ALERGIA

 

TITULO : Bronquitis Eosinofílica. Hallazgos Clínicos, Tratamiento y Patogenia

AUTOR : Birring SS, Berry M, Brightling CE y Pavord ID

REVISTA : [Eosinophilic Bronchitis. Clinical Features, Management and Pathogenesis]

CITA : American Journal of Respiratory Medicine 2(2):169-173, 2003

MICRO : La bronquitis eosinofílica es una causa frecuente y tratable de tos crónica. Aunque la inflamación es similar a la que se observa en el asma, la expresión funcional es diferente.

Introducción

La bronquitis eosinofílica (BE) sin asma como causa de tos crónica fue primeramente descrita por Gibson y colaboradores en 1989. La BE es una patología que responde al tratamiento con corticosteroides y no presenta ninguna de las alteraciones funcionales que se observan en el asma. En forma característica, los enfermos tienen evidencia de inflamación de la vía aérea -eosinofilia en esputo- y de allí la denominación. La introducción de procedimientos no invasivos útiles para valorar el estado de inflamación bronquial permitió una mejor caracterización de la enfermedad. Los estudios en conjunto revelan que la BE sin asma puede representar el 10% al 15% de los casos de tos crónica. En la revisión, los autores comentan las manifestaciones clínicas de la BE y su tratamiento.

Clínica y diagnóstico de la BE

La tos crónica, tos que dura más de 3 semanas, sin evidencia clínica ni radiológica de enfermedad pulmonar, es un motivo frecuente de consulta al especialista. Varias investigaciones revelaron que en el 80% al 95% de los casos de tos crónica puede identificarse la causa en forma relativamente sencilla, con un algoritmo diagnóstico adecuado. La tos como equivalente de asma, el reflujo gastroesofágico, la rinitis con secreción posnasal y la BE son las causas más frecuentes de tos crónica. A menudo la tos es consecuencia de múltiples causas; por ello debe considerarse la posibilidad de BE aun cuando se identifique otro origen y especialmente cuando la respuesta al tratamiento no sea la esperada.

La BE se caracteriza por tos crónica en individuos sin síntomas ni evidencia objetiva de obstrucción reversible del flujo de aire y sin hiperreactividad bronquial (sin descenso del 20% en el flujo espiratorio forzado de un segundo en respuesta a la inhalación de más de 16 mg/mL de metacolina). La eosinofilia en el esputo es el hallazgo patognomónico. Aunque la causa de la tos rara vez se identifica a partir de las características del síntoma, por lo general, la tos crónica en pacientes con BE es predominantemente tos seca con eliminación de escasa cantidad de moco por la mañana que responde en forma excelente al tratamiento con corticoides inhalados. Por lo tanto, el diagnóstico de BE se basa en la demostración de inflamación de la vía aérea inferior, en forma ideal, con el análisis de esputo inducido cuando se excluyen otras causas posibles mediante el examen clínico, radiológico y espirométrico. En opinión de los autores debe considerarse BE cuando el porcentaje de estas células en esputo es superior al 3% (valores normales por debajo de 1.9%). Además, este nivel de eosinofilia se asocia con respuesta a los esteroides en sujetos con asma y bronquitis crónica. Aunque el examen del esputo es sencillo, la cuantificación y el estudio de viabilidad de los eosinófilos requieren el procesamiento inmediato de la muestra, a diferencia de la citología de rutina. La concentración de óxido nítrico (ON) en aire espirado es otra determinación no cruenta para establecer inflamación de la vía aérea. Los niveles de ON habitualmente se elevan en pacientes con BE, pero aún no se conoce con precisión la utilidad de dicho procedimiento en el diagnóstico de la patología.

Recientemente los autores publicaron una investigación prospectiva de 2 años de duración en pacientes con tos crónica en quienes se realizó estudio de esputo inducido luego de descartar otras causas posibles mediante la evaluación clínica y prueba de provocación con metacolina. Se identificó BE en el 13.2% de estos enfermos. Rinitis, asma y tos posterior a infección viral fueron otras etiologías frecuentes.

Patogenia

Aún se desconoce por qué un patrón aparentemente similar de inflamación aérea se asocia con BE en algunos sujetos y con asma en otros. Esta discrepancia podría reflejar diferencias de localización, de estado de activación celular y de regulación de la respuesta inflamatoria.

Varios grupos demostraron que ambas entidades se caracterizan por eosinofilia semejante en esputo, en lavado broncoalveolar y en sangre. Asimismo, en pacientes con BE se observa un engrosamiento de la membrana basal parecido al que se detecta en enfermos con asma, lo cual sugiere que el sitio de inflamación en el tracto bronquial es similar en ambas entidades. Los autores evaluaron el estado de activación celular mediante la valoración de mediadores de inflamación en el sobrenadante de cultivos de células de esputo. Comprobaron que tanto en asma como en BE hay aumento del nivel de los cisteinil leucotrienos y de proteína catiónica de eosinófilos. Llamativamente, sin embargo, la concentración de histamina y de prostaglandina D2 sólo estuvo elevada en pacientes con BE. Esta observación sugiere que la activación de células cebadas en estructuras superficiales de la vía aérea es un hallazgo típico en BE. Además, indica que la localización de los mastocitos activados en asma y BE puede ser distinta.

En coincidencia, recientemente se encontró que el número de células cebadas activadas en músculo liso de la vía aérea está aumentado en asma pero no en BE. La evidencia en conjunto sugiere diferencias en la localización de los mastocitos en la pared de la vía aérea: infiltración muscular en sujetos con asma e infiltración epitelial en pacientes con BE. Por lo tanto, un factor determinante de las diferencias funcionales en ambas enfermedades podría ser la microlocalización de las células cebadas en la pared del tracto respiratorio. La infiltración muscular en individuos con asma se asocia con obstrucción variable del flujo de aire e hiperreactividad bronquial, mientras que la infiltración epitelial en individuos con BE generaría bronquitis y tos. No obstante, la participación específica de los mastocitos en el epitelio bronquial de sujetos con BE y su interacción con aferentes sensitivas tusígenas merece mayor investigación.

Tratamiento

La terapia antiinflamatoria con esteroides inhalados representa el tratamiento de primera línea. Los pacientes mejoran clínicamente y se reduce el contenido de eosinófilos en el esputo. Un estudio reveló que la sensibilidad tusígena a la capsaicina (moderadamente elevada antes de la terapia) se normaliza luego de la administración de 800 µg diarios de budesonida por vía inhalatoria.

Aún no se dispone de información en relación con el corticoide óptimo en estos casos, con la dosis ni con la duración del tratamiento. Sin embargo, la evidencia sugiere que la mejoría empieza a hacerse evidente entre la primera y la segunda semana de terapia. Muy ocasionalmente puede ser necesario indicar corticoides por vía sistémica para controlar las manifestaciones de la inflamación eosinofílica. Si bien puede observarse engrosamiento de la membrana basal y otros cambios sugestivos de remodelamiento de la vía aérea aún no se definió si el tratamiento debe continuar luego de la mejoría clínica. También debe evaluarse el posible efecto beneficioso de los antihistamínicos y de los antileucotrienos.

Historia natural de la BE

Es incierta. Un estudio en 12 enfermos observados durante 10 años sugiere que, por lo general, la entidad es benigna y autolimitada. Sin embargo, en el 30% al 40% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sin historia de asma y sin respuesta a los broncodilatadores puede encontrarse BE. Puede suponerse que, en estos sujetos, la inflamación eosinofílica de la vía aérea precede a la patología obstructiva fija. Se ha comunicado un enfermo que dos años después de presentar BE desarrolló obstrucción fija del flujo de aire. Aunque la tos mejoró con los corticoides, la eosinofilia de esputo persistió. La obstrucción bronquial progresiva e irreversible podría ser consecuencia del remodelamiento secundario a la inflamación eosinofílica persistente en ausencia de tratamiento antiinflamatorio adecuado. De ser cierta esta teoría, el diagnóstico y tratamiento precoz se tornan elementos esenciales. Es posible que la investigación futura permita definir mejor la historia natural de la BE.

Conclusiones

La inflamación eosinofílica que se comprueba en pacientes con BE es semejante a la que ocurre en individuos con asma. Sin embargo, las consecuencias funcionales son diferentes. La investigación más reciente apunta a un papel preponderante de la localización de las células cebadas en la pared del tracto bronquial, como causa de las distintas anormalidades funcionales.

La posibilidad de BE debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes con tos crónica. La investigación futura deberá evaluar el posible papel diagnóstico de otros marcadores de inflamación, definir el curso natural de la enfermedad y evaluar otras formas de tratamiento, señalan por último los expertos.

 

Ref : INET, SAMET, ALERG, NEUMO