CARDIOLOGIA

 

TITULO : El Electrocardiograma en Pacientes con Infarto Agudo de Miocardio y Elevación del ST: Correlación con la Anatomía y el Pronóstico

AUTOR : Birnbaum Y y Drew BJ

TITULO ORIGINAL : [The Electrocardiogram in ST Elevation Acute Myocardial Infarction: Correlation with Coronary Anatomy and Prognosis]

CITA : Postgraduate Medical Journal 79(935):490-504, 2003

MICRO : El electrocardiograma es esencial para el diagnóstico y la evaluación inicial de pacientes con infarto agudo de miocardio. Permite predecir el tamaño de la lesión y la localización de la lesión isquémica.

Introducción

El electrocardiograma (ECG) se considera un estudio esencial en pacientes con dolor precordial. Los enfermos con elevación del ST o con un nuevo bloqueo de rama izquierda a menudo son rápidamente derivados para procedimientos de revascularización. En cambio, los individuos sin elevación o con depresión del ST suelen ser tratados en forma conservadora. La presencia de infarto agudo de miocardio (IAM) anterior, inferior y posterior o lateral se reconoce por los patrones del ECG. Además, la magnitud de los cambios en el ST y en el complejo QRS habitualmente se considera un criterio en la valoración del riesgo del paciente. Sin embargo, el ECG brinda mucha más información. De hecho, señalan los autores, existen situaciones en las que la angiografía coronaria no permite una correcta identificación del área lesionada. En algunos sujetos hay más de una región con isquemia y la identificación de la trombosis aguda no siempre es posible. El ECG refleja la fisiología del miocardio durante la isquemia aguda mientras que el angiograma sólo proporciona información anatómica. En la revisión, los autores analizan los elementos que puede mostrar el ECG en pacientes con IAM sin defectos de la conducción intraventricular.

Factores pronósticos en IAM

El pronóstico inmediato se correlaciona en forma inversa con la cantidad de reserva miocárdica y la existencia de fibrosis y cicatrices por lesiones previas. En sujetos sin antecedente de isquemia y sin lesiones estenóticas mayores preexistentes, el pronóstico se relaciona con el tamaño del miocardio isquémico, distal a la oclusión coronaria. En pacientes con poca reserva o con lesiones anteriores, incluso un pequeño infarto puede asociarse con pronóstico desfavorable.

El ECG permite establecer el tamaño de la lesión y distinguir entre lesión subendocárdica o transmural y revela isquemias previas. El índice de progresión de la necrosis es muy variable; depende de la perfusión por vasos colaterales y de varios factores metabólicos. La gravedad de la isquemia o el índice de progresión son parámetros útiles para decidir la terapia a corto plazo. De hecho, la reperfusión inmediata es más beneficiosa en sujetos con grandes áreas de miocardio en riesgo pero aún viables.

Cambios ECG agudos en el segmento ST en pacientes con IAM

El primer cambio se ve en la onda T que se torna más alta y simétrica (isquemia de grado I); luego ocurre la elevación del segmento ST sin distorsión de la porción terminal del complejo QRS (isquemia de grado II) y finalmente se detectan cambios en la parte final del complejo (isquemia de grado III). Además, se constata aumento en la amplitud de las ondas R y desaparición de las ondas S. Los cambios en la parte final del QRS obedecen a la prolongación de la conducción eléctrica en las fibras de Purkinje en la región isquémica, menos sensibles que los miocitos. Es por ello que cuando se observan estas modificaciones seguramente hay lesión prolongada e importante que compromete dichas fibras. En cambio, la ausencia de distorsión en la porción terminal del QRS puede representar un signo de protección tisular por la existencia de circulación colateral.

La altura absoluta de la onda R está influida por múltiples factores y por ello no es útil en la valoración de la gravedad de la isquemia. Si bien la transición de un determinado grado de isquemia al siguiente es un proceso gradual y continuo, es útil desde el punto de vista práctico definir la isquemia grado II en presencia de elevación del ST igual o mayor a 0.1 mV sin distorsión del QRS, mientras que en la lesión grado III hay además alteraciones en la parte final del QRS. Sólo más tarde las ondas T se tornan negativas, la amplitud de la onda R desciende y aparecen ondas Q adicionales.

Diagnóstico de IAM

En enfermos con manifestaciones clásicas y elevación del ST -especialmente cuando se acompaña de cambios recíprocos- es muy posible el diagnóstico de IAM. Sin embargo, la sensibilidad del ECG en IAM suele ser de sólo un 50%. Aunque en la mayoría de los pacientes se realiza únicamente un ECG al ingreso, un estudio unas horas después puede dar información muy útil. El registro repetido puede mejorar la capacidad para detectar cambios isquémicos sutiles. Se ha visto que casi la mitad de los IAM no diagnosticados correctamente podrían haber sido identificados con un mejor registro o con un nuevo ECG para comparación con el basal. Con excepción del bloqueo reciente de rama izquierda, el IAM que se diagnostica en presencia de elevación de los niveles de creatinquinasa MB o por la concentración de troponina I sin elevación del ST no es indicación de reperfusión urgente. Los mejores parámetros ECG para el diagnóstico de IAM son la elevación del ST igual o por encima de 0.1 mV en una o más derivaciones laterales o inferiores o elevación del ST igual o mayor a 0.2 mV en una o más derivaciones anteroseptales. Con estos criterios se identifica correctamente el 83% de los casos con una sensibilidad del 56% y una especificidad del 94%. La consideración adicional de cambios en el QRST aumenta la especificidad pero no mejora demasiado la clasificación global.

Estimación del tamaño de la región de miocardio en riesgo

La ventriculografía y la ecografía son útiles para mostrar anormalidades en la movilidad de la pared pero la distinción entre lesiones recientes y cicatrices antiguas no siempre es posible. De hecho, las alteraciones en la motilidad pueden persistir durante largo tiempo luego de la reperfusión. Más aún, la distinción entre isquemia transmural y subendocárdica no se puede realizar en todos los casos ya que puede haber aquinesia cuando sólo está isquémica la capa interna del miocardio.

Los estudios que analizaron la utilidad de los cambios en el ST para estimar la región en riesgo han dado resultados contradictorios. La mejor correlación entre el sistema Selvester de la porción final del QRS y los hallazgos ECG iniciales se obtuvo cuando se consideró la elevación del ST en las derivaciones II, III y aVF en infarto inferior y el número de derivaciones con elevación del ST en IAM anterior. En pacientes sometidos a reperfusión sólo se comprobó una pequeña correlación entre el puntaje Aldrich y la zona isquémica o el tamaño final del infarto. No obstante, las observaciones no fueron contundentes en todos los trabajos.

Aunque se asume que cada derivación representa una misma cantidad de miocardio, esto no siempre es así. La pared anterior e inferior del ventrículo izquierdo se representan bien pero la lateral, la posterior, la septal y la apical son prácticamente silentes desde el punto de vista del ECG. Más aún, señalan los autores, la isquemia en regiones opuestas puede atenuar o aumentar la desviación del ST. Cuando hay infarto simultáneo de la pared posterior o del ventrículo derecho, las fuerzas de oposición pueden neutralizarse unas a otras y, por ende, no hay modificaciones en el ST en estas derivaciones. Es por ello que suelen emplearse sistemas de clasificación que tienen en cuenta varios parámetros para determinar con precisión el porcentaje de ventrículo izquierdo isquémico. Diversas variables, como el espesor de la pared del tórax, la distancia entre los electrodos y la zona isquémica, la masa del miocardio y la presencia de circulación colateral y de preacondicionamiento isquémico tienen enorme influencia en la magnitud absoluta de la desviación del ST. Es por ello que algunos pacientes con grandes infartos pueden tener sólo una desviación mínima del ST. La subestimación del tamaño del infarto en tales individuos puede motivar un aprovechamiento subóptimo de las diversas técnicas de reperfusión.

Algunos estudios mostraron que, como grupo, los enfermos con IAM inferior y depresión del ST en las derivaciones V1 a V3 tienen infartos más grandes que los pacientes sin depresión del ST, a juzgar por la concentración pico de la creatinquinasa; mayor compromiso de la movilidad y mayor tamaño de la lesión en los estudios con talio 201 o tecnecio 99, entre otras pruebas. Asimismo, la elevación del ST en V6 en pacientes con IAM inferior también se asocia con infarto más grande. Por lo tanto, añaden los autores, hasta la fecha no existe ningún método ECG enteramente preciso para estimar el área de riesgo en el momento de la internación. Aun así, y en forma global, los enfermos con desviación del ST en muchas derivaciones o un valor elevado de la suma las desviaciones tienden a tener IAM de mayor tamaño que los enfermos con desviaciones en unas pocas derivaciones del ECG o cuando la suma de ellas da un bajo valor. La clasificación de la isquemia en grados predice el tamaño final del infarto pero no el tamaño de la región isquémica en riesgo.

Distinción entre miocardio necrótico o viable en el área en riesgo

Ninguno de los estudios de imágenes disponibles es útil en este sentido. Tradicionalmente se considera que las ondas Q son signo de necrosis pero cabe destacar que los mecanismos y el significado de las ondas Q que aparecen muy precozmente en el IAM (6 horas o menos desde el inicio de los síntomas) pueden tener un significado muy distinto. El 53% de los pacientes con IAM internados dentro de la hora de iniciados los síntomas tiene ondas Q anormales en el ECG inicial aun antes de que se comience la terapia de reperfusión. Es por ello que se sugirió que las ondas Q anormales que aparecen en las primeras 6 horas del infarto no representan necesariamente daño irreversible y no deben eliminar la posibilidad de beneficio a partir de terapias de reperfusión. Incluso, muchas de estas alteraciones son transitorias; desaparecen posteriormente. Evidentemente se debe identificar otros parámetros que permitan diferenciar el miocardio necrótico del viable. Sin embargo e independientemente del mecanismo patogénico subyacente, la presencia de ondas Q anormales en las derivaciones con elevación del ST suele asociarse con infarto final más grande y con mayor mortalidad intrahospitalaria.

Los pacientes con isquemia grado III en el momento de la internación tienen infartos finales de mayor tamaño pero no mayor área isquémica en riesgo, añaden los expertos. Estos individuos son menos pasibles de beneficiarse con la terapia trombolítica que los enfermos con isquemia grado II. La alteración en la parte final del QRS en las derivaciones con elevación del ST no es un signo de daño irreversible.

Algunos enfermos con IAM se presentan con elevación del ST y con ondas T negativas. La inversión temprana de las ondas T, en combinación con la resolución de la elevación del ST, es evidencia de reperfusión. Es por ello que la elevación del ST con ondas T negativas, especialmente en pacientes con más de dos horas desde el inicio de los síntomas, podría considerarse un signo de infarto más avanzado y de menor posibilidad de éxito con la revascularización. En forma opuesta, las ondas T negativas en las derivaciones con elevación del ST pueden representar perfusión residual del miocardio por canalización espontánea o por circulación colateral.

Indice esperado de progresión de la necrosis del miocardio

La magnitud de la elevación del ST refleja fundamentalmente la gravedad de la isquemia subepicárdica ya que el ECG estándar de 12 derivaciones es menos sensible a la isquemia subendocárdica. La isquemia del subendocardio puede no originar cambios o inducir depresión del ST. Sin embargo, la depresión del ST también puede ser consecuencia de cambios recíprocos en las derivaciones orientadas por fuera de la zona de isquemia. El aumento del flujo colateral atenúa la magnitud de la desviación del ST y en los enfermos con IAM con buena circulación colateral pueden observarse solamente cambios en la onda T sin elevación del ST (isquemia grado I). Empero, otras variables cardiológicas y no cardiológicas también influyen en la magnitud de las modificaciones. Es por ello que la desviación absoluta del ST sólo brinda una estimación de la magnitud de la protección miocárdica o de la gravedad de la isquemia. Diversos estudios sugirieron que en pacientes con oclusión importante (isquemia grado III), el beneficio de la terapia de rescate del miocardio se pierde luego de 2 horas por un índice más rápido de progresión del frente de la onda de necrosis. En cambio, la necrosis progresa más lentamente en sujetos con isquemia grado II, por lo que hay más tiempo para introducir tratamientos destinados a la revascularización.

Presencia de infartos antiguos o fibrosis (reserva del miocardio). Identificación de la isquemia a distancia

La distinción entre una cicatriz o una lesión aguda del miocardio no siempre es posible, aunque la existencia de ondas Q anormales en las derivaciones sin elevación del ST suelen sugerir infartos pasados. Los enfermos con IAM inferior y ondas Q anormales en las derivaciones precordiales tienen pronóstico particularmente desfavorable.

Los individuos con elevación del ST en un territorio a menudo tienen depresión del segmento en otras regiones. Los cambios adicionales del ST pueden significar isquemia en otra zona del miocardio o simplemente representar modificaciones recíprocas. En cambio, un patrón atípico de depresión del ST y especialmente descenso del segmento en las derivaciones V4 a V6 en sujetos con infarto inferior puede representar isquemia a distancia.

Identificación precisa del territorio infartado y patrones ECG en distintos tipo de IAM

Debido a la variación anatómica del lecho vascular coronario de un individuo a otro, en muchas oportunidades hay más de una explicación posible para un patrón ECG específico. Es por ello que el ECG puede no ser igual en todos los pacientes con oclusión de un determinado vaso. La isquemia a distancia también puede influir en el registro del ECG.

IAM anterior

En el IAM anterior, la obstrucción de la coronaria descendente anterior izquierda (DAI) habitualmente ocasiona elevación del ST en V1 a V4. Rara vez la elevación en V1 a V4 refleja oclusión de la coronaria proximal derecha e infarto ventricular derecho concomitante.

En individuos con IAM anterior, la elevación del ST en la derivación I y particularmente en aVL significa oclusión de la DAI proximal a la primera rama diagonal. En cambio, la depresión del ST en aVL durante el IAM anterior representa obstrucción de la SAI distal a la primera rama diagonal. Aunque la elevación del ST en aVL es un signo muy específico de oclusión proximal de la DAI es un parámetro poco sensible en el diagnóstico.

La oclusión aislada de la primera rama diagonal también puede causar elevación del ST en aVL. Sin embargo, el ECG puede ser útil para distinguir esta obstrucción de la oclusión de la DAI proximal a la primera rama diagonal. La obstrucción de la rama diagonal origina típicamente elevación del ST en las derivaciones I, aVL y V2 con segmentos isoeléctricos o con depresión del ST en V3 y V4. En cambio, la oclusión de la DAI proximal a la primera rama diagonal se asocia con elevación del ST que se extiende hasta V2 y V3 y, ocasionalmente, V4 a V6.

La depresión del ST en las derivaciones inferiores -II, III y aVF- durante el IAM anterior no indica necesariamente isquemia inferior, ya que puede revelar lesión en la porción alta de la pared anterolateral. Los pacientes con IAM anterior con depresión del ST en las derivaciones inferiores tienen peor función ventricular izquierda y evolución clínica más desfavorable en comparación con sujetos sin dichos cambios recíprocos del ST.

La amplia mayoría de los pacientes (93%) con IAM por oclusión de la DAI tiene un patrón anteroseptal (elevación del ST en derivaciones V1 a V3). En cambio, la elevación aislada del ST en V4 a V6 sin cambios en el ST en V1 a V3 habitualmente indica oclusión de la circunfleja izquierda o de la rama diagonal distal más que obstrucción de la DAI principal. Más recientemente, mediante ecocardiografía transesofágica, no se encontraron diferencias en la motilidad de la pared en los segmentos apicales y laterales en pacientes con IAM anterior, con elevación o no del ST en V5 y V6.

Durante el IAM anterior, la isquemia puede extenderse hacia la pared inferior tal como lo sugiere la elevación del ST en II, III y aVF. No obstante, el IAM anterior causado por oclusión de la DAI proximal a la primera rama diagonal no se manifiesta con un patrón de lesión anterior e inferior por los vectores de oposición. En teoría, la obstrucción de la DAI que da flujo colateral a la coronaria derecha o a la circunfleja izquierda podría generar un patrón anterior e inferior similar.

IAM inferior

Las derivaciones que muestran la mayor elevación del ST son, en orden descendente, III, aVF y II. El 80% al 90% de los pacientes con elevación del ST en dichas derivaciones tienen oclusión de la coronaria derecha, pero la obstrucción de la circunfleja izquierda puede producir un patrón semejante. La depresión recíproca del ST en aVL se observa en casi la totalidad de los enfermos con IAM inferior.

La confirmación ECG de la arteria relacionada con el infarto durante el IAM inferior puede ser particularmente útil cuando la angiografía revela lesiones en la coronaria derecha y la circunfleja izquierda. La elevación del ST en V3R y V4R ofrece evidencia de que la arteria relacionada con el infarto en el IAM inferior es la coronaria derecha. En cambio, se sugirió que la obstrucción de la circunfleja izquierda se asocia con depresión recíproca en V1 y V2.

El ECG en las derivaciones de los miembros también parece importante en este sentido. Una mayor elevación del ST en la derivación III en comparación con la II indica infarto relacionado con la coronaria derecha. Por su parte, los pacientes con obstrucción de la circunfleja izquierda menos frecuentemente tienen depresión recíproca del ST en aVL y habitualmente tienen ST isoeléctrico o con elevación en la derivación I y aVL. La magnitud de la depresión del ST en aVL y la amplitud de las respectivas ondas R y S en aVL son criterios adicionales para la distinción.

El infarto ventricular derecho por lo general se presenta con IAM inferior. En forma aislada se lo ve casi exclusivamente en sujetos con hipertrofia ventricular derecha. La elevación del ST en V4R es diagnóstica de infarto del ventrículo derecho, con una sensibilidad y especificidad superiores al 90%.

En el contexto del IAM inferior, la depresión del ST en V1 a V3 indica extensión de la isquemia a la pared posterolateral o inferior septal.

Discusión

El ECG es particularmente importante en tres situaciones en el contexto del enfermo internado por IAM. La primera es la identificación de isquemia del ventrículo derecho que acompaña al IAM inferior. En segundo lugar, debe reconocerse la oclusión de la DAI muy proximal y, por último, la identificación de sujetos con riesgo alto, isquemia grado III o depresión del ST en V4 a V6, hallazgo que indica enfermedad de múltiples vasos en IAM inferior. También es esencial reconocer los casos en los cuales los vectores ECG opuestos se cancelan unos a otros, cuyo resultado final es la atenuación de los cambios isquémicos.

La oportunidad de diagnosticar infarto del ventrículo derecho mediante el ECG es mayor durante la atención de urgencia porque la elevación del ST en las precordiales derechas desaparece rápidamente. Es importante reconocer esta situación porque puede ser causa de hipotensión por llenado inadecuado del ventrículo izquierdo. En este caso el tratamiento debe incluir expansores de volumen y se deben evitar los diuréticos y los nitratos. Este abordaje es contrario al del shock cardiogénico con falla de bomba que puede ocurrir por grandes infartos en el ventrículo izquierdo.

La segunda consideración es importante porque denota que una gran porción del ventrículo izquierdo está en riesgo de isquemia. Estos enfermos deben ser derivados de urgencia a un laboratorio de cateterización para revascularización inmediata o para el inicio rápido de la terapia trombolítica. Los pacientes con isquemia grado III en el inicio tienen mayor riesgo de mortalidad y de reinfarto.

Conclusiones

El ECG que se obtiene en el momento del ingreso del paciente no sólo es importante para determinar el tratamiento de reperfusión sino también para establecer la localización y gravedad de la isquemia. Dado que es reflejo de la fisiopatología del miocardio durante la isquemia aguda, en comparación con la angiografía, proporciona información única y guía el abordaje del paciente.

 

Ref : INET, SAMET, CARDIO