CARDIOLOGIA

 

TITULO : "Modificaciones Estructurales y Funcionales de la Microcirculación en la Hipertensión. Influencia del tratamiento farmacológico."

AUTOR : Agabiti-Rosei E.

CITA : Drugs 63(1):19-29, 2003

REVISTA : [Modifications structurelles et fonctionnelles de la microcirculation dans l´hypertension. Influence du traitement pharmacologique.]

MICRO : Es posible que el beneficio extra aportado por la regresión de anomalías estructurales y funcionales de lechos vasculares cruciales como la circulación coronaria o renal en pacientes hipertensos crónicos sea un factor importante en la elección de una terapéutica antihipertensiva; resta determinar si dicha regresión se traducirá en una mejoría en términos de morbimortalidad.

 

RESUMEN

La hipertensión crónica se acompaña frecuentemente de anomalías estructurales en las pequeñas arterias de la circulación. La capa media de esos vasos se torna más gruesa y/o la luz se reduce, y el grado de dichas modificaciones parece estar correlacionado de manera significativa con el nivel de hipertensión. Las modificaciones estructurales pueden a la vez estar ligadas con la adaptación al aumento de la carga hemodinámica producida por la hipertensión y a factores implicados en su patogénesis, y podrían contribuir a las complicaciones a largo plazo de esta afección. En consecuencia, la regresión de las anomalías estructurales a nivel de lechos vasculares cruciales, tales como la circulación coronaria o renal, aparece como un objetivo interesante para el tratamiento antihipertensivo, ya que teóricamente, permitiría la corrección de un parámetro importante de la hipertensión arterial (HTA). Así, normalizando esas modificaciones microcirculatorias, el tratamiento antihipertensivo podría prevenir los rebotes de presión arterial luego de la suspensión del tratamiento, posibilidad que ha suscitado un vivo interés en estos últimos años.

El presente trabajo es una revisión de la literatura actual sobre el papel que juegan las modificaciones estructurales y funcionales a nivel de la microcirculación, en la patogénesis de la hipertensión y sus complicaciones, así como sobre la capacidad de ciertos antihipertensivos, fundamentalmente los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), para revertir dichas modificaciones.

1. Modificaciones estructurales y funcionales a nivel de la microcirculación en la hipertensión

La hipertensión en el hombre y en los modelos animales está asociada con disfuncionamiento endotelial vascular que produce un desequilibrio entre vasoconstricción y vasodilatación. Las modificaciones estructurales se producen tanto en los grandes troncos arteriales como en los pequeños vasos de resistencia (es decir, las arterias cuyo diámetro de la luz es del orden de los 100 a 400 µm).

Las alteraciones en los grandes vasos, debidas fundamentalmente a la ateroesclerosis, participan en la constitución de la enfermedad aterotrombótica y juegan un papel mayor en la patogénesis de las complicaciones a largo plazo de la hipertensión; en efecto, las modificaciones del sistema vascular de resistencia provocan aumento del espesor de la media y/o reducción del diámetro de la luz en esos vasos, lo que se traduce por el cierre de dichas arteriolas (arteriolas "fantasmas") y su posterior desaparición. Esta disminución de la densidad de los microvasos periféricos se produce tanto en los capilares como en las arteriolas, y es conocida con el nombre de rarefacción. Ella implica procesos apoptóticos, que llevan a disminución de la reserva vascular y a menor débito sanguíneo que irriga los tejidos, lo que entraña un riesgo acrecentado de complicaciones del tipo de episodios isquémicos y otras lesiones de los órganos blanco. La rarefacción vascular contribuye también al mantenimiento de resistencias periféricas elevadas en la hipertensión.

Los estudios disponibles sobre las modificaciones de la microcirculación en la hipertensión, dejan entrever un papel importante de éstas en la aparición y el mantenimiento de las disfunciones y, por otro lado, en su patogénesis. Las modificaciones vasculares son consecuencia, entonces, tanto del remodelado hipertrófico (en el cual el crecimiento celular incrementado produce un aumento del espesor y del área de la sección de la capa media) como del remodelado eutrófico (en el cual la luz de los vasos y su superficie externa disminuyen pero el área de la sección de la media permanece inmodificada); en consecuencia, por ambos mecanismos se produce elevación de la relación entre la capa media y la luz de las pequeñas arterias (M/L). Estas modificaciones producen alteraciones de las propiedades mecánicas de las paredes vasculares (reducción de la elasticidad y capacidad de distensión, aumento de la rigidez), y amplificación de las respuestas vasoconstrictoras que contribuyen al aumento del tono vascular; ello tiene por efecto el incremento de las resistencias periféricas y la disminución de la reserva de vasodilatación.

2. Efecto de los diferentes antihipertensivos sobre las modificaciones estructurales y funcionales microvasculares en la hipertensión

2.1 Estudios en animales

En los estudios sobre modelos de experimentación animal como las ratas, las constataciones sugieren que las modificaciones estructurales inducidas por los IECA podrían tener efectos clínicos particularmente importantes en la reducción de la presión arterial. 

2.2 Estudios en humanos

Varios estudios han investigado los efectos de diferentes antihipertensivos sobre la morfología de las pequeñas arterias en los pacientes con hipertensión esencial, practicándoles biopsias de tejido subcutáneo glúteo y una disección de los microvasos. Los medicamentos estudiados utilizando este abordaje son:

Los estudios en los cuales los IECA o los AAII fueron administrados durante un período comprendido entre los 9 y los 36 meses han registrado sistemáticamente disminuciones significativas de la relación M/L en las pequeñas arterias de pacientes hipertensos, en relación ya sea con los valores previos al tratamiento o con los hipertensos testigo no tratados. En los estudios con IECA que compararon las relaciones M/L luego del tratamiento, con las de los individuos normotensos, se encontraron valores similares, lo que indica normalización de la estructura arterial bajo influencia del tratamiento con IECA.

Asimismo, los estudios con los inhibidores cálcicos nifedipina e isradipina demostraron que el tratamiento con dichas moléculas durante 9 a 12 meses o más permitía reducción significativa de las relaciones M/L de las pequeñas arterias. Por el contrario, los trabajos con el betabloqueante atenolol, y la asociación de atenolol con hidroclorotiazida, no evidenciaron ningún efecto significativo sobre los índices M/L luego de 9 a 24 meses de tratamiento con esos esquemas.

3. Conclusiones

Los estudios actualmente disponibles sobre el efecto de los tratamientos farmacológicos en las modificaciones estructurales y funcionales de la microcirculación en la hipertensión arterial, muestran que varias clases de antihipertensivos tienen la capacidad de revertirlas, fundamentalmente los IECA, los AAII y, a un grado variable, los inhibidores cálcicos aunque no los betabloqueantes, que no parecen tener ningún efecto beneficioso sobre la microcirculación. Los mejoramientos de la relación M/L y de la función endotelial de las pequeñas arterias de resistencia se informaron para los IECA en estudios de modelos animales de hipertensión arterial, así como en arterias subcutáneas obtenidas por biopsia del tejido glúteo en pacientes afectados de hipertensión arterial esencial. Además, esta eficacia antihipertensiva de los IECA ha sido igualmente observada incluso después de la suspensión del tratamiento en los modelos animales. Se desprende de estudios recientes con la asociación perindopril/indapamida a bajas dosis, que dichos principios activos actúan de manera sinérgica para restablecer una microvascularización normal y contrarrrestar la rarefacción capilar a nivel de la circulación coronaria en las ratas hipertensas. Además, en el hombre, la asociación antes mencionada normalizó la reserva coronaria de los pacientes hipertensos, lo que deja entrever un efecto directo sobre la neutralización del remodelado de la microcirculación coronaria.

La importancia de estas observaciones en terapéutica antihipertensiva tiende a la posibilidad de esperar un beneficio extra con la elección de esquemas terapéuticos susceptibles de revertir anomalías estructurales y funcionales a nivel de los lechos vasculares fundamentales, como el de la circulación coronaria o renal en el paciente hipertenso. Por otra parte, mientras se desarrollen ensayos clínicos del tratamiento de la hipertensión leve a moderada, será posible demostrar el beneficio evidente del tratamiento en cuanto a la prevención de accidentes cerebrovasculares, pero demostrar la existencia de un beneficio en el campo de la prevención de la isquemia miocárdica resultará más difícil. La razón podría estar en que la sola disminución de la presión arterial no normaliza necesariamente los vasos estructuralmente modificados a nivel de la microcirculación. Probablemente se deba ver, en la corrección de esas anomalías, una condición previa importante para el restablecimiento de la reserva vascular y, por lo tanto, mejores respuestas a la isquemia a nivel de lechos vasculares primordiales. Resta aún, sin embargo, establecer en futuros trabajos si los mejoramientos de la estructura y la función microcirculatoria, se traducen en progreso en términos de morbilidad y mortalidad en los pacientes afectados con hipertensión permanente.

 

Ref : INET , SAMET , CARDIO