CIRUGIA

 

TITULO : Manejo de la Perforación Iatrogénica

AUTOR : Putcha RV y Burdick JS

TITULO ORIGINAL: [Management of Iatrogenic Perforation]

CITA: Gastroenterology Clinics of North America 32:1289-1309, 2003

MICRO : La perforación iatrogénica del tracto gastrointestinal constituye una emergencia médica; los endoscopistas deben mantener un alto índice de sospecha a pesar de la presencia de síntomas mínimos o atípicos y la ausencia de exámenes radiológicos con características orientadoras.

 

Perforación del estómago

La perforación gástrica iatrogénica es menos común que la perforación esofágica. Su incidencia real en la era moderna con el uso de endoscopios flexibles es difícil de estimar dada su rareza y la falta de datos publicados; sin embargo, esta cifra puede llegar a ser del 0.1%. La gastroscopia diagnóstica no debería resultar en la perforación de un estómago libre de enfermedad. En presencia de patología gástrica, como enfermedad ulcerosa péptica, neoplasias, hernia paraesofágica o en condiciones posquirúrgicas, la gastroscopia diagnóstica, con toma de biopsia o sin ella, tiene un riesgo mayor. Adicionalmente, el aumento en la utilización de modalidades terapéuticas como la resección endoscópica de la mucosa, incrementa el riesgo de perforación. Los datos publicados acerca del tiempo en el cual la gastroscopia es segura como procedimiento a realizar en el período posoperatorio son contradictorios, y frente al riesgo desconocido de dehiscencia anastomótica con perforación, la gastroscopia debería ser realizada en este período sólo si existe una probabilidad elevada de efecto beneficioso.

La secuencia de eventos que siguen a una perforación gástrica incluye la peritonitis química a partir de la acción del ácido y la pepsina sobre el peritoneo dentro de las primeras 6 a 8 horas, lo que es seguido por la creación de un tercer espacio compuesto por líquido, proteínas y elementos de la sangre debido al aumento de la permeabilidad capilar. Si la filtración a partir de la perforación gástrica continua, la peritonitis se transforma en séptica. Tres factores únicos sugieren un pronóstico más favorable de esta patología: primero, ya que el paciente se encuentra en ayunas, el riesgo de contaminación del peritoneo está reducido; segundo, la pared gruesa del estómago colabora en el sellado de la perforación, y por último, el saco menor puede auxiliar en la contención de la peritonitis.

El riesgo de perforación a partir de gastroscopia diagnóstica o terapéutica pude reducirse si se tienen en cuenta los siguientes factores de riesgo: debilidad subyacente de la pared abdominal (por ejemplo, enfermedad ulcerosa péptica o neoplasia); la insuflación excesiva de aire intragástrico; un circuito cerrado (por ejemplo, obstrucción al tracto de salida del estómago); y anatomía gástrica alterada (por ejemplo, por gastrectomía parcial, cirugía reciente, hernia hiatal por deslizamiento).

El cardias es la región del estómago más susceptible a la perforación. La presentación clínica depende de la localización: una perforación de la pared posterior puede tener signos peritoneales mínimos, porque la escisión o rasgadura puede autosellarse. De hecho, estudios seriados con la realización de contraste pueden no mostrar la fuga de líquido. La perforación de la pared anterior es mucho más sintomática, con dolor y distensión abdominal, y un curso clínico con deterioro rápido que lleva a la peritonitis y a la formación de abscesos.

El primer estudio a realizar ante la sospecha de perforación gástrica es una radiografía de tórax en posición erecta para la búsqueda de aire libre debajo de los diafragmas, radiografía simple de riñón, uréteres y vejiga (RUV) para detectar neumoperitoneo. Se ha visto que el decúbito lateral izquierdo de las radiografías RUV puede detectar tan poco como 1 ml de aire si el paciente se mantiene colocado sobre su lado izquierdo durante 20 minutos. La posición en decúbito lateral izquierdo permite que el aire libre se acumule entre la pared abdominal y el hígado, eliminando las sombras causadas por el diafragma, la burbuja gástrica y el gas intestinal intraluminal. El aire libre sólo se halla presente en hasta el 70% de las radiografías realizadas para confirmar o descartar perforación gástrica. La tomografía computada (TC) con contraste tiene una sensibilidad más elevada.

Una complicación posendoscópica conocida como "neumoperitoneo benigno" se define mejor como la incapacidad para demostrar un lugar de perforación ya sea mediante métodos radiológicos o quirúrgicos en un paciente con neumoperitoneo. El neumoperitoneo tiene lugar aproximadamente en 40% de los pacientes a quienes se les coloca un tubo mediante gastrostomía percutánea endoscópica. Generalmente es asintomático y puede persistir hasta 8 semanas.

Las medidas no quirúrgicas de tratamiento consisten en el manejo en la unidad de cuidados intensivos, reposo del tubo digestivo, administración de hidratación endovenosa, inhibidores de la bomba de protones, antibióticos de amplio espectro y aspiración mediante sonda nasogástrica. La descompresión gástrica es una parte importante del tratamiento, ya que permite que la perforación se retraiga y se selle por sí misma contra estructuras vecinas, como el hígado o el intestino grueso. Además, localiza y controla la sepsis, impide el derrame de contenido gástrico en el peritoneo y colabora en el tratamiento del íleo paralítico al evitar distensión adicional secundaria al aire deglutido. El tratamiento no quirúrgico habitualmente es exitoso para las perforaciones de la pared posterior y para las perforaciones pequeñas con peritonitis contenida. Este tratamiento debería ser considerado en pacientes con neumoperitoneo con un examen abdominal y curso clínico benignos.

Los métodos con invasión mínima se han utilizado cada vez más durante los últimos años. Si se descubre una perforación durante la gastroscopia, puede ser tratada en forma conservadora mediante la aplicación inmediata de clips metálicos para sellar la perforación. Si esta técnica no resulta exitosa se puede intentar la realización de laparoscopia, especialmente si no ha habido gran contaminación fecal del peritoneo o si el paciente presenta un riesgo elevado para la realización de laparotomía. La laparoscopia aplica los mismos principios que la cirugía convencional, utiliza el epiplón para realizar un parche en la zona de perforación.

La cirugía convencional es un procedimiento bien establecido. La perforación de la pared gástrica anterior ha sido tratada tradicionalmente con este abordaje; se realiza la sutura con hilos que se colocan en el tejido normal que rodea la perforación. Luego, se coloca un segmento de epiplón sobre los hilos de sutura que aún no han sido cortados y se ata cuidadosamente para evitar la estrangulación del epiplón.

Perforación del intestino delgado

Hace 15 años, las principales causas de las perforaciones duodenales eran las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica. En la actualidad, con los avances del tratamiento antiulceroso y el mayor uso de la endoscopia, la instrumentación se ha convertido en la causa principal.

La perforación duodenal secundaria a la esfinterotomía endoscópica (EE) es la causa más frecuente de perforación iatrogénica del intestino delgado. La incidencia informada con este procedimiento varía de 0.3% a 2.1%, con una mortalidad global entre 0 y 25%. Se halló que la mortalidad asociada con el diagnóstico de la perforación dentro de las primeras 24 horas fue de 9%, valor que ascendió hasta 25% una vez transcurrido ese tiempo. La laparotomía de urgencia realizada en el contexto de deterioro clínico del paciente tiene una mortalidad cercana al 50%. También se describieron perforaciones secundarias a la realización de colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas (CPRE), a aquellos en los que se realiza resección endoscópica de la mucosa, como en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar, o para la resección de tumores carcinoides.

La presión mecánica o neumática durante la realización de una endoscopia alta es la responsable de la perforación del intestino delgado. La presión mecánica aparece al aplicar tensión sobre un punto de fijación del intestino, por ejemplo, cuando un endoscopista con poca habilidad intenta avanzar el endoscopio con fuerza. La perforación no instrumental debida a insuflación de aire es muy rara y se cree que ocurre en áreas donde existe debilidad de la mucosa.

La perforación periampular causada por CPRE durante la EE generalmente es retroperitoneal y raramente intraperitoneal. Esto se debe a que el bulbo duodenal es intraperitoneal y el asa duodenal se localiza a nivel retroperitoneal.

La perforación del bulbo hace comunicar el peritoneo con aire, jugo gástrico y enzimas digestivas. El examen físico es útil para evaluar estos pacientes, aunque no todas las perforaciones presentan signos peritoneales. Algunos investigadores correlacionaron la presencia de fiebre, leucocitosis y signos peritoneales con los hallazgos quirúrgicos de pus o colecciones flegmonosas congruentes con perforaciones grandes.

En pacientes con sospecha de perforación de este órgano se deben realizar radiografías de tórax y de RUV de pie. En aquellos gravemente enfermos o incapaces de pararse, la radiografía en decúbito lateral izquierdo es útil para evaluar la existencia de aire libre entre el borde hepático y la pared abdominal derecha. En aproximadamente un tercio de los casos no se detecta perforación mediante estos métodos radiológicos, lo que es causado por el ayuno, por el rápido sellado de la perforación por el epiplón, o por perforación dentro de un órgano sólido, como el páncreas. En estos casos puede considerarse una TC con contraste oral hidrosoluble. Varios estudios indicaron que la TC es mucho más sensible que las radiografías para la detección de perforaciones pequeñas. Los hallazgos pueden incluir la presencia de neumoperitoneo, aire en el espacio retroperitoneal o colección líquida paraduodenal.

Debido a su localización retroperitoneal, las perforaciones del asa duodenal pueden estar contenidas en forma local y pueden presentarse en forma insidiosa. El diagnóstico temprano de una perforación duodenal iatrogénica puede realizarse al mismo tiempo que la CPRE mediante la visualización endoscópica directa u observación de la extravasación del contraste fuera del lumen intestinal o del conducto biliar. Los signos y síntomas clínicos son inespecíficos y pueden ser atribuidos a otras causas. Los más comunes incluyen fiebre, taquicardia y dolor abdominal. Muchos pacientes con hiperamilasemia y dolor abdominal luego de una CPRE son tratados por pancreatitis cuando en realidad presentan una perforación pequeña del intestino delgado.

La perforación del yeyuno o del íleon es intraperitoneal, lo que resulta en síntomas y signos obvios de peritonitis y puede estar complicada adicionalmente por sepsis. El neumoperitoneo se observa en menos del 50% de los casos con este tipo de perforaciones. La mejor técnica de diagnóstico radiológico para evaluar las perforaciones libres o contenidas de intestino delgado es el uso de sustancias contrastadas mediante radiografías seriadas simples o TC.

El tratamiento no quirúrgico consiste en el reposo del tubo digestivo, aporte de fluidos y electrolitos, inhibidores de la bomba de protones y antibióticos de amplio espectro y aspiración nasogástrica. Tan pronto como se sospecha el diagnóstico, se debe realizar interconsulta con el servicio de cirugía. Se demostró que la mejoría rápida y continua con el tratamiento médico es un indicador potente de mejoría clínica sin ser necesario un procedimiento quirúrgico. Es probable que estos pacientes hayan tenido filtraciones pequeñas porque no se encontraron hallazgos principales en la laparotomía. En la actualidad, se debería intentar la reparación endoscópica inmediata con el uso de clips metálicos. Para utilizar esta técnica en forma apropiada, el primer paso es el reconocimiento temprano de la perforación durante la endoscopia, para disminuir al máximo la contaminación peritoneal con secreciones intestinales. Además, el diámetro de la perforación debería ser menor que el ancho máximo del clip metálico, y los cirujanos intervinientes en el procedimiento deben tener la suficiente experiencia para la colocación de los clips.

Tres tipos diferentes de perforación se relacionan con la CPRE y se manejan en forma diferente. La perforación del conducto biliar inducida por la guía endoscópica o la canastilla tiene un curso clínico benigno porque se reconocen inmediatamente durante la CPRE y resuelven con la colocación de stent endoscópico y la terapia médica. La perforación periampular con EE es diagnosticada habitualmente por un endoscopista experimentado durante la CPRE. La mayoría de los autores creen que este tipo de perforación debería manejarse inicialmente en forma endoscópica con la desviación biliar y del jugo duodenal utilizando un stent biliar o un drenaje nasobiliar y aspiración nasoduodenal. Con el advenimiento del clipado endoscópico de la perforación periampular, la desviación biliar puede no ser necesaria. Entonces, se aplica el tratamiento médico previamente descrito. La mayoría de los pacientes informados en la literatura se trataron sin necesidad de cirugía y más del 70% se recuperaron. Este abordaje resulta habitualmente efectivo, ya que la mayoría de las perforaciones periampulares están limitadas al retroperitoneo. La mayoría de los autores concuerdan en que el fracaso del tratamiento médico en 24 horas o el deterioro clínico requieren la intervención quirúrgica para la reparación primaria de la perforación con drenaje si es necesario. Puede intentarse el tratamiento de la perforación duodenal alejada de la papila con colocación de clips endoscópicos y tratamiento médico. Sin embargo, la localización intraperitoneal de este tipo de perforación requiere habitualmente de abordaje quirúrgico con reparación y drenaje, debido al rápido desarrollo de peritonitis y sepsis. Este tipo de lesión generalmente requiere exclusión pilórica, gastroyeyunostomía o duodenostomía. De modo similar, la perforación del yeyuno o del íleon requiere tratamiento quirúrgico, aunque la colocación de clips endoscópicos debería intentarse si es posible.

Con la heterogeneidad de las lesiones endoscópicas y las manifestaciones clínicas se hace dificultoso interpretar la literatura acerca del manejo apropiado de estas lesiones. Durante la última década, se volvió evidente que el tratamiento médico puede realizarse en casos seleccionados de lesión retroperitoneal y en lesiones pequeñas y contenidas a nivel intraperitoneal con signos mínimos de sepsis o sin ellos. Además, el drenaje percutáneo de abscesos retroperitoneales puede ser una alternativa en pacientes de alto riesgo. La mayoría de los autores son partidarios de la cirugía cuando se presenta deterioro clínico o aparecen complicaciones, como colecciones líquidas grandes o retroperitoneales. En relación con la perforación retroperitoneal, tres factores pueden determinar cuándo la cirugía laparoscópica temprana será más favorable que el tratamiento médico: el tamaño de la perforación, el grado de la sepsis y el estado clínico del paciente. La perforación iatrogénica intraperitoneal generalmente requiere resolución quirúrgica. Dados los avances en la técnica laparoscópica, ésta puede ser una mejor opción de tratamiento precoz que la laparotomía, antes que se desarrolle un absceso o aparezcan signos de sepsis. La reparación por vía laparoscópica de la perforación iatrogénica del duodeno tiene una morbilidad y mortalidad aceptables cuando se la compara con la laparotomía exploratoria.

Perforación del colon

Aunque generalmente se considera que el colon es un órgano intraperitoneal, tanto la porción ascendente (incluido el ángulo hepático) y el descendente (incluido el ángulo esplénico) son retroperitoneales. El ciego puede ser enteramente intraperitoneal o parcialmente retroperitoneal. La porción distal del recto se considera infraperitoneal. Debido a su flora bacteriana, las perforaciones colónicas resultan en contaminación fecal intensa del peritoneo. La peritonitis fecal conduce rápidamente a endotoxemia y sepsis. Existen dos eventos únicos que mejoran el pronóstico de estas perforaciones: la descontaminación intestinal previa a la colonoscopia (si bien reduce el riesgo de peritonitis fecal no lo elimina completamente) y el aporte de macrófagos por parte del epiplón, el cual se adhiere con firmeza para ayudar al sellado de la lesión. La colonoscopia diagnóstica tiene una incidencia de 0.14% a 0.65% de perforación iatrogénica, y la colonoscopia realizada con fines terapéuticos tiene una incidencia que se sitúa entre 0.15% a 3%. Las tasas de mortalidad varían entre 0 y 0.65%.

Tres categorías amplias de factores pueden predisponer a la perforación iatrogénica del colon e incluyen la pérdida de movilidad del órgano (por cirugías previas, adherencias, divertículos, radiación, neoplasias o infecciones), la debilidad preexistente de su pared (por enfermedad inflamatoria intestinal, radiación, infecciones, necrosis) y la inexperiencia del operador (especialmente cuando la identificación del lumen es dificultosa o cuando existen angulaciones agudas del órgano). Todas estas situaciones pueden causar la perforación tanto por un aumento excesivo de la presión mecánica o neumática. El colon derecho es más sensible a la ruptura que el izquierdo porque es más delgado y más amplio.

Dentro de las manifestaciones clínicas, el dolor abdominal es el síntoma más común, y ocurre habitualmente durante o poco después de la realización de la colonoscopia; sin embargo, a veces puede presentarse hasta tres días después, o puede estar ausente, ser mínimo o atípico luego de una perforación retroperitoneal y de esta forma retrasar el diagnóstico. Otros síntomas incluyen náuseas, vómitos, fiebre, dolor torácico y distensión abdominal. El dolor a la descompresión es el hallazgo que orienta la presencia de peritonitis, aunque la precisión diagnóstica de este signo ha sido puesta en duda por la contracción voluntaria anticipatoria que puede resultar por el toque del abdomen del paciente. Otros métodos que se pueden utilizar es pedir al paciente que tosa (en un ensayo prospectivo este signo alcanzó un valor predictivo positivo del 76%) o realizar la percusión del abdomen. Otras pistas que pueden orientar hacia la presencia de una perforación es el aumento significativo en la incomodidad abdominal o la ausencia de mejoría de la distensión al aspirar el aire insuflado.

Si se sospecha perforación, deberían obtenerse en forma inmediata radiografías de tórax y de RUV de pie, para demostrar la presencia de aire libre debajo del diafragma, neumoperitoneo, aire retroperitoneal o aire dentro de la pared del colon. Sin embargo, las radiografías simples pueden ser normales. La TC de abdomen y pelvis tiene una sensibilidad mucho más elevada para detectar aire a nivel extraluminal y además tiene la ventaja de poder detectar la presencia de colecciones líquidas o abscesos.

Al igual que con las perforaciones de estómago e intestino, se debería comenzar con terapéutica no operatoria (reposo digestivo, reposición de líquidos, antibióticos, inhibidores de la bomba de protones, aspiración nasogástrica). Las perforaciones resultantes de una colonoscopia diagnóstica suelen ser más grandes que las provocadas por un procedimiento terapéutico, porque el mecanismo productor es diferente. Si la perforación es pequeña, se suele manejar mediante tratamiento médico. Este parece ser una alternativa efectiva también para aquellos casos con perforaciones retroperitoneales o en los que presentan mejoría clínica durante el período de observación. Cuando el sitio de perforación es de fácil acceso y bien visible durante la colonoscopia, el tratamiento médico y la reparación endoscópica con clips pueden ser exitosos. Sin embargo, la reparación endoscópica puede no estar disponible o no ser eficaz. Un abordaje con mínima invasión es la laparoscopia o la minilaparotomía con asistencia laparoscópica. El enfoque laparoscópico se utiliza mejor en forma precoz durante el curso de una perforación colónica y en pacientes en los que existen dudas en relación con el abordaje no operativo contra el manejo quirúrgico tradicional.

Si los procedimientos anteriores fallan o si el diagnóstico es tardío (más allá de las 24 horas de ocurrido el evento), se pueden utilizar el cierre primario o resección, los cuales presentan las menores tasas de mortalidad y morbilidad entre los procedimientos quirúrgicos. Cuanto más se demora el tratamiento quirúrgico, es mayor el riesgo de contaminación fecal, con la consiguiente mayor extensión de la cirugía, como un procedimiento de Hartmann o una colostomía desfuncionante.

Ref : INET, SAMET, CIRUG