CARDIOLOGIA

 

TITULO : Importancia de las Arterias Bronquiales en la Supervivencia de los Pacientes con Cardiopatías Congénitas

AUTOR: Nørgaard M, Alphonso N, Cochrane A y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Major Aorto-Pulmonary Collateral Arteries of Patients with Pulmonary Atresia and Ventricular Septal Defect are Dilated Bronchial Arteries

CITA: European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 29(5):653-658, May 2006

MICRO: Los pacientes con ciertas cardiopatías congénitas sobreviven gracias a la perfusión de los pulmones por parte de la circulación colateral sistémica proveniente de ramas de la aorta o subclavia que, por sus características, serían arterias bronquiales dilatadas.

 

 

Introducción

Todos los pacientes nacidos con atresia pulmonar, defecto ventricular septal (DVS) y conducto arterioso impermeable dependen para sobrevivir dependen de la perfusión pulmonar a partir de arterias sistémicas colaterales provenientes de la aorta o la subclavia, que han sido denominadas arterias colaterales aortopulmonares principales (ACAP) o arterias colaterales sistémico-pulmonares. Se infirió que estos vasos, originalmente no determinados para ese destino, se desarrollaron para proveer sangre a la circulación pulmonar nativa. Se han realizado múltiples procedimientos sobre las ACAP, entre ellos, ligaduras, embolizaciones y anastomosis a las arterias pulmonares nativas. Sin embargo, poco se sabe sobre su embriogénesis y anatomía.

En este estudio retrospectivo, los autores revisaron angiografías de pacientes con atresia pulmonar y DVS, cuya perfusión pulmonar dependía exclusivamente de las arterias colaterales sistémicas. El propósito que persiguieron fue investigar si estas colaterales tienen la misma anatomía que los vasos bronquiales y podrían, por consiguiente, ser asimiladas a arterias bronquiales dilatadas.

El término ACAP se ha empleado en la literatura para describir todos los vasos colaterales que comunican los territorios sistémico y pulmonar, a pesar de que algunos son pequeños y otros emergen de ramas aórticas en lugar de hacerlo directamente de la aorta. Para evitar confusiones en la nomenclatura, los autores emplearon el término ACAP para referirse a todas las arterias que se ramifican a partir de la circulación sistémica y que penetran en los pulmones, independientemente de su tamaño, origen y número. No distinguieron entre naturaleza y tamaño, sólo se limitaron a describir su anatomía y la compararon con la descrita previamente para las arterias bronquiales.

Anatomía de las arterias bronquiales

Las publicaciones han descrito la anatomía vascular sobre la base de disecciones cadavéricas, angiografías de pacientes con hemoptisis y pulmones trasplantados. Se encontró que las arterias bronquiales se originan de los siguientes vasos: aorta descendente torácica, aorta abdominal, tronco braquiocefálico, subclavia y sus ramas. El número y tipo de ramificación tienen una gran variación individual.

Las arterias bronquiales emergen de la aorta por encima del cuarto par de arterias segmentarias, en número variable entre una y 5 por paciente, con una media entre 2.3 y 2.9. Cada arteria bronquial puede prefundir lóbulos en uno solo de los pulmones o emerger de la aorta en forma de tronco con ramas para lóbulos de ambos pulmones. En individuos sanos, las arterias bronquiales se distribuyen en todos los lóbulos.

Una arteria bronquial tiene características anatómicas distintivas, fácilmente reconocibles en angiografías. La denominada intercostobronquial derecha emerge de la aorta descendente desde la rama derecha del primero o segundo par de arterias segmentarias. A diferencia de otras arterias bronquiales, transcurre por detrás del esófago, luego se anastomosa con la primera arteria intercostal derecha y con una arteria bronquial derecha, que sigue la ramificación del hemiárbol bronquial correspondiente.

Se han realizado varios estudios que describen los tipos de ramificaciones de las arterias bronquiales a partir de la aorta descendente. Uno de ellos, efectuado sobre la base de material angiográfico proveniente de 72 pacientes afectados por hemoptisis masiva, describe 10 formas diferentes. Otro, que también se llevó a cabo en angiografías e investigó pacientes sometidos a trasplante bipulmonar con revascularización completa de las arterias bronquiales, encontró 6 tipos diferentes. Un tercer estudio analizó los hallazgos de las disecciones de 40 cadáveres y demostró que las arterias bronquiales también pueden provenir del istmo aórtico, el tronco braquiocefálico, las subclavias y sus ramas. Estas arterias bronquiales pueden prefundir ambos pulmones o uno de ellos, tanto homolaterales como contralaterales.

Anatomía microscópica y fisiología de las arterias bronquiales

Además de prefundir estructuras extrapulmonares como los ganglios mediastinales y el esófago, las arterias bronquiales se anastomosan con las pulmonares a nivel precapilar, mediante los shunts broncopulmonares, estructuras tortuosas y espiraladas cuyo diámetro exterior mide entre 20 y 125 µm. Las paredes contienen musculatura espiralada y capacidad contráctil. En seres humanos se ha demostrado la variabilidad del flujo dentro de las arterias bronquiales en respuesta a los agentes vasodilatadores, y en animales de experimentación se ha evaluado la fisiología de estos vasos y la regulación de su flujo como respuesta a estímulos fisiológicos y farmacológicos, como cambios en la FiO2 y FiCO2.

Metodología

Se evaluaron las angiografías de pacientes afectados por atresia pulmonar, DVS y perfusión pulmonar dependiente exclusivamente de las ACAP durante el período comprendido entre 1971 y 2001. Fueron reunidos 66 pacientes, de los cuales fueron excluidos 5 debido a que el estudio de la anatomía fue imposible, porque se habían ligado previamente las ACAP o porque las inyecciones de medio de contraste fueron insuficientes. A los demás se les realizaron 238 angiografías, una a cada uno de un grupo de 8, y a los 53 pacientes restantes, una media de 4.3 por paciente. Para estimar si las ACAP transcurrían detrás del esófago fue necesario obtener imágenes en 2 proyecciones. Para evaluar las ramificaciones debió inyectarse la aorta descendente con suficiente medio de contraste, de igual modo que las arterias subclavias para observar ramas que provenían de ellas.

Se evaluaron los siguientes parámetros: lado de la aorta descendente, vasos a partir de los cuales se originaron las ACAP, presencia de arteria intercostobronquial derecha, número y ramificaciones de las ACAP y presencia de comunicación con arterias pulmonares centrales nativas hipoplásicas. Además, se comparó la incidencia de ACAP emergentes de las arterias subclavias derecha e izquierda y su distribución en ramas que suplían los pulmones derecho, izquierdo o ambos

Resultados

Veintisiete pacientes (44%) presentaban arco aórtico derecho, 144 ACAP emergieron desde la aorta descendente, 34 de las regiones correspondientes a las arterias subclavias y 2 de la aorta yuxtadiafragmática.

Arborización completa de las ACAP en ambos pulmones

En 37 pacientes, las ACAP se distribuyeron en todos los campos pulmonares. Se identificaron 118, entre una y 5 de ellas por cada paciente. Los pulmones derecho e izquierdo fueron irrigados por una media de 1.97 + ± 0.64 y 1.97 + ± 0.76 ACAP, respectivamente: 26 colaterales emergían de las regiones subclavias, 11 del lado derecho y 15 del izquierdo; 91 provenían de la aorta torácica por debajo del istmo y por encima del nivel de la cuarta arteria segmentaria; 34 tenían una distribución exclusivamente derecha, 35 sólo izquierda y 23 de un tronco con distribución tanto derecha como izquierda. En 2 pacientes la emergencia se observó inmediatamente por encima del diafragma.

ACAP originadas a partir de la aorta descendente

Este hallazgo se detectó en 44 pacientes con una media de 2.6 ramas por caso. La emergencia apareció en el tramo comprendido entre el istmo y el cuarto par de arterias segmentarias. El tipo de ramificación fue idéntico al de las arterias bronquiales.

ACAP con anatomía similar a una arteria intercostobronquial

Esta modalidad se encontró en 20 pacientes (87%).

Origen de las ACAP en la región subclavicular

En la mitad de los casos se observaron ACAP emergentes de los vasos subclavios, 8 de ambos lados, 4 a la derecha y 8 a la izquierda.

Visualización incompleta

Sucedió en 17 casos, porque fueron ligadas antes de la angiografía o porque se efectuó un relleno incompleto de los vasos con el medio de contraste. Aun así pudieron identificarse 31 ACAP con anatomía y tipo de ramificación similares a las de las arterias bronquiales.

Discusión

El conocimiento actual sobre el origen de las ACAP en la atresia pulmonar y en el DVS es poco preciso y se fundamenta más en presunciones que en hechos concretos. La dificultad para identificar estos vasos surge de la gran variación en la anatomía de las arterias bronquiales y la falta de descripción precisa de sus distintos tipos de ramificaciones. Las arterias bronquiales se pueden originar de vasos diferentes, pueden presentarse como únicos o múltiples y sus modos de ramificación son variables. Los autores consideran que las ACAP son arterias bronquiales dilatadas, porque en la presente serie sus ubicaciones anatómicas, su número para cada región y sus tipos de ramificaciones fueron similares a los observados en las arterias bronquiales.

A pesar de que los efectos sobre la hipoxia e hipercapnia sobre el flujo en las arterias bronquiales permanecen aún sin ser demostrados, parece probable que las modificaciones de este flujo sean consecuencia de esos estímulos, lo cual explicaría la hipertrofia de estos vasos hasta transformarse en ACAP, como se observa en pacientes con atresia pulmonar.

Según los autores, el convencimiento de que las ACAP son arterias bronquiales dilatadas podría influenciar el tratamiento de los pacientes con atresia pulmonar y DVS, en especial si se considera que esos vasos pueden recibir regulación del flujo a través de cortocircuitos broncopulmonares, al igual que en individuos sanos.

Los investigadores han demostrado recientemente que después de una interrupción del aporte sistémico y la implantación en la circulación pulmonar ha aparecido un alto grado de oclusión, que podría explicarse por la reactividad vascular de los cortocircuitos broncopulmonares que, probablemente, se contraen cuando la presión intravascular cambia de sistémica a pulmonar. Esta hipótesis concuerda con el hallazgo anatómico de que las estenosis se encuentran en la mayoría de las ACAP en su punto de entrada a los pulmones.

La vinculación entre las arterias bronquiales y las pulmonares explican por qué se produce el sangrado de la mucosa cuando en el posoperatorio aumenta el flujo de la arteria pulmonar.

Conclusiones

En pacientes con atresia pulmonar y DVS, las ACAP son probablemente arterias bronquiales dilatadas, dado que comparten ciertas características anatómicas. Las arterias bronquiales pueden tener un potencial de crecimiento limitado, concluyen los autores, y su reactividad vascular impediría cualquier efecto beneficioso a largo plazo de las intervenciones que sobre ellas se realicen.

 

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