmente causantes de las infecciones por mordeduras de perros y gatos son estreptococos, estafilococos, Moraxella spp., Corynebacterium spp. y Neisseria spp. Staphylococcus aureus y Streptococcus mitis son los patógenos más comúnmente aislados en su género respectivo. Tanto estreptococos como estafilococos se aíslan más frecuentemente de heridas no purulentas con linfangitis. Otros microorganismos aeróbicos menos comunes pero potencialmente invasivos incluyen Bergeyella zoohelcum, Capnocytophaga spp. y un bacilo gramnegativo no oxidativo del grupo 1, descrito recientemente.

Los anaerobios raramente se aíslan solos, pero están presentes en las mayoría de las infecciones (56%) de las lesiones causadas por perros y gatos; los más comúnmente encontrados son Fusobacterium, Bacteroides, Porphyromonas y Prevotella spp.

Las infecciones de las heridas ocasionadas por mordeduras de perros y gatos pueden complicarse con formación de abscesos, artritis séptica, osteomielitis, endocarditis y compromiso del sistema nervioso central. Pasteurella spp. está más frecuentemente asociada con bacteriemia e infecciones del sistema nervioso central, especialmente en pacientes inmunocomprometidos; mientras que Capnocytophagia canimorsus, también particularmente en huéspedes inmunosuprimidos, se relacionó con sepsis, endocarditis, insuficiencia renal y coagulación intravascular diseminada, con una tasa de mortalidad del 25%.

Los patógenos más comúnmente involucrados en las infecciones causadas por mordeduras de seres humanos son: S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus viridans, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae y bacterias anaeróbicas productoras de betalactamasas. Estas mordeduras pueden complicarse con celulitis, artritis séptica, osteomielitis y sepsis. Debido a que la piel que recubre las articulaciones metacarpofalángicas brinda escasa protección a las estructuras subyacentes, las mordeduras en las manos (especialmente en los puños) tienen mayor riesgo de infección de los tejidos de partes blandas, espacio articular y tendones. Eikenella corrodens puede diseminarse y producir endocarditis, otras infecciones endovasculares y sepsis. Los pacientes infectados con esta bacteria pueden no tener manifestaciones clínicas hasta después de una semana de producida la mordedura.

Tratamiento inicial de las heridas

La guía propuesta por el autor para el tratamiento de las heridas producidas por mordeduras de mamíferos comprende los pasos descritos a continuación.

Historia clínica

La obtención de una adecuada historia clínica debe incluir las circunstancias por las cuales se produjo la mordedura (provocada o no provocada), el tipo de animal involucrado, información sobre el estado de salud e inmunizaciones del animal y datos sobre la salud de la víctima (especialmente enfermedades subyacentes), así como antecedentes de alergias y vacunación antitetánica. Ciertas patologías como diabetes, mastectomía previa, esplenectomía, enfermedad hepática y trastornos inmunosupresores o la presencia de prótesis valvulares o articulares pueden predisponer a mayor diseminación o a infección más grave.

Examen físico

Debe incluir un diagrama de la localización de la herida y el tipo y profundidad de la lesión, la descripción de la amplitud de movimientos, función neurovascular y tendinosa y presencia o ausencia de signos de infección (incluso adenopatías). Es necesaria la cuidadosa exploración de la herida para excluir el compromiso de estructuras anatómicas profundas como las articulaciones. Deben obtenerse radiografías en caso de mordeduras en manos o cercanas a una articulación o hueso.

Cultivos

Se recomienda la obtención de cultivos para bacterias aeróbicas y anaeróbicas en caso de signos clínicos de infección. Las muestras deben obtenerse de la porción más profunda de la herida antes de que se produzca una manipulación significativa de la zona, pero después de la descontaminación tópica.

Irrigación y desbridamiento

Las heridas deben lavarse inicialmente con agua y jabón para luego ser irrigadas copiosamente con solución salina normal o solución de Ringer lactato bajo alta presión con una aguja de calibre 18 o 19 o la punta de un catéter y una jeringa grande. El tejido desvitalizado o necrótico debe ser desbridado.

Cierre de la herida

El cierre de la herida es motivo de controversias. Hay acuerdo general en que las heridas infectadas y aquellas que son evaluadas después de 24 horas de producidas deben mantenerse abiertas. Algunos médicos recomiendan el cierre de la herida en aquellas de menos de 8 horas de evolución y sin signos de infección luego de la irrigación y el desbridamiento. En las heridas producidas en sitios anatómicos con significación cosmética como la cara es conveniente la realización de una aproximación primaria de los bordes por un cirujano plástico para evitar cicatrices importantes. Sin embargo, las heridas con alto riesgo de infección o complicaciones, como las de las manos, deben mantenerse abiertas, aun en los casos en que el paciente consulta tempranamente. Si hay compromiso de articulaciones o tendones debe realizarse la interconsulta con el traumatólogo o el cirujano plástico. Otros elementos importantes del tratamiento comprenden la elevación e inmovilización de la lesión.

Terapia antibiótica

La decisión de comenzar el tratamiento antibiótico es clara en aquellos casos con manifestaciones de infección. Sin embargo, hay controversias en cuanto a la administración de profilaxis antibiótica. Si bien no se demostró fehacientemente que los antibióticos eviten la infección luego de una mordedura por animales o seres humanos, la mayoría de los médicos indica antibióticos en forma preventiva frente a las heridas moderadas o graves o asociadas con alto riesgo de infección (heridas en las manos, cuello, cabeza o región genital; lesiones penetrantes, por prensión o de estructuras profundas como huesos o articulaciones); heridas en pacientes con enfermedades de base (diabetes, hepatopatías); heridas que requieran reparación quirúrgica y ante cualquier laceración grave producida por gatos o seres humanos. El tratamiento empírico de las infecciones establecidas tras mordeduras de perro o de gato, o de heridas con alto riesgo de infección debe incluir cobertura contra Pasteurella, Streptococcus y Staphylococcus, así como contra anaerobios. En las mordeduras ocasionadas por seres humanos la cobertura antibiótica debe incluir Streptococcus y Staphylococcus, anaerobios y E. corrodens.

El agente antimicrobiano de elección para cubrir la mayoría de los patógenos involucrados en las mordeduras de animales y seres humanos es amoxicilina más ácido clavulánico por vía oral, y en los casos en que se requiera terapia endovenosa, ampicilina más sulbactam. Las cefalosporinas de segunda generación pueden ser adecuadas, pero son menos efectivas contra los anaerobios en comparación con amoxicilina más ácido clavulánico. En los pacientes alérgicos a penicilina puede utilizarse doxiciclina, aunque su cobertura frente a anaerobios no es la ideal. Las infecciones por P. multocida o E. corrodens a menudo son resistentes a eritromicina, clindamicina, cefalosporinas de primera generación y penicilinas antiestafilocócicas (nafcilina sódica). Por ende, estos antimicrobianos generalmente no deben administrarse como agentes únicos. Los regímenes antibióticos alternativos incluyen la terapia combinada con penicilina más una cefalosporina de primera generación o, en los pacientes alérgicos a la penicilina, clindamicina más una fluoroquinolona en adultos o clindamicina más trimetoprima-sulfametoxazol en los niños. Algunas fluoroquinolonas de nueva generación, macrólidos y carbapenems demostraron una buena actividad in vitro como agentes únicos frente a las bacterias aeróbicas y anaeróbicas aisladas de las heridas secundarias a mordeduras de animales y seres humanos, pero no hay experiencia clínica con su uso.

No hay guías estandarizadas sobre la duración de la terapia antibiótica. En general, la profilaxis se administra durante 5 a 7 días por vía oral, mientras que la duración de la terapia para la infección establecida oscila entre 7 y 14 días. En el caso de complicaciones como sepsis u osteomielitis se recomienda un tratamiento de 3 a 6 semanas. Debe considerarse la internación para la administración de terapia parenteral en los pacientes con sitios múltiples o graves de mordeduras, infección local grave, evidencias de infección sistémica o compromiso óseo o articular y en los huéspedes inmunocomprometidos o con enfermedades subyacentes graves. Ante la sospecha de infección sistémica deben obtenerse recuento de glóbulos blancos y hemocultivos.

Evaluación de profilaxis antirrábica o antitetánica

La decisión de administrar profilaxis antirrábica depende del tipo de animal involucrado, si la mordedura fue provocada, de la epidemiología local para la rabia y de la disponibilidad del animal para su observación. Deben consultarse las oficinas de salud pública estatales o locales para valorar la necesidad de profilaxis antirrábica. En caso de ser necesaria, debe administrarse gammaglobulina inmune antirrábica y un ciclo de cinco dosis de vacuna antirrábica. En los EE.UU., la probabilidad de adquirir rabia por un animal doméstico disminuyó en forma marcada desde la década del '50; mientras que se incrementaron los casos de rabia en animales salvajes, especialmente zorrinos, mapaches y murciélagos. La decisión de administrar profilaxis antitetánica depende del tipo de herida y de la vacunación previa del paciente.

Instrucciones para el alta

Deben darse instrucciones a los pacientes acerca de la necesidad de inspeccionar la herida para valorar la aparición de infección, el cuidado apropiado de la lesión, la adhesión al tratamiento antibiótico en caso de ser necesario y cuándo y dónde retornar para la reevaluación si empeora. Se recomienda una visita inicial de seguimiento de rutina dentro de las 24 a 48 horas.

Conclusión

Las mordeduras provocadas por animales y seres humanos son comunes en los EE.UU. Si bien no se han elaborado guías basadas en la evidencia, el tratamiento de las heridas por mordeduras requiere un enfoque estandarizado a fin de tratar de evitar complicaciones. Esta estrategia comprende la realización de una historia clínica sobre las circunstancias en que se produjo la mordedura y de los antecedentes médicos de la víctima, un correcto examen físico y la curación básica de la lesión, incluyendo la limpieza e irrigación de la herida. Es importante el conocimiento de las bacterias involucradas en las mordeduras y las indicaciones para la administración de antibióticos. Debe evaluarse la necesidad de profilaxis antirrábica y antitetánica y debe asegurarse el seguimiento apropiado de los pacientes.}

 

Ref: CIRUG