CARDIOLOGIA

 

TITULO : Uso de Diuréticos en Hipertensión

AUTOR : Shah SU, Anjum S y Littler WA

TITULO ORIGINAL: [Use of Diuretics in Cardiovascular Disease: (2) Hypertension]

CITA : Postgraduate Medical Journal 80(943):271-276, 2004

MICRO : La hipertensión es una patología frecuente asociada con mayor mortalidad y múltiples morbilidades. Los diuréticos, especialmente las tiazidas en dosis bajas y las drogas símil tiazidas, son ampliamente usados en el tratamiento de la hipertensión por su excelente perfil de seguridad.

 

 

Los diuréticos se han utilizado en el tratamiento de la hipertensión arterial durante las últimas cuatro décadas. Reducen la presión arterial diastólica y sistólica en la mayoría de los enfermos hipertensos y son fármacos tan eficaces como la mayoría del resto de los antihipertensivos. Cuando se los administra en forma aislada o en combinación con otros agentes hipotensores, constituyen la base de la terapia antihipertensiva para la mayoría de los enfermos. Habitualmente se elige una tiazida, mientras que los diuréticos de asa se reservan para pacientes con insuficiencia renal o cardíaca y para sujetos con hipertensión resistente. Son fármacos prescritos en primera línea porque: 1) son eficaces, económicos y se asocian con pocos efectos adversos; 2) tienen efectos sinérgicos cuando se los usa combinados con otros agentes antihipertensivos; 3) contrarrestan la retención de agua y sal que a menudo ocurre con otras drogas, y 4) son útiles en individuos con insuficiencia cardíaca.

Clasificación y mecanismo de acción antihipertensiva

Se describen cuatro grupos principales de acción según su sitio primario dentro del túbulo renal, desde la porción proximal hasta el túbulo colector. Incluyen agentes que actúan sobre los túbulos proximales como los inhibidores de la anhidrasa carbónica con eficacia limitada, los diuréticos de asa, las tiazidas y drogas relacionadas, y los fármacos ahorradores de potasio.

Un hallazgo común de todos los diuréticos es su acción natriurética con lo cual se produce un descenso del sodio total del organismo. Los diuréticos más potentes (furosemida, bumetanida y ácido etacrínico) disminuyen la reabsorción de sodio en el asa ascendente de Henle al interferir con el sistema de cotransporte Na-K+-2Cl- localizado en la membrana apical del túbulo renal. Estos diuréticos actúan donde normalmente se produce una importante reabsorción de sodio. Los diuréticos de asa son eficaces incluso en pacientes con deterioro sustancial de la funcionalidad renal. Las tiazidas, metolazona e indapamida inhiben la reabsorción de sodio en la porción inicial del túbulo contorneado distal. Estos diuréticos inhiben el sistema de cotransporte Na+-Cl- apical, a cuyo nivel sólo se reabsorbe una pequeña fracción de sodio filtrado, fenómeno que explica la capacidad diurética limitada de este grupo de drogas. Más aun, el efecto diurético de las tiazidas y, en menor medida, de indapamida, se pierde cuando el índice de filtrado glomerular (IFG) disminuye por debajo de los 40 ml/min. En cambio, metolazona aún es eficaz cuando el IFG desciende a alrededor de 20 ml/min.

En el túbulo contorneado distal y en los túbulos colectores corticales, el sodio es transportado a nivel apical de la célula tubular a través de un canal de sodio, en el cual el sodio se intercambia con potasio en la membrana basal como consecuencia de la actividad de la Na+-K+ ATPasa, cuya actividad se incrementa por acción de la aldosterona. Los diuréticos de asa, tiazidas y metolazona así como triamtireno, amilorida y espironolactona actúan en la última porción del túbulo contorneado distal y del túbulo colector cortical. El triamtireno y la amilorida tienen acción natriurética débil; la espironolactona es un antagonista competitivo de la aldosterona y, por lo tanto, inhibe la actividad de la bomba. La amilorida y el triamtireno bloquean el transporte apical de sodio. La eliminación de potasio es reducida por los diuréticos que actúan en las porciones más distales del nefrón debido al menor recambio de sodio-potasio. En cambio, los diuréticos de asa y los diuréticos que actúan en la parte proximal del túbulo contorneado distal aumentan la eliminación de potasio y pueden originar hipopotasemia.

El mecanismo antihipertensivo exacto de los diuréticos no se conoce. Si bien todos descienden inicialmente la presión arterial al aumentar la excreción de sodio y reducir el volumen de plasma, el volumen extracelular y el gasto cardíaco, entre las 6 y 8 semanas de comenzado el tratamiento estos parámetros vuelven a los valores de inicio. A partir de ese momento, el descenso de la presión arterial se atribuye a una disminución de la resistencia periférica con lo cual mejorarían los defectos hemodinámicos de la hipertensión. El efecto vasodilatador de los diuréticos probablemente esté relacionado con la pérdida de sodio y agua desde la pared del vaso. Además, parte de la acción vasodilatadora está mediada por la prostaciclina y por el factor relajante derivado del endotelio. El mecanismo responsable de la menor resistencia periférica probablemente involucre además al canal de potasio.

Efectos colaterales

La hipopotasemia, hipercolesterolemia e hiperinsulinemia y también el agravamiento de la intolerancia a la glucosa son los efectos adversos más frecuentes que suelen aparecer en el contexto del tratamiento prolongado con diuréticos. Sin embargo, dosis bajas suelen ser tan eficaces como las más altas y se toleran mejor.

Diuréticos en hipertensión

Varios estudios de prevención primaria encontraron que los diuréticos y, en particular, las tiazidas y los fármacos relacionados con ellas -clortalidona e indapamida- son de máxima eficacia en el tratamiento de pacientes con hipertensión. En el Medical Research Council, el grupo asignado a diuréticos con o sin betabloqueantes y metildopa tuvo una menor incidencia de accidente cerebrovascular (ACV). En otra investigación, hidroclorotiazida y amilorida en combinación con betabloqueantes se asociaron con un descenso de la mortalidad cardiovascular y de ACV. Otro estudio en pacientes de edad avanzada mostró que hidroclorotiazida en combinación con amilorida fue el único esquema que disminuyó la mortalidad y la morbilidad por ACV en relación con el grupo control. En sujetos de edad avanzada con hipertensión sistólica, clortalidona en dosis bajas con o sin el agregado de otros agentes antihipertensivos se asoció con una reducción del 33% en la frecuencia de ACV.

En un trabajo más reciente, la clortalidona descendió la incidencia de eventos cardiovasculares en forma semejante a lo que se constató con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes de los canales de calcio. Este trabajo distintivo, que abarcó 33 357 individuos de 55 años o más con hipertensión y al menos un factor adicional de riesgo cardiovascular, se considera uno de los más importantes en términos de comparación de diferentes estrategias antihipertensivas. En el trabajo, los participantes fueron asignados a cuatro esquemas de tratamiento: clortalidona en dosis de 12.5 a 25 mg por día; lisinopril (10 a 40 mg diarios); amlodipina (2.5 a 10 mg por día) y doxazosina (que debió ser interrumpida en forma prematura por mayor mortalidad). Entre los otros tres grupos no se registraron diferencias en la mortalidad por eventos coronarios o infarto de miocardio no fatal. Las causas de muerte fueron semejantes en los tres grupos. Un análisis posterior reveló que la clortalidona fue más eficaz que amlodipina en la prevención de la insuficiencia cardíaca. Los pacientes que recibieron lisinopril tuvieron mayor índice de eventos combinados a los 6 años en comparación con los tratados con clortalidona. Todas las drogas redujeron en forma sustancial la presión arterial, pero la presión arterial sistólica fue considerablemente más alta a los 5 años en los individuos que recibieron amlodipina y lisinopril respecto de los que fueron medicados con clortalidona. La tolerancia fue en general semejante en los 3 grupos.

Un metaanálisis de 18 estudios aleatorizados que compararon diuréticos, betabloqueantes y placebo mostró que el tratamiento activo fue significativamente más eficaz que el placebo en la prevención de ACV, insuficiencia cardíaca y mortalidad. Los diuréticos en dosis altas reducen la incidencia de ACV (riesgo relativo -RR- de 0.49) y de insuficiencia cardíaca congestiva (RR de 0.17). Los diuréticos en dosis bajas no sólo evitan el ACV (RR de 0.66) y la insuficiencia cardíaca congestiva (RR de 0.58) sino también la enfermedad coronaria (RR de 0.72) y reducen la mortalidad total (RR de 0.90). La indapamida, otro diurético relacionado con tiazidas, revierte más que el enalapril la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

Aspectos clínicos

La mayoría de los pacientes con hipertensión leve a moderada y con insuficiencia renal responde bien a dosis bajas de varios diuréticos. Aunque dosis más altas suelen tener un beneficio adicional, esto ocurre a expensas de un riesgo mayor de alteraciones metabólicas y bioquímicas. En pacientes con hipertensión no complicada, una tiazida de acción moderadamente prolongada es una elección razonable. En sujetos con falla renal (depuración de creatinina inferior a los 25 ml/min), las tiazidas habitualmente no son eficaces y por lo general se necesitan dosis repetidas de furosemida o una dosis diaria de metolazona.

El efecto antihipertensivo de los diuréticos persiste en forma indefinida pero puede ser superado si el sodio de la dieta excede los 8 g por día. Con la terapia continua, la presión arterial usualmente cae alrededor de unos 10 mm Hg. Sin la administración de un diurético en forma concomitante, las drogas antihipertensivas que no bloquean el mecanismo de renina-aldosterona pueden causar retención de sodio. Los fármacos que inhiben este sistema, como los IECA y los fármacos que per se ocasionan natriuresis, como los antagonistas del calcio, pueden seguir actuando sin la necesidad de diuréticos concomitantes. Sin embargo, un diurético aumenta la eficacia de otras drogas, inclusive de los antagonistas de los canales de calcio.

Cómo usar en forma eficaz los diuréticos en hipertensión

Tiazidas

Son los fármacos más utilizados; se los recomienda como drogas de primera línea en pacientes con hipertensión leve a moderada, especialmente en individuos de edad avanzada y de raza negra. Se los prefiere a los diuréticos de asa por su efecto más lento y prolongado. Son mucho más eficaces cuando se los combina con restricción de sodio en la dieta. La respuesta a la terapia depende de varios factores como edad, raza y función renal. Cuando el efecto no es el deseado se prefiere agregar otra droga antes que aumentar la dosis.

En pacientes con hipertensión moderada a grave se los combina habitualmente con otras drogas, por lo general, betabloqueantes. Sin embargo, también se pueden indicar IECA, bloqueantes de los receptores de angiotensina y ahorradores de potasio.

Diuréticos relacionados con tiazidas

La clortalidona e indapamida son las más usadas. La primera es segura y eficaz en dosis bajas. La segunda, en pequeñas cantidades rara vez afecta los niveles de glucosa o de lípidos. Los preparados de liberación lenta tienen acción diurética mínima y efecto antihipertensivo moderado por sus propiedades vasodilatadoras. Además, posee efectos antiarrítmicos clase I y III. Tiene una vida media larga y desciende la presión arterial durante 24 horas. Sin embargo, en forma global, la indapamida tiene pocas ventajas sobre otros diuréticos. En general, su perfil de toxicidad es semejante al de las tiazidas. La metolazona puede ser útil en pacientes con insuficiencia renal. Por ser un diurético potente puede ocasionar diuresis importante y sólo se lo emplea como diurético ocasionalmente.

Diuréticos de asa

Son diuréticos fuertes pero no tienen mayor acción antihipertensiva que las tiazidas. Una dosis diaria se asocia con poliuria intensa. Son de utilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y renal simultáneas, en quienes las tiazidas no suelen ser eficaces.

Diuréticos ahorradores de potasio

Rara vez se los utiliza en forma aislada porque son poco eficaces. Por lo general se los combina con tiazidas o diuréticos de asa para evitar la hipopotasemia. Sin embargo, la espironolactona puede utilizarse en forma aislada en el tratamiento de la hiperaldosterolemia primaria o secundaria. También es útil en pacientes que presentan hipertensión con niveles altos de mineralocorticoides durante el tratamiento con prednisolona y en sujetos hipertensos con un cociente alto entre aldosterona y renina.

 

El uso de diuréticos en hipertensión ha sido bien establecido y justificado. El Joint National Committee on Hypertension, la World Health Organization International Society of Hypertension y la British Hypertension Society apoyan el uso de dosis bajas de tiazidas como primera línea de tratamiento en diversos grupos de pacientes. Habitualmente son fármacos seguros con pocas contraindicaciones absolutas. Los trabajos más recientes ayudan a establecer cuándo deben preferirse diuréticos u otros fármacos. Los trabajos apuntan a que la terapia con diuréticos en bajas dosis está especialmente indicada en sujetos con hipertensión sistólica aislada, en pacientes con diabetes tipo 2 y en enfermos de raza negra, en quienes suelen ser más eficaces. La relación costo-beneficio también los favorece en la mayoría de las situaciones.

Ref: CARDIO