CIRUGIA

 

TITULO : Manejo Inicial de las Quemaduras Graves: II. Evaluación y Reanimación

AUTOR : Hettiaratchy S y Papini R

TITULO ORIGINAL: [Initial Management of a Major Burn: II-Assessment and Resuscitation]

CITA : BMJ 329:101-103, Jul 2004

MICRO : Se realiza un análisis del tratamiento inicial de las quemaduras graves, y se incluyen diferentes guías para la evaluación de su profundidad y para la reposición de líquidos.

 

Evaluación del área quemada

La evaluación del área quemada tiende a hacerse en forma equivocada, aun cuando sea llevada a cabo por expertos en el tema. Habitualmente se utilizan tres métodos para la estimación del área quemada, y cada uno de ellos se aplica a circunstancias diferentes. Cuando se calcula el área afectada, no debería incluirse el eritema puesto que puede requerir varias horas en atenuarse, con lo cual resulta inevitable cierta sobreestimación del área lesionada si se realiza un cálculo preciso.

El área de la superficie de la palma de la mano de un paciente (incluyendo los dedos) es aproximadamente el 0.8% del área total de superficie corporal. La superficie palmar puede ser empleada para la estimación de quemaduras relativamente pequeñas (< 15% del área corporal total) o muy extensas (> 85%, cuando se cuenta la piel que no está quemada). Para quemaduras de tamaño mediano no resulta precisa.

La regla del 9% de Wallace es una forma rápida y apropiada para estimar quemaduras medianas y grandes en los adultos, pero resulta imprecisa en los niños. Con esta regla, el cuerpo se divide en áreas de 9% cada una para poder calcular el área total afectada.

La cartilla de Lund y Browder, si se utiliza correctamente, es el método más exacto. Compensa las variaciones de acuerdo al tamaño corporal y de esta manera puede aportar una evaluación precisa del área quemada en los niños.

Es importante que toda la quemadura sea expuesta y evaluada. Durante la evaluación, la temperatura ambiente debería mantenerse templada, y se deberían exponer pequeños segmentos de piel quemada en forma secuencial para reducir la pérdida de calor. La piel pigmentada puede resultar difícil de evaluar y en estos casos puede ser necesario remover todas las capas epidérmicas sueltas para realizar el cálculo del área quemada.

Regímenes de reanimación

Se deben reponer las pérdidas de líquido provenientes de las heridas para mantener la homeostasis. No existe un régimen de reanimación ideal, pero hay varios en uso. Todas las fórmulas con fluidos son solamente guías y su éxito se basa en el ajuste de la cantidad de líquido requerida para mantener los parámetros fisiológicos monitorizados. El objetivo principal de la reanimación es mantener la perfusión tisular en la zona de estasia y evitar de esta forma el aumento en la profundidad de la quemadura. Esto no resulta sencillo, ya que poco líquido puede causar hipoperfusión, y el líquido en exceso puede conducir al edema que podrá causar hipoxia tisular posterior.

Un paciente quemado pierde la mayor cantidad de líquido en las primeras 24 horas luego de ocurrida la lesión. En las primeras 8 a 12 horas existe un desplazamiento general de líquidos desde el compartimiento intravascular al intersticial, lo que significa que cualquier líquido administrado en este lapso abandonará rápidamente el compartimiento intravascular. Los coloides no ofrecen ventajas sobre los cristaloides para mantener el volumen circulatorio. Los bolos rápidos de líquidos tienen, probablemente, un beneficio escaso, debido a que el incremento rápido en la presión hidrostática intravascular provocará una mayor salida de líquido fuera de la circulación. Sin embargo, en las heridas por quemaduras se pierden muchas proteínas, por lo que resulta necesario reemplazar esta pérdida de oncosis. Algunos regímenes de reanimación introducen coloides luego de pasadas las primeras 8 horas, cuando la pérdida de líquido desde el espacio intravascular se encuentra en descenso.

Las quemaduras que afectan más del 15% de la superficie corporal total de un adulto y más del 10% de la de los niños justifican la administración formal de líquidos; aunque éstas son recomendaciones. La fórmula utilizada con mayor frecuencia es la de Parkland, que contiene sólo cristaloides. Tiene la ventaja de ser fácil de calcular y la tasa de infusión se va ajustando de acuerdo a la diuresis.

Se calcula de la siguiente manera:

Requerimiento total de líquidos en 24 horas = 4 ml x superficie total del área quemada (%) x peso corporal (kg).

La mitad del líquido se administra en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas. Los niños necesitan además tratamiento de mantenimiento con fluidos a una tasa horaria de: 4 ml/kg para los primeros 10 kg de peso corporal, más 2 ml/kg para los siquientes 10 kg, más 1 ml/kg para > 20 kg de peso corporal.

El criterio de valoración es la diuresis: 0.5 a 1.0 ml/kg/h para los adultos y 1.0 a 1.5 ml/kg/h para los niños.

El momento para comenzar el reemplazo con fluidos es el de la lesión, no el del ingreso al hospital o sala de atención.

Al final de las primeras 24 horas, la infusión de coloides se comienza a razón de 0.5 ml x superficie corporal total quemada (%) x peso corporal (kg), y los cristaloides de mantenimiento (generalmente dextrosa-solución salina) se continúan a un ritmo de 1.5 ml x área quemada x peso corporal.

Las lesiones por descargas de alta tensión requieren más líquidos (hasta 9 ml x área quemada x peso corporal en las primeras 24 horas) y una mayor diuresis (1.5-2 ml/kg/h). Las lesiones por inhalación también requieren más reemplazo de líquidos.

El cristaloide utilizado con mayor frecuencia en el Reino Unido es la solución de Hartman (cloruro de sodio 0.6%, lactato de sodio 0.25%, cloruro de potasio 0.04%, cloruro de calcio 0.027%). La utilización de coloides es motivo de controversias: algunos prefieren comenzar su administración luego de las 8 horas, mientras que otros esperan 24 horas. En niños se utiliza habitualmente plasma fresco congelado, mientras que en adultos se emplea albúmina o algún almidón de alto peso molecular.

Las guías mencionadas son puramente estimativas de la probable cantidad de líquido necesaria, la cual debería ser ajustada en forma continua de acuerdo a la diuresis y a otros parámetros hemodinámicos (pulso, frecuencia cardíaca y respiratoria) y reevaluada cada 4 a 6 horas. Las unidades que tratan pacientes quemados utilizan diferentes fórmulas de reemplazo de líquidos, por lo que es mejor contactarse con ellas para obtener un buen consejo.

Escarotomías

Una quemadura circunferencial dérmica profunda o de grosor completo es inelástica. La reanimación con fluidos lleva al desarrollo de edema de la herida quemada y a la tumefacción debajo de este tejido inelástico, lo que puede aumentar la presión del tejido y provocar deterioro de la circulación periférica. Las quemaduras circunferenciales del pecho pueden limitar la excursión del tórax y deteriorar la ventilación. Ambas situaciones requieren la realización de escarotomías, es decir, la escisión de la escara de la quemadura. Este procedimiento se diferencia de la fasciotomía en que sólo se divide el tejido quemado y no la fascia subyacente. Las incisiones se realizan a lo largo de la cara medial o mediolateral de las extremidades y, en el caso del tórax a partir de cada una de las líneas axilares medias y hasta la región subcostal. Posteriormente se hace otra en herradura que transcurre paralela al margen subcostal y que permite unir ambas incisiones. Las escarotomías se realizan mejor mediante electrocauterización, ya que tienden a sangrar. Luego se efectúa el vendaje con alginato de Kaltostat.

Aunque son procedimientos de urgencia, es preferible que sean realizados por personal entrenado. Deberían llevarse a cabo siguiendo las instrucciones de los especialistas de las unidades de quemados sólo cuando se demora el traslado. Inicialmente, las extremidades deberían permanecer elevadas y observadas.

Evaluación de la profundidad de la quemadura

La profundidad de la quemadura está en relación con la cantidad de energía liberada en la lesión y con el grosor relativo de la piel, ya que ésta es más delgada en los niños y los ancianos.

Las quemaduras se clasifican en dos grupos de acuerdo a la cantidad de piel perdida: las quemaduras parciales no se extienden a través de todas sus capas, mientras que las totales sí lo hacen y llegan hasta los tejidos subcutáneos. Las quemaduras parciales, a su vez, pueden dividirse en: superficiales (afectan la epidermis pero no la dermis), dérmicas superficiales (se extienden desde la epidermis hasta las capas más superficiales de la dermis y se asocian en forma habitual con la formación de ampollas) y dérmicas profundas (llegan hasta las capas más profundas de la dermis pero no la afectan en forma completa).

Estimación de la profundidad de una quemadura

La evaluación de la profundidad de una quemadura puede ser dificultosa. La historia del paciente podrá brindar pistas acerca de la profundidad esperada: es probable que una quemadura provocada por una llama que no se haya extinguido rápidamente sea profunda. En el examen directo, se deberían evaluar los siguientes cuatro elementos:

La presencia de sangrado ante el pinchazo con una aguja (el sangrado rápido indica que la quemadura es superficial o dérmica superficial, mientas que el sangrado retrasado indica una quemadura dérmica profunda, y su ausencia indica la presencia de una quemadura completa).

La sensación también se comprueba con una aguja. La sensación dolorosa equivale a una quemadura superficial o dérmica superficial, la ausencia de dolor se corresponde con lesiones profundas, y la falta de sensación se asocia con quemaduras completas.

La apariencia y el blanqueamiento a la presión: la evaluación de la profundidad de una quemadura puede resultar difícil porque muchas se encuentran cubiertas por suciedad u hollín. Las ampollas deberían ser destechadas para evaluar su base, y también debería valorarse el relleno capilar mediante la presión con un elemento estéril como un hisopo. Una herida roja, húmeda, que empalidece y que se rellena rápidamente es superficial. Una herida pálida, seca, que toma su color en forma lenta es dérmica superficial. Las lesiones cutáneas profundas tienen un patrón moteado color rojo cereza y no se vuelven pálidas. Las quemaduras completas se caracterizan por ser secas, con aspecto de cera o de cuero, que no empalidecen.

La mayoría de las quemaduras presentan una mezcla de diferentes profundidades. La evaluación de la profundidad es importante para la planificación del tratamiento -ya que las quemaduras más superficiales tienden a curar en forma espontánea mientras que las profundas necesitan de intervención quirúrgica- pero no es necesaria para el cálculo de las fórmulas de reposición de líquidos. La quemadura es una herida dinámica, y su profundidad irá cambiando de acuerdo a la efectividad de los métodos de reanimación empleados. Las estimaciones iniciales necesitan ser revisadas con posterioridad.

Ref: CIRUG