CARDIOLOGIA

 

TITULO : "Evolución a Largo PLazo en Pacientes con Síndrome de Marfán. Posibilidad de que la Disección de la Aorta No sea la Unica Causa de Muerte Súbita."

AUTOR : Yetman AT, Bornemeier RA, et al.

CITA : Journal of the American College of Cardiology 41(2):329-332, Ene 2003

REVISTA : [Long-Term Outcome in Patients with Marfan Syndrome: Is Aortic Dissection the Only Cause of Sudden Death?]

MICRO : La dilatación del ventrículo izquierdo en pacientes con síndrome de Marfán es un factor predisponente de alteraciones de la repolarización y de arritmias ventriculares mortales.

 

RESUMEN

Introducción

La muerte súbita en el síndrome de Marfán se debe con frecuencia a la disección aórtica. El tratamiento con betabloqueantes reduce el riesgo de dilatación aórtica progresiva y de muerte súbita. Aunque se considera que el defecto estructural de la fibrilina afectaría al miocardio con una alteración secundaria en las propiedades eléctricas, las arritmias no son reconocidas como causa de morbilidad y mortalidad. En la presente experiencia, los autores estudiaron una cohorte de pacientes con síndrome de Marfán para evaluar su evolución a largo plazo, con enfoque en la muerte súbita. Además, intentaron definir la prevalencia de disritmias ventriculares y de anomalías de la repolarización y determinar las variables clínicas asociadas con la ectopia ventricular.

Métodos

La población de estudio abarcó a individuos con síndrome de Marfán controlados en una misma institución. La información evaluada incluyó edad al momento del diagnóstico, duración del seguimiento, antecedentes familiares de muerte súbita asociada con el síndrome de Marfán, tratamiento farmacológico, cirugía cardíaca previa y estado clínico. El control de los pacientes comprendió 2 evaluaciones ecocardiográficas anuales. La información obtenida en el último estudio realizado fue utilizada en el análisis. La dimensión de la raíz aórtica se expresó como valor absoluto y como valor normalizado para el área de la superficie corporal. También se utilizaron los valores aórticos normales registrados con anterioridad. La dilatación de la raíz aórtica se definió por dimensiones > 2 desviaciones estándar por encima de lo pronosticado.

La dimensión ventricular izquierda de fin de diástole fue expresada como un valor absoluto y como un puntaje Z a partir de la información normativa. Los autores también registraron la presencia de insuficiencia aórtica y de prolapso de la válvula mitral, así como el grado de regurgitación mitral. El electrocardiograma (ECG) de rutina se realizó en la evaluación inicial antes de iniciar la terapia médica y anualmente. Se analizaron Los ECG más recientes, y se calcularon los intervalos QTc y QTu ante la presencia de ondas U > 50% de la altura de la onda T.

El estudio de la cohorte incluyó el monitoreo Holter de 24 horas para la evaluación de la existencia de arritmias ventriculares ante la suspensión del tratamiento farmacológico; los monitoreos posteriores fueron efectuados bajo terapia farmacológica. La ectopia ventricular fue definida a partir de más de 10 contracciones ventriculares prematuras por hora. También se documentaron las extrasístoles ventriculares apareadas y los episodios de taquicardia ventricular. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos según la presencia o ausencia de ectopia ventricular. La comparación entre ambos grupos comprendió las características de los pacientes, los resultados de las pruebas y la sobrevida desde el nacimiento.

Resultados

La muestra incluyó a 34 hombres y 36 mujeres; la media de edad era de 10 años al momento del diagnóstico. El 90% de los casos había sido diagnosticado y controlado desde la niñez. El seguimiento de la muestra varió entre 20 meses y los 24 años. El antecedente del síndrome estuvo presente en 24 de las 49 familias (49%), con una historia positiva de muerte súbita asociada al síndrome en 13 grupos familiares (27%). En todos los casos se inició la terapia antihipertensiva como profilaxis de la dilatación de la raíz aórtica, aunque sólo el 83% continuó con el tratamiento debido a la presencia de reacciones adversas. El 37% de los pacientes fue tratado con betabloqueantes, el 36% con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, el 3% con un bloqueante de los canales de calcio y el 7% con una combinación de los anteriores.

Seis sujetos (8%) fueron sometidos a cirugía aórtica para reemplazo de raíz aórtica en 5 casos y reparación de un aneurisma de la aorta torácica descendente. Tres pacientes de 11, 21 y 23 años fallecieron debido a muerte súbita, sin evidencia de disección aórtica ni de otras causas de defunción; todos los óbitos fueron considerados arritmogénicos.

En cuanto a las características cardíacas, todos los pacientes presentaron compromiso cardiovascular, el 90% con dilatación de la raíz aórtica, con una dimensión aórtica media de 34 mm. El 68% de los sujetos evidenció DVI y el 11% tuvo reducción de la función ventricular izquierda. La evaluación electrocardiográfica mostró ritmo sinusal en todos los casos. El 16% de los pacientes presentó prolongación de QTc > 440 ms en el ECG inicial y en los posteriores. El 60% de los individuos exhibió ondas U prominentes y evidencia de QTu prolongado con una media de 622 ms.

El monitoreo Holter reveló que el 21% de los enfermos presentó ectopia ventricular, de los cuales el 6% también experimentó taquicardia ventricular no sostenida. En ningún caso se detectó extopia ventricular sostenida (taquicardia ventricular > 30 s). El porcentaje de latidos ventriculares ectópicos varió del 1% al 24%.

El análisis demostró que los individuos con ectopia ventricular presentaron mayor prevalencia de prolapso de la válvula mitral, con regurgitación mitral asociada y DVI. Este grupo presentó una prevalencia superior de anomalías de la repolarización, con mayores intervalos QTc y QTu. Además, las 3 defunciones se produjeron en pacientes con ectopia ventricular. En el análisis de la sobrevida desde el momento del diagnóstico, la ectopia ventricular se mantuvo como factor pronóstico significativo. El análisis de regresión logística múltiple mostró que sólo la magnitud de la DVI fue un factor independiente vinculado con la ectopia ventricular. El mayor grado de DVI tuvo una asociación significativa con la mayor dimensión de la raíz aórtica e intervalos QT y QTu corregidos más prolongados. Los sujetos con antecedentes familiares de muerte súbita presentaron mayor DVI. Por último, los intervalos QTc más prolongados en el ECG inicial y la presencia de insuficiencia aórtica se asociaron significativamente con la magnitud de la DVI.

Cuatro pacientes presentaron taquicardia ventricular no sostenida en el monitoreo ambulatorio, de los cuales 2 fallecieron a pesar de la terapia médica con betabloqueantes. En 2 de los 3 pacientes fallecidos las dimensiones de la raíz aórtica habían permanecido estables, en tanto que al tercero se le había practicado reemplazo de la raíz aórtica. Los 3 pacientes presentaron extrasístoles ventriculares apareadas o taquicardia ventricular en el monitoreo Holter ambulatorio.

Conclusión

Los autores documentaron una elevada prevalencia de dilatación ventricular izquierda con anomalías de la repolarización asociadas en pacientes con síndrome de Marfán. Tales anomalías de la repolarización se asociaron con mayor riesgo de ectopia ventricular y de muerte súbita. Los individuos con síndrome de Marfán y disritmias ventriculares tendrían mayor riesgo de experimentar muerte súbita. Por ello, el tratamiento agresivo con amiodarona o desfibriladores internos estaría indicado en casos seleccionados. Para finalizar, los autores consideran necesarios estudios que evalúen los efectos de la terapia antihipertensiva en la función ventricular y en la incidencia de ectopia ventricular en este grupo de pacientes.

 

Ref : INET , SAMET , CARDIO , CLMED