CIRUGIA

 

TITULO : Tratamiento de las Ulceras Venosas de Miembros Inferiores

AUTOR : Simon D, Dix F y McCollum C

TITULO ORIGINAL: [Management of Venous Leg Ulcers]

CITA : BMJ 328:1358-1362, Jun 2004

MICRO : El tratamiento ambulatorio es más apropiado para pacientes con úlceras venosas en los miembros inferiores, dado que el mantenimiento de la independencia y la movilidad es importante en la población de edad avanzada, y porque el número de pacientes sobrepasaría la capacidad hospitalaria.

 

La mayoría de las úlceras de los miembros inferiores están asociadas a patología venosa, pero otras causas o factores contribuyentes incluyen la inmovilización, obesidad, traumatismo, enfermedad arterial periférica, vasculitis, diabetes y neoplasias. En el Reino Unido se ha estimado que solamente la ulceración venosa de los miembros inferiores le ha costado al Servicio Nacional de Salud 600 millones de euros al año.

La mayoría de estas ulceraciones podrían curarse si los pacientes fuesen internados para lograr la elevación continua de los miembros. La escasez de camas, el costo elevado de la internación y la necesidad de mantener la independencia en esta población añosa de pacientes significa que este otrora popular abordaje resulta en la actualidad poco práctico. Además, las úlceras generalmente recurren cuando el paciente regresa al hogar y retoma su estilo de vida en que las piernas permanecen en declive la mayor parte del día. Los sistemas ambulatorios de atención que ayudan a mantener la movilidad y evitan las complicaciones del reposo en cama son más apropiados y rentables. Además, también ayudan a mantener la independencia y la calidad de vida.

El cuidado de los pacientes con ulceraciones en los miembros inferiores ha mejorado en las últimas dos décadas debido a la adopción de enfoques basados en la investigación. Las clínicas comunitarias que utilizan la técnica de vendajes compresivos han mejorado notoriamente las tasas de curación y han reducido los costos, pero se requiere la supervisión estrecha de enfermeras especializadas si se quiere mantener los estándares de cuidado.

Los autores decidieron realizar una revisión de la evidencia para este abordaje y sobre los nuevos tratamientos que pueden mejorar el cuidado de las úlceras en los miembros inferiores en el futuro. Se realizó una recopilación de la literatura publicada mediante búsquedas en línea a través de Medline, PubMed y Embase utilizando los términos "manejo de las úlceras de miembros inferiores", "tratamiento de las úlceras de miembros inferiores" y "úlceras de miembros inferiores". También se buscaron las referencias citadas en estos trabajos originales y se examinaron las revisiones Cochrane sobre el tema.

Causas de ulceración venosa

Se ha asumido ampliamente que la insuficiencia venosa crónica se debe a obstrucción o incompetencia venosa profunda, y se ha utilizado el término "extremidad posflebítica", a pesar de que la mayoría de las personas con ulceraciones venosas no tienen antecedentes de trombosis venosa profunda. La ulceración venosa está asociada claramente con la edad; los pacientes más jóvenes con insuficiencia venosa crónica grave o severa pueden evitar la ulceración en virtud de su movilidad, lo que mantiene la función de bomba de los músculos de la pantorrilla. El tratamiento de las ulceraciones venosas está basado casi enteramente en evitar la hipertensión venosa sostenida, tanto si el mecanismo final que conduce a la ulceración es la formación de una capa fibrinosa, el atrapamiento de los leucocitos o inflamación crónica debida a lesiones repetitivas de isquemia-reperfusión. Generalmente, la hipertensión venosa sostenida se produce a causa de una combinación de factores, entre los cuales la obesidad, la enfermedad venosa y la inmovilización son quizá los más importantes. Muchos de estos factores se desarrollan o aparecen con la edad.

Esta hipertensión venosa produce edema del miembro inferior, lo que incrementa la distancia sobre la cual los metabolitos deben difundir desde la microcirculación hasta las células de los tejidos. Se produce isquemia de los tejidos alrededor del tobillo durante la bipedestación, con reperfusión durante la acción de caminar o al elevar el miembro. Esta lesión crónica de isquemia-reperfusión resulta en un proceso inflamatorio con mayor edema, fibrosis tisular y formación de un tejido proteico de matriz extracelular alrededor de los capilares. Estos son los cambios que producen las características de la insuficiencia venosa crónica, que incluyen dolor y pesadez del miembro, picazón, lipodermatosclerosis, pigmentación, tumefacción, eccema y, a la larga, ulceración. El tratamiento se basa en la prevención de la hipertensión venosa sostenida y en reducir sus efectos mediante el vendaje compresivo para disminuir la rémora venosa y el edema tisular.

Diagnóstico

El manejo debe comenzar con una historia clínica y un examen completo para identificar los factores de riesgo como edad, género, enfermedad cardiovascular, índice de masa corporal, movilidad, artritis, diabetes, y antecedentes de trombosis venosa profunda o traumatismos. Las ulceraciones de la pierna pueden definirse como cualquier úlcera crónica en el miembro inferior excluidas aquellas de los pies o dedos.

El paciente debería ser examinado en posición supina y erecta para detectar venas varicosas. El Doppler manual es esencial para medir el índice de presión braquial-tobillo para excluir enfermedad arterial (valor > 0.9) y para evaluar el reflujo de las venas superficiales. La incompetencia de las venas superficiales es casi universal y es la causa predominante de hipertensión venosa en aproximadamente la mitad de los miembros ulcerados, particularmente en sujetos jóvenes con buena movilidad. La función venosa en pacientes con enfermedad mixta (superficial y profunda) debería ser investigada mediante la medición ambulatoria de la presión venosa. Esta comprende la canulación de una vena del pie y el uso de torniquetes para generar la oclusión de las venas superficiales incompetentes, y así seleccionar a aquellos pacientes que puedan beneficiarse con cirugía superficial.

Manejo de la úlcera

Los pacientes con úlceras venosas en los miembros inferiores se tratan mejor en la comunidad por dos razones: en primer lugar, porque el mantenimiento de la independencia y de la movilidad es importante en la población de edad avanzada y, segundo, porque el número de pacientes sobrepasaría la capacidad hospitalaria.

Sin embargo, el acceso directo a servicios hospitalarios especializados y apropiados es esencial para la investigación de la enfermedad vascular subyacente y para los estudios microbiológicos, histológicos y dermatológicos de las lesiones.

Para el tratamiento de la úlcera se necesitan identificar las causas subyacentes, que pueden ser múltiples. Pero los pacientes con diabetes pueden tener úlceras simples no más difíciles de curar que aquellas presentes en individuos no diabéticos. Ya que el 80% al 85% de las úlceras están asociadas con hipertensión venosa, el tratamiento compresivo continúa siendo el pilar del tratamiento.

Los pacientes con úlceras de miembros inferiores son más propensos a la sensibilidad por contacto, en particular con alcoholes, antibióticos tópicos, alcoholes cetilestearílicos y parabenos, los que se encuentran en diversos vendajes, ungüentos y cremas. Muchos estudios totalmente inadecuados examinaron el efecto de diferentes materiales para vendajes; la mayoría mostraron que los materiales "modernos" no tienen un efecto adicional en la curación de las heridas, al que se consigue mediante vendajes simples de baja adherencia bajo una compresión en múltiples capas.

La compresión graduada y sostenida supera los efectos de la hipertensión venosa debido a la reducción de la ectasia venosa y a la prevención (o tratamiento) del edema tisular. La presión dentro de las venas en la posición erecta es principalmente de tipo hidrostática, y la presión externa necesaria para contrarrestarla desciende en forma progresiva a medida que se asciende por la pierna.

Veintidós ensayos demostraron con firmeza que la compresión fomenta la curación de las úlceras. A las 12 a 15 semanas se habían curado más úlceras con los sistemas de compresión elevada que con los de compresión baja. Si bien no se hallaron diferencias significativas en la efectividad de diferentes sistemas de compresión alta, a las 24 semanas se curó una mayor cantidad de úlceras con vendajes en cuatro capas que con una sola capa.

Se ha determinado que el nivel de compresión más efectivo para vencer o superar la hipertensión venosa es de alrededor de 40 mm Hg a nivel del tobillo. La correcta aplicación de los vendajes resulta esencial para evitar la ulceración por presión a lo largo del borde anterior de la tibia y de las saliencias óseas. Los regímenes con vendajes deben estar ajustados de acuerdo a la circunferencia del tobillo. Se ha informado que la tasa de recurrencia al año es del 26%, y del 31% a los 18 meses. En una revisión Cochrane acerca del papel de la compresión en la prevención de la recurrencia se pudieron identificar pocos ensayos adecuados, pero se concluyó que la recurrencia puede ser más baja con compresiones más elevadas.

La posición en declive de la extremidad, la inmovilización y el edema contribuyen a la hipertensión venosa. La elevación reduce el edema y facilita el flujo en la microcirculación, al reducir de esta forma el atrapamiento, secuestro y la activación de leucocitos -un necesario primer paso en la fisiopatología de la ulceración-.

El injerto de colgajos cutáneos es una técnica que requiere internación y resulta laboriosa. La secreción de la superficie de las úlceras venosas tiende a desprender hojas continuas de piel dividida, dejando una posibilidad entre el injerto con mallas y el injerto de piel. Estos injertos aportan islotes celulares a partir de los cuales el crecimiento del epitelio se disemina tanto hacia afuera como hacia adentro de los márgenes de la úlcera.

El líquido de las heridas que no sanan contiene concentraciones elevadas de citoquinas proinflamatorias, interleuquina 1, interleuquina 6 y factor de necrosis tumoral alfa, y presentan una reducción de las respuestas proliferativas en comparación con el líquido que proviene de úlceras curadas.

La antibioticoterapia tiene poco efecto sobre la curación de las heridas, pero es necesaria en las infecciones clínicas con celulitis circundante. La pentoxifilina ha sido evaluada en ensayos clínicos, pero el estudio más grande, aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo solamente incluyó 80 pacientes; 88% se curaron a los 12 meses de tratamiento en comparación con 44% de los que recibieron placebo. Las oxerrutinas fracasaron en mejorar la curación de las heridas o en influir en su recurrencia. Los resultados con el empleo de agentes fibrinolíticos como el estanozolol también han sido desalentadores. Los estudios sobre prostaglandina E1, flavonoides micronizados y purificados fueron sencillamente muy pequeños para influenciar la práctica clínica.

Cirugía venosa

La cirugía de las venas superficiales ha mostrado mejorar la curación de las úlceras en pacientes que presentan solamente incompetencia venosa superficial. Cuando la cirugía superficial se comparó con el sistema de compresión en 87 pacientes con úlceras venosas, el procedimiento quirúrgico consiguió la curación completa en un promedio de 31 días en comparación con los 63 días que demandó la curación con la compresión. Las tasas de recurrencia a los tres años fueron del 9% y del 38%.

Las indicaciones para la cirugía venosa superficial incluyen, entre otras, a pacientes candidatos a la cirugía (con anestesia local si es necesario), movilidad suficiente como para poder activar la función muscular de bomba de la pantorrilla, índice de masa corporal menor de 30 y ausencia de reflujo de las venas profundas en las imágenes Doppler.

El papel de la cirugía en presencia de incompetencia mixta superficial y profunda es menos claro.

Investigaciones futuras

En la actualidad la investigación se encuentra centralizada en el papel de la cirugía venosa superficial y en el empleo de injertos cutáneos cultivados. Debería explorarse el nivel de compresión necesario para optimizar el proceso de curación. A la larga, el centro de la atención debería moverse desde el tratamiento de las úlceras activas hacia la prevención de las ulceraciones mediante la identificación de poblaciones de riesgo.

Ref: CIRUG