CIRUGIA

 

TITULO : "Tiroidectomía Total Endoscópica"

AUTOR : Takami H e Ikeda Y

CITA : Asian Journal of Surgery 26(2):82-85, 2003

REVISTA : [Total Endoscopic Thyroidectomy]

MICRO : Las cirugía endoscópica del cuello es el procedimiento de elección para pacientes con enfermedad tiroidea cuidadosamente seleccionados.

 

RESUMEN

Tiroidectomía endoscópica

La cirugía tiroidea convencional se lleva a cabo a través de una incisión dérmica transversal de 5 a 8 cm, que necesita de la creación de un colgajo subplatismal para acceder a la glándula tiroides. Este abordaje produce grandes cicatrices, hipoestesia, parestesias y otras sensaciones molestas para el paciente.

Gracias a la creciente comprensión de la anatomía cervical endoscópica y a las mejoras en cuanto a técnicas quirúrgicas e instrumental, la cirugía tiroidea mínimamente invasiva provee actualmente excelentes resultados. Los procedimientos tiroideos mínimamente invasivos pueden ser clasificados como "abordajes endoscópicos totales (puros)" (abordajes completamente cerrados), abordajes endoscópicos asistidos por video, y abordajes microinvasivos con miniincisión. Los abordajes endoscópicos cervicales pueden ser subclasificados como abordajes supraclavicular, axilar, torácico anterior y mamario.

La formación de cicatrices en el área mamaria cuando se utiliza este último abordaje no es aceptable en el mundo occidental; el abordaje axilar puede ser utilizado en lugar del mamario. El propósito de la cirugía tiroidea endoscópica no sólo es mejorar los resultados cosméticos, sino ser mínimamente invasiva. En términos de invasividad, los abordajes descritos son inferiores a los asistidos por video y a los microinvasivos con miniincisión. Sin embargo, los abordajes axilar y torácico anterior desarrollados por los autores son menos invasivos que los efectuados por otros cirujanos. Tres meses después de efectuada la tiroidectomía con las técnicas descritas por los autores, los pacientes no presentaban hipoestesia o parestesias en el cuello, o molestias al deglutir. El abordaje supraclavicular permite el acceso a ambos lados del cuello y, en caso de ocurrir sangrado, permite el rápido acceso a la cubeta tiroidea.

El abordaje asistido por video bajo visión directa y endoscópica con instrumentos convencionales permite una incisión mucho más pequeña en el cuello que la tiroidectomía convencional. La tiroidectomía por miniincisión, fácilmente dominada por cirujanos que se encuentran familiarizados con la tiroidectomía convencional, utiliza instrumentos comunes. Cada uno de estos abordajes mínimamente invasivos tiene sus propias ventajas en cuanto a resultados cosméticos, invasividad, seguridad y facilidad de uso.

Abordajes axilar y torácico anterior

Los autores desarrollaron un abordaje axilar y otro torácico anterior que eliminan las cicatrices en la región del cuello y evitan los efectos secundarios vinculados con las incisiones. Dado que estas últimas se efectúan lejos de la región cervical, los resultados cosméticos son excelentes. Sin embargo, las técnicas involucradas son más difíciles y más invasivas que con el abordaje estándar asistido por video, y el tiempo quirúrgico es algo mayor.

Indicaciones

Las indicaciones para la tiroidectomía endoscópica incluyen la remoción quirúrgica de nódulos tiroideos solitarios benignos, de tumores de células foliculares y oxifílicas, de microcarcinomas papilares y en la enfermedad de Graves. El abordaje torácico anterior es preferible como pretratamiento del bocio multinodular bilateral, los microcarcinomas papilares y la enfermedad de Graves. El abordaje axilar es de elección cuando las lesiones tiroideas son grandes pero no se extienden contralateralmente.

Procedimientos quirúrgicos

Todas las tiroidectomías endoscópicas se llevan a cabo bajo anestesia general. Para el abordaje torácico anterior se efectúa una incisión dérmica medial de 12 mm en la piel torácica anterior, aproximadamente 3 a 5 cm por debajo del borde de la clavícula homolateral. Se insertan dos trócares adicionales de 5 mm bajo guía endoscópica por debajo de la clavícula ipsilateral.

Para el abordaje axilar, se efectúa una incisión dérmica de 30 mm en la axila, y se insertan 2 trócares de 12 mm y de 5 mm a través de esta incisión. Se coloca un trócar adicional de 5 mm adyacente a la incisión, y se insufla con CO2 a una presión de 4 mmHg.

El borde anterior del músculo esternocleidomastoideo se separa luego del músculo esternohioideo, para exponer el músculo esternotiroideo. La glándula tiroides se expone dividiendo el músculo esternotiroideo. El polo inferior se retrae hacia arriba y se reseca del tejido adiposo para identificar el nervio recurrente laríngeo. Este último es acompañado por la arteria laríngea inferior, que da una pequeña rama que cruza el nervio medialmente. La identificación de la arteria tiroidea inferior y la cuidadosa ligadura de sus ramas próxima a la glándula es el mejor método para preservar el nervio y la glándula paratiroidea inferior. Cuando se expone el nervio laríngeo recurrente, se observa el ligamento de Berry, que es escindido con un clip de 5 mm o con tijeras de coagulación laparoscópica. El istmo es incidido, y el polo superior de la glándula tiroides se separa del músculo cricotiroideo, pudiendo identificarse la rama externa del nervio laríngeo superior. El polo superior de la glándula tiroides es luego resecado y liberado con tijeras, y se completa la hemitiroidectomía.

El espécimen se extrae a través de la incisión de piel, y se coloca un drenaje cerrado por succión de 3 mm en el campo quirúrgico a través de la incisión del trócar de 5 mm.

Resultados y discusión

En total, 58 pacientes (50 mujeres y 8 hombres; media de edad: 41 años), fueron tratados con procedimientos endoscópicos. En 22 pacientes se utilizó el abordaje torácico anterior, y en 36, el axilar. El diagnóstico preoperatorio fue: tumor folicular en 50 pacientes, microcarcinoma papilar en 4 pacientes, y enfermedad de Graves en otros 4. Los pacientes con microcarcinoma papilar fueron tratados con hemitiroidectomía y resección profiláctica de los ganglios linfáticos pretraqueales y paratraqueales ipsilaterales. Las glándulas tiroideas nunca fueron rotas, dado que es esencial contar con glándulas intactas para el examen histopatológico, especialmente para descubrir pequeños carcinomas diferenciados y para evaluar las cápsulas de los tumores foliculares.

Se efectuaron comparaciones entre los dos abordajes. El tiempo quirúrgico medio fue de 157 minutos con el abordaje anterior, y 172 minutos con el axilar. Cuando se utilizó ambos abordajes por primera vez, los tiempos quirúrgicos fueron 285 minutos para el abordaje anterior, y 350 minutos para el axilar. Luego de la fase inicial de aprendizaje, los tiempos quirúrgicos descendieron rápidamente a 120 y 150 minutos, respectivamente. Así, la principal desventaja de estos abordajes fue el tiempo quirúrgico. El sangrado intraoperatorio fue inferior a 67 ml.

La media del diámetro máximo del tejido tiroideo resecado utilizando el abordaje anterior fue 54 mm, y la media del peso de 28 g. Los correspondientes valores para el tejido removido con el abordaje axilar fueron 55 mm y 24 gramos. La media del diámetro máximo del tejido tiroideo resecado de los pacientes con microcarcinoma papilar fue 45 mm, y el peso medio de 40 g. La media de peso del tejido resecado en los pacientes con enfermedad de Graves fue de 63 g.

Los pacientes fueron controlados por un máximo de 34 meses, y no existieron problemas durante el seguimiento. Los pacientes no presentaron cicatrices quirúrgicas cervicales, excepto un paciente cuyo procedimiento endoscópico fue convertido a una operación convencional por sangrado intramuscular. Los pacientes mostraron satisfacción por los resultados cosméticos y por el mínimo grado posoperatorio de hipoestesia, parestesias e incomodidad producidos.

En los procedimientos cervicales convencionales, el músculo platismal se separa del músculo esternohioideo para crear un colgajo de piel, mientras que en el procedimiento descrito la creación de colgajos cutáneos es mínima para evitar problemas posoperatorios. El músculo esternohioideo se secciona para lograr mayor exposición de la glándula tiroides en la cirugía tiroidea convencional, mientras que en el procedimiento descrito el músculo esternohioideo no se divide, a menos que los tumores sean demasiado grandes. Esto evita que el músculo platismal, así como la piel, se adhieran al músculo esternohioideo.

Ocurrió sólo un caso de enfisema posoperatorio, que se extendía por el tejido subcutáneo del cuello y la cara, pero no por los tejidos blandos del mediastino. El procedimiento descrito en este trabajo requiere la elevación del músculo platismal solamente. Dado que no se requiere la elevación del músculo esternohioideo, se puede efectuar la insuflación con CO2 a baja presión (< 4 mmHg). El pequeño espacio de trabajo y la baja presión de insuflación gaseosa minimizan la hipercapnia, la acidosis respiratoria, el enfisema subcutáneo y la embolia aérea. No ocurrió excesivo sangrado posoperatorio ni parálisis del nervio recurrente laríngeo.

Pese a que la cirugía tiroidea endoscópica efectuada según el procedimiento aquí descrito produjo dolor posoperatorio y molestias cervicales, tales problemas desaparecieron a los tres meses de posoperatorio. Además, se lograron buenos resultados cosméticos sin hipoestesia, parestesias o sensaciones desagradables.

En conclusión, la cirugía tiroidea endoscópica es el procedimiento de elección en pacientes con patología tiroidea cuidadosamente seleccionados.

 

Ref : INET , SAMET , CIRUG