ALERGIA
TITULO : "Definiciones y Tipos de Asma Ocupacional: Un Abordaje Nosológico."
AUTOR : Vandenplas O , Malo JL
CITA : European Respiratory Journal (21):706-712, 2003
REVISTA : [Definitions and Types of Work-related Asthma: A Nosological Approach]
MICRO : La definición de asma ocupacional debe abarcar sólo aquellos casos con probada relación causal, dadas las enormes consecuencias clínicas, financieras y legales.
RESUMEN
Introducción
No hay una definición de asma ocupacional (AO) aceptada en forma unánime, posiblemente como consecuencia de que los distintos tipos de enfermedad asmática relacionada con el trabajo pueden obedecer a mecanismos fisiopatológicos diversos. Además, agregan los autores, la definición se ha modificado según el propósito de la investigación fuese epidemiológico, de vigilancia laboral o con un enfoque médico legal.
Consideraciones históricas
Pepys, un pionero al respecto, en sus trabajos publicados en las décadas de 1960 y 1970 señaló que una vez realizado el diagnóstico de asma, para hablar de AO es indispensable establecer una relación temporal con la exposición laboral. A partir de ese momento se propusieron numerosas definiciones de AO, aunque todas con un elemento en común: la relación causal entre la exposición ocupacional a un agente específico (identificado o no) y la aparición de los síntomas asmáticos. Además, algunos grupos enfatizan también que el AO debe ser consecuencia de un proceso de sensibilización.
Relación causal entre asma y lugar de trabajo
El agente causal debe ser el origen de la enfermedad con sus características propias, limitación variable en el flujo de aire, hiperreactividad bronquial (HRB) inespecífica e inflamación de la vía aérea. Sin embargo, la mayor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos en los últimos años obliga a distinguir entre los agentes inductores (origen de inflamación bronquial e HRB) de aquellos desencadenantes (inducen espasmo bronquial -pero no inflamación- en sujetos con HRB). En forma estricta, sólo los primeros deberían incluirse en la categoría de AO, ya que los últimos se asocian con aumento de la frecuencia de los síntomas en sujetos con asma preexistente.
Los prototipos de agentes inductores son aeroalergenos comunes que estimulan la síntesis de IgE específica. Además, la exposición experimental a esos aeroalergenos puede ocasionar reacciones asmáticas inmediatas y retardadas. Estas últimas son la causa más importante de HRB y de inflamación. En cambio, los desencadenantes suelen inducir síntomas de corta duración y obstrucción bronquial transitoria pero no causar cambios en la HRB o en la inflamación.
Los inductores de AO incluyen una amplia variedad de alergenos proteicos de peso molecular alto y bajo. En pacientes con AO, la exposición a esos alergenos puede generar aumento de la HRB e inflamación de la vía aérea aun en ausencia de obstrucción bronquial.
Ciertos materiales irritantes -aunque sólo en concentraciones muy elevadas- también pueden ocasionar HRB e inflamación: síndrome reactivo de disfunción de la vía aérea (RADS). En cambio, la exposición de pacientes asmáticos a pequeñas cantidades de dichos irritantes por lo general no se asocia con HRB ni inflamación. La categorización de los agentes responsables no sólo tiene importancia médica sino también enormes consecuencias legales. La verdadera enfermedad ocupacional puede requerir la remoción del empleado de su lugar de trabajo, ya que la exposición sostenida puede ocasionar empeoramiento progresivo y alteración funcional crónica grave. Esta medida terapéutica tiene una enorme relevancia profesional, médica, financiera y social.
Necesidad de un proceso de sensibilización
Es requisito que los síntomas compatibles con AO aparezcan sólo después de un período inicial libre de manifestaciones clínicas. Además, la reacción debe recidivar con la reexposición a concentraciones que no originan síntomas en otros empleados. Habitualmente, sólo una minoría de los sujetos expuestos al agente presentan AO. El término sensibilización sugiere la identificación de un mecanismo inmunológico preciso. Sin embargo, los mecanismos por los cuales muchas sustancias de bajo peso molecular conducen a AO siguen sin comprenderse. Empero, hay evidencia creciente que involucra los linfocitos T citotóxicos además de la producción de anticuerpos de tipo IgE específicos. El período de latencia es crucial ya que permite diferenciar AO caracterizada clínicamente por HRB en respuesta a la exposición y RADS. Aunque en este último también puede participar algún mecanismo inmunológico, el proceso es esencialmente una reacción tóxica aguda. Luego del evento inicial, la remisión de la obstrucción bronquial en pacientes con RADS suele no ser tan marcada como ocurre en AO o en asma no ocupacional. Más aun, en el RADS parece producirse mayor remodelamiento de la vía aérea.
Definiciones propuestas de AO
Asma ocupacional
El AO se caracteriza por inflamación de la vía aérea, obstrucción variable del flujo de aire e HRB ocasionadas por causas atribuibles a un ambiente laboral particular y no por estímulos encontrados fuera del contexto laboral. Existen dos tipos de AO.
AO inmunológica
Surge después de un período de latencia necesario para adquirir la sensibilización inmunológica. Incluye el AO originada por la mayor parte de los agentes de alto peso molecular y por algunos de los de bajo peso para los cuales se ha confirmado la producción de IgE específica. Asimismo abarca la enfermedad ocasionada por agentes ocupacionales de bajo peso molecular como isocianatos, cedro rojo o acrilatos, para los cuales no se ha podido confirmar un mecanismo mediado por IgE.
AO no inmunológica
Se caracteriza por la ausencia de período de latencia y ocurre en el transcurso de las horas que siguen a la exposición única a irritantes inhalantes en muy altas concentraciones en el ámbito laboral. Se la conoce como RADS o como asma inducida por irritantes. El diagnóstico de RADS requiere la presencia de varios criterios. En primer lugar debe documentarse la ausencia previa de síntomas respiratorios y el inicio de las manifestaciones sigue a la exposición incidental o accidental. Debe confirmarse, además, la exposición a gas, humo o vapores con propiedades irritantes en elevada concentración; los síntomas deben aparecer en el transcurso de las 24 horas posexposición y deben persistir, al menos, durante 3 meses. Finalmente debe diagnosticarse obstrucción espirométrica al flujo de aire, síntomas símil asma e HRB y deben excluirse otras causas de patología respiratoria. Según la nueva denominación de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology debe considerarse AO alérgica la patología mediada por cualquier mecanismo inmunológico que se acompaña de "hipersensibilidad alérgica". Cuando además hay evidencia de participación de mecanismos mediados por IgE debe hablarse de "hipersensibilidad alérgica mediada por IgE". Las entidades que surgen por mecanismos no inmunológicos deben considerarse "AO no alérgica".
Asma con exacerbación laboral
Implica asma preexistente, exacerbada o agravada por la exposición ocupacional.
Bronquitis eosinofílica
Cada vez se acepta más la bronquitis eosinofílica (BE) como una causa de tos crónica. Se caracteriza por eosinofilia en esputo en ausencia de obstrucción al flujo de aire y de HRB. Hasta la fecha sólo existen dos registros de BE que sugieren una forma de enfermedad ocupacional (los acrilatos y los guantes de látex fueron los agentes responsables). Aunque la BE no reúne los criterios de la definición actual de asma, cuando se comprueba que los cambios en los eosinófilos de esputo son significativos y reproducibles debe considerársela una patología ocupacional. La evolución aún se desconoce y no se sabe si puede progresar a AO típica.
Asma porpotroom
Se refiere al AO que surge en empleados que trabajan en la producción de aluminio. Se ha sugerido la participación de varios mecanismos, entre ellos un efecto irritante como consecuencia de la exposición a contaminantes y una reacción inmunológica dirigida contra pequeñas cantidades de metales. Sin embargo, sólo existe un registro de respuesta asmática bifásica asociada con mayor HRB en asociación con la exposición al ambiente potroom.
Trastornos símil asma
La exposición a polvos de origen vegetal (granos, algodón y fibras textiles) y animal puede acompañarse de síntomas símil asma y manifestaciones sistémicas con descenso agudo del flujo de aire, aumento transitorio de la HRB e inflamación neutrofílica de la vía aérea. Estas situaciones asociadas con endotoxinas comparten algunas características comunes que permiten la distinción con AO. De hecho, en las primeras, los enfermos presentan síntomas sistémicos habitualmente ausentes en AO. Además, en forma típica, la gravedad de los síntomas desciende paulatinamente a lo largo de la semana laboral (tolerancia) y las modificaciones funcionales respiratorias son menos marcadas. Por último, la HRB suele no ser un hallazgo importante ni persistente.
Puntos de controversia
AO inmunológica
En la mayoría de los enfermos con AO inmunológica es muy difícil confirmar la aparición de asma como entidad nueva luego del inicio laboral. La relación sólo puede confirmarse luego del alejamiento laboral y de mejoría de los síntomas con la demostración de HRB en respuesta a una prueba de provocación bronquial con los agentes sospechosos.
En forma opuesta, el antecedente de asma no excluye la aparición de AO mediada inmunológicamente y de hecho un porcentaje no despreciable de enfermos con presunta AO tiene antecedentes de asma, de elevada prevalencia en la población general. Además, la atopía y la HRB se asocian con mayor riesgo de aparición de AO causada por algunos agentes de alto peso molecular. Por último, es posible que cada tipo de exposición se asocie con una respuesta inflamatoria distinta.
Asma no inmunológica
En el RADS hay una fuerte asociación temporal entre la inhalación y el inicio de los síntomas. Por definición, nunca debería hacerse el diagnóstico de RADS en sujetos con asma previa. No obstante, es posible que la exposición a cantidades muy elevadas de irritantes induzca efectos adversos similares en asmáticos y en personas sin asma.
Varios grupos propusieron la extensión del espectro de asma inducida por irritantes para incluir el asma de reciente comienzo y la reactivación de asma preexistente en sujetos con exposición repetida a concentraciones moderadas o excesivas de sustancias irritantes en el ambiente laboral, lo cual podría considerarse "RADS a baja dosis o RADS no súbito".
Asma agravada por la exposición ocupacional
Se expresa por aumento de la frecuencia o gravedad de los síntomas o por la demanda de más medicación para controlar los síntomas durante los días de trabajo. Deben confirmarse cambios en el calibre de la vía aérea, en el nivel de HRB o en la inflamación bronquial, relacionados con la ocupación. Sin embargo, suele no ser fácil distinguir la situación del AO y por lo general, en estos individuos es frecuente el diagnóstico de AO.
Objetivos y aplicaciones prácticas de la definición
Como se mencionó, la definición de AO puede adaptarse según el propósito. Debido a las enormes consecuencias médicas, financieras y legales, el National Institute for Occupational Safety and Health de los EE.UU. desarrolló un algoritmo diagnóstico y de vigilancia para AO con la opinión de un panel de expertos del American College of Chest Physicians. No obstante, aún existen aspectos controvertidos y, en algunas circunstancias, los criterios propuestos se asocian con un bajo nivel predictivo, con lo cual podría sobrestimarse considerablemente la verdadera prevalencia de la patología.
Ref : INET , SAMET , ALERG , NEUMO , CLMED