CIRUGIA

 

TITULO : Inmovilización de la Columna Vertebral en los Pacientes Politraumatizados Inconscientes

AUTOR : Morris CG, McCoy EP, Lavery GG

TITULO ORIGINAL: [Spinal Immobilisation for Unconscious Patients with Multiple Injuries]

CITA : BMJ 329(7464):495-499, Ago 2004

MICRO : La inmovilización prolongada y el uso de collares cervicales se asocian con importante morbilidad y mortalidad. Las complicaciones más frecuentes son las ulceraciones por decúbito en las regiones occipital, sacra y del talón.

 

Introducción

En el paciente politraumatizado, el daño vertebral se presenta en 2% a 12% de los casos y las lesiones de cabeza y cuello se encuentran asociadas en un tercio de los casos. La presencia de lesiones de la cabeza es el factor de riesgo independiente más importante para el daño cervical (riesgo relativo 8.5%).

Anteriormente se creía que entre los pacientes con lesiones vertebrales cervicales un diagnóstico tardío o errado se asociaba con un incremento de 10 veces en la probabilidad de presentar secuelas neurológicas permanentes. En la actualidad, el correcto manejo del trauma incluye asumir que las lesiones existen hasta tanto estén excluidas. Los pacientes politraumatizados conscientes pueden ser considerados estables cuando son capaces de comunicar sus síntomas, tienen 15 puntos en la escala de Glasgow, se encuentran alertas y orientados, no consumieron tóxicos o drogas, no poseen lesiones serias asociadas o carecen de signos y síntomas de lesiones cervicales aparentes. La estricta aplicación de estos criterios puede llegar a ser más importante que las radiografías de rutina.

Los pacientes inconscientes que requieren intubación, analgesia o sedación o con lesión craneoencefálica grave no son candidatos para la exclusión diagnóstica de lesión vertebral cervical. Para estos casos, la estrategia diagnóstica se basa en dos modalidades. En primer lugar, señalan los autores, se puede recurrir a la inmovilización prolongada mediante un collar cervical semirrígido, para proceder luego a la evaluación clínica cuando el paciente retorne a un nivel de conciencia "adecuado", ya que muchos médicos creen que éste es el único método confiable para excluir lesiones ligamentarias ocultas. La inmovilización prolongada y la aplicación del collar cervical a menudo se asocian con complicaciones serias como las úlceras por decúbito, la elevación de la presión intracraneana y obstrucción venosa, dificultades para la intubación y daño de la vía aérea, inconvenientes para obtener un acceso venoso central, estasis gástrica, reflujo gastroesofágico, aspiración pulmonar, tromboembolismo venoso profundo y susceptibilidad a las infecciones, entre otras.

En segundo lugar, agregan, en los pacientes que permanecen inconscientes, el examen clínico puede ser dejado de lado y proceder a los procedimientos de diagnóstico por imágenes. La enseñanza tradicional promulga que una lesión ligamentaria inestable de la columna cervical, sin una fractura asociada, no se observa en las placas radiográficas o en la tomografía computarizada. Muchos estudios cuestionan estos conceptos.

Los autores revisaron las complicaciones de la inmovilización de la columna vertebral, los distintos procedimientos de imágenes y los protocolos terapéuticos existentes a fin de presentar un conjunto de reglas, basadas en la evidencia, que faciliten la identificación temprana, o la exclusión, de una lesión cervical. Los objetivos de este protocolo incluyen la reducción de la gran morbilidad y mortalidad asociadas con la inmovilización prolongada en los pacientes politraumatizados inconscientes.

Métodos

Se emplearon las bases de datos Medline, Embase, PubMed y la Cochrane Library. Se investigaron todas las listas de referencia y los artículos de revisión, se contactaron especialistas locales de anestesiología, cuidados intensivos, radiología, ortopedia y neurocirugía.

Complicaciones de la inmovilización vertebral

Un objetivo fundamental en el manejo del paciente inconsciente politraumatizado es evitar la manipulación de lesiones vertebrales potencialmente inestables que se compliquen neurológicamente. Las "precauciones" incluyen las tablas para el transporte de los pacientes, la internación prolongada en posición supina sobre matrices firmes, los collares cervicales, las ligaduras laterales, cintas craneanas y la estabilización quirúrgica de las lesiones cuando esté indicado. Sin embargo, el beneficio que se obtiene de la aplicación de alguna de estas medidas ha sido cuestionado.

Una lesión vertebral no diagnosticada puede ser muy grave para el paciente y probablemente este hecho sea recordado como un evento adverso en la unidad de cuidados intensivos. Pero las complicaciones de la inmovilización prolongada son raramente recordadas y de acuerdo con la especialidad de base del médico tratante, estas complicaciones pueden no ser reconocidas. Los autores demostraron en un trabajo previo que el 60% de los cirujanos ortopédicos creían que la inmovilización prolongada representaba un riesgo serio para el paciente.

La patogenia de las úlceras por presión de la piel es compleja y multifactorial, pero luego de 72 horas tras la colocación de un collar cervical son muy frecuentes. Otros factores de riesgo para la necrosis cutánea son los períodos de inmovilización prolongados, no promover cambios posturales y el uso de tablas vertebrales. Aunque la utilización de matrices vertebrales y los cambios de postura frecuentes reducen la incidencia de estos trastornos, ambos están contraindicados por "precaución".

Diagnóstico por imágenes

Ya que la exclusión de una lesión cervical no se puede demostrar en pacientes con lesiones múltiples, obtener imágenes adecuadas de la columna vertebral se hace imperativo.

Las radiografías simples combinadas con la tomografía computarizada tienen una sensibilidad similar a la de la resonancia magnética y la fluoroscopia dinámica para detectar una lesión cervical inestable. La utilización de la resonancia magnética se hace un tanto dificultosa debido al traslado de los pacientes desde la unidad de cuidados intensivos y los problemas de la compatibilidad electromagnética para monitorear al paciente y la anestesia. Con respecto a la fluoroscopia dinámica, los autores piensan que a pesar de su uso en los pacientes inconscientes con lesiones múltiples, la evidencia que avala su eficacia es escasa.

Evaluación de la columna cervical en el paciente inconsciente con lesiones múltiples

Los autores consideran que la evaluación y la exclusión de lesiones cervicales con radiografías simples y tomografía computarizada son lo suficientemente sensibles y accesibles en la mayor parte de las unidades de trauma para ser recomendadas rutinariamente. Sin embargo, el riesgo de no diagnosticar una lesión inestable grave (0.1%) es importante, es decir 1 de cada 1 000 pacientes evaluados.

Las unidades de trauma con acceso a tomografía computarizada, helicoidal y de planos múltiples deberían brindar imágenes de alta resolución de la columna cervical, ya que el número necesario a tratar para detectar una lesión ulterior es solamente de 8 a 22 pacientes, que es el estándar recomendado.

Se propone el retiro de los collares cervicales y la movilización del paciente como una prioridad del manejo terapéutico. Si los procedimientos de imágenes no muestran evidencia de lesiones traumáticas y no se espera que el paciente esté consciente dentro de 48 a 72 horas, se debe diagnosticar "columna cervical segura", sin demora alguna.

Además, se hace hincapié en la realización rutinaria de radiografías simples toracolumbares.

En conclusión, la inmovilización prolongada y la utilización de collares cervicales se asocian frecuentemente con complicaciones a veces mortales, como las de las úlceras por decúbito. En un paciente politraumatizado inconsciente la utilización de radiografías simples y de tomografía computarizada brinda más del 99% de sensibilidad diagnóstica y la última disminuye el riesgo de excluir cualquier tipo de lesión. Muy poca evidencia sustenta el uso de la resonancia magnética o de las fluoroscopias dinámicas.

 

Ref: CIRUG